57 ; Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B -). Die Entscheidung der Prüfgremien für die Heranziehung einer bestimmten Vergleichsgruppe ist nur dann rechtswidrig, wenn die maßgebenden Leistungsbedingungen des zu prüfenden (Zahn-)Arztes und der gewählten Gruppe so verschieden sind, dass von vornherein keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind ( BSG, Urteil vom 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R - sowie
36 ). Das BSG hat es bisher bei der Gruppe der Zahnärzte wegen ihrer hohen Homogenität und der Herausnahme eines großen Teils der zahnärztlichen Leistungen aus der (nachträglichen) Wirtschaftlichkeitsprüfung im Regelfall nicht als erforderlich angesehen, für die Prüfung nach Durchschnittswerten Untergruppen mit bestimmten Behandlungsschwerpunkten zu bilden ( BSGE 62, 24 , 28 f.;
36 ). Für die sowohl zur vertragszahnärztlichen als auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen MKG-Chirurgen hat es die Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe als Grundlage der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der zahnärztlichen Leistungen aber für jedenfalls sachgerecht gehalten (BSG
54 ). In Fortführung des Urteils des BSG vom 08.05.1996 - 6 RKa 45/95 - (
36 ) hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen in dem Berufungsrechtsstreit L 11 KA 7/01 die Auffassung vertreten, dass bei einem statistischen Vergleich der Wirtschaftlichkeit der zahnärztlichen Behandlung eines MKG-Chirurgen die Vergleichsgruppe aus dieser Arztgruppe gebildet werden müsse. Wenn der Beklagte dem gefolgt ist und eine engere Vergleichsgruppe der MKG-Chirurgen gebildet hat, ist dies hier nicht zu beanstanden, weil es sich bei den geprüften Leistungen nur um solche handelt, die nicht als vertragsärztliche Leistungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) über die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein abgerechnet werden können. Der Beklagte durfte bei der Vergleichsgruppenbildung auch auf den formalen Zulassungsstatus abstellen, da er die tatsächliche Leistungserbringung und die Homogenität der Vergleichsgruppe in nachgehenden Schritten näher untersucht hat. Auf die Gegebenheiten bei den Oralchirurgen in Nordrhein (vgl. dazu näher BSG, Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R -) kommt es in diesem Zusammenhang nicht an. Die verfeinerte Vergleichsgruppe muss allerdings eine genügende Größe aufweisen und darf zahlenmäßig nicht so klein sein, dass sie keine tragfähige Grundlage mehr für statistische Aussagen ergeben könnte (BSG, Urteil vom 27.06.2001 - B 6 KA 43/01 R - m.w.N.). Hierbei hat das BSG für spezialisierte Leistungen Vergleichsgruppen aus 9 ( BSGE 17, 79 , 86), 15 (Urteil vom 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R -) und 16 Ärzten (USK 82 169) gebilligt. Eine Größe der Vergleichsgruppe von 52 MKG-Praxen (I/1997) bis 78 MKG-Praxen (IV/2000) - wie hier - reicht unter diesem Aspekt aus, auch ohne dass es insofern einer weiteren Begründung im Bescheid bedurft hätte. Soweit es die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis betrifft, hat der Beklagte diese bei der hier durchgeführten Prüfung einzelner Leistungsziffern bei Überschreitungen um + 40 % angenommen, wobei er eine Verdoppelung der Grenzziehung zum offensichtlichen Missverhältnis im Gesamtfallwert vorgenommen hat. Für die rechtliche Bewertung muss insofern berücksichtigt werden, dass der Aussagewert eines Einzelleistungsvergleichs tendenziell geringer und die Gefahr einer Fehlinterpretation größer ist als bei einem Gesamtleistungsvergleich (vgl. BSG, Urteil vom 08.04.1992 - 6 RKa 34/90 -). Bei einem Einzelleistungsvergleich muss deshalb geprüft werden, ob die zur Verfügung stehenden Daten einen statistischen Vergleich überhaupt zulassen und, wenn ja, ob und unter welchen Umständen sich daraus verlässliche Aussagen zur Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung ableiten lassen. Besonders letzteres kann nicht allein nach statistischen Gesichtspunkten entschieden werden, sondern hängt von der Art und dem Anwendungsbereich der jeweiligen Leistung sowie dem Behandlungsverhalten innerhalb der betreffenden Arztgruppe, also von Faktoren ab, die sich nur aufgrund medizinischer Kenntnisse und ärztlichen Erfahrungswissens beurteilen lassen. Damit die Entscheidungen und Bewertungen der Prüfgremien, denen insoweit ein Beurteilungsspielraum zukommt, nachgeprüft werden können, müssen die Beurteilungsgrundlagen im Bescheid genannt und, soweit erforderlich, erläutert werden (BSG, Urteil vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 -). Der Beklagte hat insofern die Homogenität der Vergleichsgruppe aus den chirurgischen Leistungspositionen abgeleitet und ist davon ausgegangen, dass das chirurgische Abrechnungsvolumen durch die Positionen Ä127, Ä134, Ä160, Ä167-Ä169, Ä172, Ä174-Ä176, Ä191, Ä195, Ä242, Ä450, Ä632, Ä634, Ä640, Ä736, 44 (X2), 45 (X3), 47a (Ost1), 47b (Hem), 48 (Ost2), 50 (Exc2), 51a (Pla1), 51b (Pla0), 53 (Ost3), 54) (WR1), 54b (WR2), 54c (WR3), 55 (RI), 56a (Zy1) bis 56d (Zy4), 57 (SMS), 58 (KnR), 59 (Pla2), 60 (Pla3), 61 (Dia), 62 (Alv), 63 (FI) und 64 (Germ) charakterisiert werde. Dieser Annahme fehlt es nach Auffassung der Kammer an einer hinreichenden Begründung. Da sowohl MKG-Chirurgen als auch Allgemeinzahnärzte sämtliche der genannten Leistungen erbringen können, wäre eine Klarstellung der Grenzziehung erforderlich gewesen, ab welchem höheren Abrechnungsvolumen dieser Leistungen durch MKG-Chirurgen im Verhältnis zu Allgemeinzahnärzten insofern ein spezifischer Schwerpunkt bei MKG-Chirurgen anzunehmen sein könnte. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Auffassung der Beigeladenen zu 8) gefolgt werden sollte, dass auch die hier gekürzten Leistungen nach den Positionen Ä 12a (mündliche Beratung), Ä 935d (OPG), 01 (U), 37 (Nbl 2), 38 (N), 41a (L1) und 43 (X1) als sog. Begleitleistungen ebenfalls dem chirurgischen Schwerpunkt der MKG-Chirurgen unterfallen. Gerade der Vortrag dieser Beigeladenen in ihrer Beschwerdeschrift vom 25.05.2005 im Verfahren S 0 KA 00/00 ER belegt insofern die besondere Begründungsnotwendigkeit. Die Beigeladene stellt - exemplarisch für das Quartal IV/1997 - die Abrechnungshäufigkeiten der Begleitleistungen der MKG-Chirurgen denjenigen der Allgemeinzahnärzte gegenüber und schließt daraus auf eine verstärkte Erbringungsnotwendigkeit in der chirurgischen Behandlung. So richtig dieser Ansatz ist, zeigen die mitgeteilten Zahlenwerte indes die hiermit verbundenen Gefahren auf. So mag es noch ohne weiteres einleuchten, dass die rund 29-fach höhere Erbringung der Pos. 37 (Nbl 2) bei den MKG-Chirurgen (2,65 auf 100 Fälle) in Relation zu den Allgemeinzahnärzten (0,09 auf 100 Fälle) einen MKG-Schwerpunkt indiziert. Problematischer stellt sich die Sachlage indes bei der Pos. 43 (X 1) dar. Die MKG-Chirurgen überschreiten bei dieser Leistung (7,78 auf 100 Fälle) die Abrechnungshäufigkeit der Allgemeinzahnärzte (5,79 auf 100 Fälle) nur um + 34,37 %. Würde man diese Leistung ohne weiteres dem chirurgischen Schwerpunkt der MKG-Chirurgen zuordnen, so hätte dies zur Konsequenz, dass eine um rund &8531; höhere Abrechnungsfrequenz zur Halbierung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis führte; dies wäre eingehend darzulegen. Die Kammer war deshalb der Auffassung, dass es hinsichtlich jeder einzelnen der gekürzten Leistungspositionen einer näheren Begründung bedurft hätte, inwieweit diese schwerpunktmäßig den MKG-Chirurgen zuzuordnen ist. Dies wird der Beklagte nachzuholen haben. In seiner erneuten Entscheidung wird er auch zu prüfen haben, ob noch weitere Ziffern als für MKG-Chirurgen typisch anzusehen sind, wie sie der Kläger in seinem Schriftsatz vom 25.04.2005 aufgelistet hat, oder aus welchen Gründen dies nicht der Fall sein sollte. Aus der Auswertung der einzelnen Ergebnisse wird der Beklagte anschließend in Sinne einer Gesamtschau erneut die Frage einer besonderen Homogenität der Vergleichsgruppe der MKG-Chirurgen zu beantworten haben. Eine Aufgliederung in einen chirurgischen und einen nichtchirurgischen Teil dürfte dabei nicht in Betracht kommen. Aus den so gewonnenen Zahlenwerten wird der Beklagte dann erneut die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis festzulegen und zu prüfen haben, inwieweit die konkrete Praxis des Klägers den speziellen Versorgungsauftrag eines MKG-Chirurgen erfüllt. Den methodischen Weg durch Bildung eines entsprechenden Korrekturfaktors (S. 15 des Bescheides) hält die Kammer insofern für zutreffend. Näher zu begründen gewesen wäre in dem Bescheid weiterhin die Kürzung von Auftragsleistungen. Nach den Bundesmantelverträgen kann der Vertragszahnarzt, wenn erforderlich, den Kranken zur Durchführung bestimmter zahnärztlicher Leistungen oder zur Weiterbehandlung einem anderen Vertragszahnarzt überweisen. Betroffen ist insofern insbesondere die Pos. Ä 935d (OPG), wobei aus den Nullabrechnerstatistiken der Allgemeinzahnärzte seit Jahren hervorgeht, dass etwa &8531; von ihnen diese Leistung nicht abrechnet. Soweit solche Leistungen daher von MKG-Chirurgen als Auftragsleistungen auf Überweisung erbracht werden, könnten Einwirkungen des beauftragten Arztes auf den Umfang der Leistungen u.U. nur beschränkt möglich sein (vgl. Hessisches LSG, Urteil vom 30.05.1990 - L 7/Ka 1376/86 -). Grundsätzlich folgt die Kammer dabei dem Ansatz des Beklagten, dem erhöhten Überweisungsanteil im Rahmen des Korrekturfaktors Rechnung zu tragen (S. 15 des Bescheides). Da der chirurgische Anteil insofern die Summe sämtlicher Leistungen darstellt, kann dies aber nur als orientierender Rahmen angesehen werden. Im Hinblick darauf, dass vorliegend einzelne Ziffern gekürzt worden sind, wäre daher zusätzlich zu prüfen und zu bewerten gewesen, ob es signifikant abweichende Überweisungsanteile des Klägers gegenüber der Vergleichsgruppe bei den Einzelleistungen - namentlich der Pos. Ä 935d (OPG) - gegeben hat, die ggf. eine weitere Korrektur (z.B. im Rahmen von Praxisbesonderheiten) erforderlich machten. Der angefochtene Bescheid genügt schließlich auch insoweit nicht den rechtlichen Anforderungen, als der Beklagte ohne weiteres auch die Leistungen nach Pos. Ä 12a (mündliche Beratung), 01 (U), 37 (Nbl 2), 45 (X3), 50 (Exc2), 62 (Alv) und 63 (FI) gekürzt hat, obwohl diese nach den Negativstatistiken Nullabrechnerquoten bis über 30 % aufweisen. Es handelt sich insofern um eine Fehlerquelle der statistischen Prüfmethode, die außergewöhnlich und erheblich ist und einen Ausgleich rechtfertigt und gebietet. Nach der Rechtsprechung des BSG reicht zwar die Behauptung von gelegentlichen Nullfällen (in einer Größenordnung bis etwa 8 %) nicht aus, da es sich dann statistisch lediglich um "Ausreißer" handelt, wobei sich die Ausreißer nach "unten" mit denen nach "oben" ausgleichen (BSG, Urteil vom 05.08.1992 - 14a/6 RKa 4/90 - =
13 ; vgl. auch LSG NRW, Urteil vom 20.09.1995 - L 11 KA 34/95 -). Wenngleich in dem vom BSG entschiedenen Fall der dortige Kläger die (beweiserhebliche) Behauptung aufgestellt hatte, etwa ein Drittel der in der Vergleichsgruppe erfassten Zahnärzte rechne eine bestimmte Leistung nicht ab, versteht die Kammer diese Entscheidung nicht dahin, dass erst ab einem Drittel "Nullabrechner" ein Ausgleich geboten sei. Diese Verpflichtung besteht angesichts der Erheblichkeit der Fehlerquellen der statistischen Methode vielmehr bei allen Nullabrechnerquoten oberhalb der Grenze zur Gelegentlichkeit von etwa 8 %. Die Verdoppelung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei den Einzelziffern gegenüber dem Gesamtfallwert kann dabei nicht als Ausgleich der Nullfälle angesehen werden. Auch ist im Bescheid nicht dargelegt, dass mit dem verdoppelten Grenzwert auch die Fehlerquelle "Nullfälle" abgedeckt werden sollte. Es fehlt schon an einer wertmäßigen Zuordnung (vgl. BSG, Urteil vom 05.08.1992, a.a.O. ). Als nicht rechtswidrig stellt sich der Bescheid schließlich insofern dar, als der Kläger die Verjährung bzw. Verwirkung für die Quartale I/1997 bis IV/1998 einwendet. Nach der Rechtsprechung des BSG muss der die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließende Bescheid über Honorarkürzungen dem Vertrags(zahn)arzt spätestens vier Jahre nach der vorläufigen Honorarabrechnung bekannt gegeben werden. Diese Frist wird durch Erlass des Bescheides des Prüfungsausschusses gewahrt (grundlegend BSG
19 ; zuletzt BSG
53 ). Die Bescheide des Prüfungsausschusses sind vorliegend sämtlich innerhalb dieser Frist erteilt worden. Die Kostenentscheidung folgt aus § 183 SGG in Verbindung mit Art. 17 Abs. 1 Satz 2 des 6. SGG-ÄndG sowie § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1, 162 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Permalink: https://openjur.de/u/118930.html ( https://oj.is/118930 ) Volltext Druckansicht Zitate 19 Zitiert 1 Referenzen 0 Schlagworte Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen Über openJur English openJur e.V.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.