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BSG B 3 KR 2/24 R

KSRE158000218 ECLI:DE:BSG:2025:180925UB3KR224R0 BSG 3. Senat 20250918 B 3 KR 2/24 R Urteil § 44 Abs 1 SGB 5, § 46 S 1 Nr 2 SGB 5 vom 16.07.2015, § 46 S 2 SGB 5 vom 16.07.2015, § 92 Abs 1 S 2 Nr 7 SGB

§ 46Nr 14, Rd

Nr 10 mwN). Der durch das GKV-VSG neu eingefügte § 46 Satz 2 SGB V bestimmt, dass der Anspruch auf Krankengeld jeweils bis zu dem Tag bestehen bleibt, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten insoweit nicht als Werktage. 10

  1. Einer ärztlichen Feststellung fortdauernder Arbeitsunfähigkeit bedurfte es hier nach § 46 Satz 2 SGB V spätestens am 18.2.2019, um den Anspruch auf Krankengeld zu wahren und damit die Mitgliedschaft in der Beschäftigtenversicherung zu erhalten. 11 Die Mitgliedschaft der Klägerin als versicherungspflichtig Beschäftigte endete nicht bereits mit dem Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endete (§ 190 Abs 2 SGB V), hier dem 24.12.
  2. Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt abweichend von den Beendigungstatbeständen des § 190 SGB V erhalten, solange ua ein Anspruch auf Krankengeld besteht (§ 192 Abs 1 Nr 2 SGB V). Insofern hat das BSG für den Erhalt des Krankenversicherungsschutzes nach Entwicklungsgeschichte und Systematik über eine rein wortlautbezogene Auslegung hinaus eine Nahtlosigkeit von Beschäftigtenversicherung und mitgliedschaftserhaltenden Krankengeldansprüchen vorausgesetzt und danach eine fortdauernde krankenversicherungsrechtliche Absicherung - bis zur Anspruchserschöpfung - in allen Fällen als gewährleistet angesehen, in denen Arbeitsunfähigkeit zeitlich unmittelbar an ein zuvor bestehendes Beschäftigungsverhältnis oder einen vorangegangenen Krankengeld-Bewilligungsabschnitt, hier bis Freitag, 15.2.2019, anschließt. § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V erhält somit als Rechtsfolge den Krankengeldanspruch, der seinerseits voraussetzt, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krankengeld vorliegt (stRspr; vgl BSG vom 21.9.2023 - B 3 KR 11/22 R - BSGE 137, 16 =

§ 46Nr 14, Rd

Nr 12 ff mwN). 12

  1. Erforderlich war die ärztliche Feststellung fortdauernder Arbeitsunfähigkeit zum krankengeldrechtlich maßgeblichen Zeitpunkt am 18.2.2019 aufgrund einer unmittelbar persönlichen Untersuchung. An dem Erfordernis einer ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit aufgrund unmittelbar persönlicher Untersuchung ist für Zeiträume festzuhalten, in denen eine ärztliche Arbeitsunfähigkeits-Feststellung im Rahmen der Fernbehandlung oder nach telefonischer Anamnese rechtlich noch nicht ermöglicht war. 13 a) Nach der Rechtsprechung des BSG setzte die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit die unmittelbare persönliche Untersuchung des Versicherten durch einen Arzt sowohl bei der Erstfeststellung der Arbeitsunfähigkeit als auch bei nachfolgenden Feststellungen voraus. Mit Verweis auf das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 SGB V hat der vormals für das Krankengeldrecht zuständige
  2. Senat des BSG die Notwendigkeit hervorgehoben, das Krankengeld nur auf der Grundlage einer bestmöglich fundierten ärztlichen Einschätzung zu gewähren, und betont, dass Krankenkassen im Verwaltungsvollzug angesichts der Krankengeld-Fälle als Massenphänomen mit faktisch nur eingeschränkten Prüfmöglichkeiten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in besonderer Weise auf eine sorgfältige ärztliche Begutachtung angewiesen seien, um rechtswidrige Krankengeld-Bewilligungen zu vermeiden. Dies vermöge nur eine unmittelbare persönliche Untersuchung des Versicherten durch den Arzt zu gewährleisten; eine telefonische Befragung genüge nicht (vgl BSG vom 16.12.2014 - B 1 KR 25/14 R - juris RdNr 13). Dem hat sich der Senat angeschlossen und - bezogen auf den Sinn und Zweck der unmittelbar persönlichen Arbeitsunfähigkeits-Feststellung - betont, dass dies beim Krankengeld Missbrauch, aber auch praktische Schwierigkeiten für den Versicherten vermeide, zu denen die nachträgliche Behauptung der Arbeitsunfähigkeit und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen könnten (vgl BSG vom 26.3.2020 - B 3 KR 9/19 R - BSGE 130, 85 =

§ 46Nr 10, Rd

Nr 18). 14 Das vom BSG aufgestellte Erfordernis einer ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit aufgrund unmittelbar persönlicher Untersuchung entsprach den zeitlich jeweils maßgebenden untergesetzlichen Regelungen. Im hier maßgeblichen Zeitpunkt der notwendigen ärztlichen Feststellung einer fortdauernden Arbeitsunfähigkeit am 18.2.2019 bestimmte § 4 Abs 1 der auf gesetzlicher Grundlage des § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 7 SGB V erlassenen Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (in der am 20.10.2016 geänderten Fassung, BAnz AT 23.12.2016 B5), dass bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit der körperliche, geistige und seelische Gesundheitszustand der oder des Versicherten gleichermaßen zu berücksichtigen waren und die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit nur aufgrund ärztlicher Untersuchungen erfolgen durfte. Nach § 31 Bundesmantelvertrag-Ärzte (in der vom 1.1. bis 5.8.2019 geltenden Fassung) durfte die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und ihrer voraussichtlichen Dauer sowie die Ausstellung der Bescheinigung nur aufgrund einer ärztlichen Untersuchung erfolgen (Satz 1). Näheres bestimmten nach Satz 2 der Vorschrift die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Dass die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie in der hier maßgeblichen Fassung als Voraussetzung einen unmittelbar persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt festlegte, diente nicht nur der Krankenkasse zur Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen, sondern zugleich dem Schutz der Versicherten vor unerwarteten Beendigungen von Krankengeld-Zahlungen (vgl Knorr, VSSAR 2021, 125, 154). 15

  1. b)An der dargelegten Anforderung einer ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer unmittelbar persönlichen Untersuchung ist für den hier für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit krankengeldrechtlich maßgeblichen Zeitpunkt festzuhalten, zu dem eine ärztliche Arbeitsunfähigkeits-Feststellung im Rahmen der Fernbehandlung oder nach telefonischer Anamnese rechtlich noch nicht ermöglicht war. Erst nach diesem Zeitpunkt hat der Gesetzgeber erstmals mit Wirkung zum 9.6.2021 die Ermächtigung des § 92 Abs 4a SGB V eingefügt, wonach der Gemeinsame Bundesausschuss verpflichtet wurde, bis zum 31.12.2021 in der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie Regelungen zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung in geeigneten Fällen zu beschließen (DVPMG vom 3.6.2021, BGBl I 1309; zur weitergehenden Ermächtigung in § 92 Abs 4a SGB V auch mit Blick auf eine telefonische Anamnese ALBVVG vom 19.7.2023, BGBl I Nr 197). 16
  2. c)Auch war eine rechtliche Ermöglichung der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der Fernbehandlung oder nach telefonischer Anamnese am 18.2.2019 nicht bereits dadurch gegeben, dass allein die (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte eine Fernbehandlung zuließ; dies konnte die Anforderungen aus den geltenden krankengeld- und vertragsarztrechtlichen Regelungen an eine Arbeitsunfähigkeits-Feststellung nicht verdrängen. 17 Zwar hatte der 121. Deutsche Ärztetag 2018 eine Neufassung des § 7 Abs 4 der (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte beschlossen, nach der eine ausschließliche Beratung oder Behandlung über Kommunikationsmedien im Einzelfall erlaubt ist, wenn dies ärztlich vertretbar ist und die erforderliche ärztliche Sorgfalt insbesondere durch die Art und Weise der Befunderhebung, Beratung, Behandlung sowie Dokumentation gewahrt wird und die Patientin oder der Patient auch über die Besonderheiten der ausschließlichen Beratung und Behandlung über Kommunikationsmedien aufgeklärt wird (vgl hierzu Bekanntmachung von Hinweisen und Erläuterungen der Bundesärztekammer, Deutsches Ärzteblatt 2019, 1). Diese allein musterberufsrechtliche Regelung war jedoch kein geltendes Recht und konnte gesetzliche Bestimmungen und Regelungen des Vertragsarztrechts in der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses und im Bundesmantelvertrag-Ärzte von vornherein nicht verdrängen. 18
  3. d)Den im maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Anforderungen an eine ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit aufgrund unmittelbar persönlicher Untersuchung genügt die Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit der Klägerin allein aufgrund deren Telefonats mit ihrer behandelnden Vertragsärztin im Rahmen einer Telefonsprechstunde am 18.2.2019 nicht. Eine persönliche ärztliche Untersuchung fand an diesem Tag nicht statt. 19 Eine Arbeitsunfähigkeit der Klägerin für den 18.2.2019 ist auch nicht nachträglich aufgrund einer persönlichen Untersuchung ärztlich festgestellt worden. Dass die Klägerin die zuvor ausgestellte Bescheinigung am 19.2.2019 in der Praxis abholte, kann die im maßgeblichen Zeitpunkt geforderte unmittelbar persönliche Untersuchung nicht ersetzen. Die später korrigierte Bescheinigung ist krankengeldrechtlich irrelevant. 20 5. Die hierdurch am Montag, 18.2.2019, entstandene Lücke in den Arbeitsunfähigkeits-Feststellungen kann nach den in der Rechtsprechung des BSG entwickelten Fallgruppen vorliegend nicht geschlossen werden. 21
  4. a)Das Fehlen einer lückenlosen, für die weitere Bewilligung von Krankengeld nötigen rechtzeitigen Arbeitsunfähigkeits-Feststellung beendet regelmäßig die nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V aufrechterhaltene Pflichtmitgliedschaft und den Krankenversicherungsschutz mit Anspruch auf Krankengeld aufgrund einer fortdauernden Beschäftigtenversicherung. 22 Allerdings sind in der Rechtsprechung des BSG - bezogen auf Fallgestaltungen von Lücken bei verspätetem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt - enge Ausnahmen anerkannt worden, bei deren Vorliegen der Versicherte so zu behandeln ist, als hätte er von dem aufgesuchten Arzt rechtzeitig die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit erhalten (vgl grundlegend BSG vom 11.5.2017 - B 3 KR 22/15 R - BSGE 123, 134 =

§ 46Nr 8 zur Rechtslage bis 22.7.2015).

Eine Lücke in den ärztlichen Arbeitsunfähigkeits-Feststellungen ist danach nicht nur bei medizinischen Fehlbeurteilungen, sondern auch bei nichtmedizinischen Fehlern eines Vertragsarztes im Zusammenhang mit der Arbeitsunfähigkeits-Feststellung für den Versicherten unschädlich, wenn sie der betroffenen Krankenkasse zuzurechnen ist. Insofern hat der Senat anerkannt, dass es einem "rechtzeitig" erfolgten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit gleich steht, wenn der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan hat und rechtzeitig innerhalb der anspruchsbegründenden bzw -erhaltenden zeitlichen Grenzen versucht hat, eine ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld zu erhalten, und es zum persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt aus dem Vertragsarzt und der Krankenkasse zurechenbaren Gründen erst verspätet, aber nach Wegfall dieser Gründe gekommen ist (vgl BSG vom 21.9.2023 - B 3 KR 11/22 R - BSGE 137, 16 =

§ 46Nr 14, Rd

Nr 16 ff mwN). 23 b) Entgegen ihrer danach bestehenden Obliegenheit hat die Klägerin schon nicht alles in ihrer Macht Stehende und ihr Zumutbare getan, um rechtzeitig eine ärztliche Arbeitsunfähigkeits-Folgefeststellung zu erlangen, weil sie am 18.2.2019 ihre behandelnde Ärztin nicht persönlich aufgesucht hat. 24 Es kann hier dahinstehen, ob sich Obliegenheiten von Versicherten im Rahmen der Feststellung von Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung für den Anspruch auf Krankengeld verändern können, wenn der Gesetzgeber eine Fernbehandlung und ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit nach telefonischer Anamnese zulässt (vgl insofern nur BSG vom 30.11.2023 - B 3 KR 23/22 R - BSGE 137, 135 =

§ 49

Nr 11 zum Wegfall der Obliegenheit des Versicherten, der Krankenkasse zur Vermeidung des Ruhens des Krankengeldanspruchs zeitgerecht die Arbeitsunfähigkeit mitzuteilen, durch die seit 1.1.2021 eingeführte Pflicht der Vertragsärzte zur unmittelbaren elektronischen Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten an die Krankenkasse). Jedenfalls war im hier maßgeblichen Zeitpunkt ein Bemühen der Klägerin um einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt unverzichtbar. 25 Ausgangspunkt der Verteilung von Obliegenheiten und Risiken zwischen dem Versicherten und dem Versicherungsträger war vorliegend insofern weiterhin, dass der kraft Mitgliedschaftsverhältnis hierzu berechtigte Versicherte einen zur Diagnostik und Behandlung befugten Arzt aufzusuchen und seine Beschwerden zu schildern hatte, um die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld zu erreichen (vgl BSG vom 8.11.2005 - B 1 KR 30/04 R - BSGE 95, 219 =

§ 46Nr 1, Rd

Nr 23; BSG vom 8.8.2019 - B 3 KR 6/18 R - BSGE 129, 20 =

§ 49Nr 9, Rd

Nr 24). Die Klägerin hat jedoch nicht um einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt zur Feststellung ihrer fortdauernden Arbeitsunfähigkeit nachgesucht, sondern es dabei bewenden lassen, am 18.2.2019 als letzten noch rechtzeitigen Tag nach der vorangegangenen Arbeitsunfähigkeits-Feststellung bis Freitag, 15.2.2019, eine Telefonsprechstunde ihrer Ärztin wahrzunehmen. Ein bloßes Abholen der nicht rechtskonform zustande gekommenen Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung - hier am 19.2.2019 - genügte auch nicht zur Erfüllung der Obliegenheiten der Klägerin (vgl BSG vom 16.12.2014 - B 1 KR 25/14 R - juris RdNr 12). Weil die Klägerin selbst ihren Obliegenheiten nicht nachgekommen war, konnte sie nicht darauf vertrauen, dass das nicht rechtskonforme Handeln ihrer Ärztin ihren Krankengeldanspruch wahren würde. 26 c) Zudem wäre das vertragsarztrechtswidrige Handeln der nach einem nur telefonischen Arzt-Patienten-Kontakt eine Arbeitsunfähigkeit feststellenden und bescheinigenden Ärztin als ein nichtmedizinischer Fehler der Krankenkasse nicht zuzurechnen gewesen (vgl zum Zurechnungserfordernis BSG vom 8.8.2019 - B 3 KR 6/18 R - BSGE 129, 20 =

§ 49Nr 9, Rd

Nr 30, 32). 27 Eine - wie hier - objektive Fehlbeurteilung eines an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztes zulasten des Versicherten im nichtmedizinischen Bereich kann in den Verantwortungsbereich der Krankenkassen ua dann fallen, wenn ein Zusammenhang mit der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie besteht. Insofern hat der Senat bereits entschieden, dass die hinter der Vergabe eines verspäteten Termins für einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt stehende (naheliegende) Fehlvorstellung, dass rückwirkende Arbeitsunfähigkeits-Feststellungen für Versicherte nicht leistungsschädlich seien, von den Krankenkassen mitzuverantworten ist, weil sie als maßgebliche Mitakteure im Gemeinsamen Bundesausschuss an dessen Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie beteiligt sind, diese jedoch eine begrenzte rückwirkende ärztliche Arbeitsunfähigkeits-Feststellung zulässt (vgl nur BSG 21.9.2023 - B 3 KR 11/22 R - BSGE 137, 16 =

§ 46Nr 14, Rd

Nr 24). An einem solchen Zusammenhang fehlt es hier schon deshalb, weil es auch zu einem verspäteten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt nicht gekommen ist. 28 Die Beklagte hat die Klägerin hier zudem weder unzutreffend beraten noch sonst in einer Weise einen Anschein gesetzt, etwas geduldet oder sich treuwidrig verhalten, aufgrund der sie sich das vertragsarztrechtswidrige Handeln der Ärztin im nichtmedizinischen Bereich zurechnen lassen müsste. Allein die Einbindung der Vertragsärzte in das System der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 2 Abs 2, § 72 Abs 1 und 2, § 73 Abs 2, § 75 Abs 1, § 76 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB V) begründet keine Haftung der Beklagten für jegliche nichtmedizinische Fehler von Ärzten. 29 d) Anderes folgt hier nicht aus einer verfassungsrechtliche Vorgaben beachtenden wertenden Betrachtung der Risiko- und Verantwortungsbereiche der Versicherten, der Ärztin und der beklagten Krankenkasse (vgl dazu BSG vom 21.9.2023 - B 3 KR 11/22 R - BSGE 137, 16 =

§ 46Nr 14, Rd

Nr 19) . Diese vermag das Fehlen einer ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit aufgrund unmittelbar persönlicher Untersuchung nicht zu ersetzen. 30 e) Der Senat hat nicht darüber zu entscheiden, ob der Klägerin Regressansprüche gegen ihre behandelnde Ärztin zustehen könnten (vgl dazu BSG vom 16.12.2014 - B 1 KR 19/14 R - juris RdNr 16, 18; BSG vom 16.12.2014 - B 1 KR 25/14 R - juris RdNr 15 mwN). 31 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. http://www.rechtsprechung-im-internet.de/jportal/?quelle=jlink&docid=jb-KSRE158000218&psml=bsjrsprod.psml&max=true Deutschland deutsch BMJV public

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