Obsah (4)

§ 101§ 116§ 97§ 75

Tenor Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 09.11.2006 geändert. Der Beklagte wird unter Aufhebung seines Bescheides vom 07.06.2006 verurteilt, über den Widerspru

, § 101 Nr. 1 und vom 28.06.2000 - B 6 KA 35/99 R - m.w.N.). Im vertragsärztlichen Bereich hat der Bundesausschuss der Ärzte und KKn von diesem Normsetzungsauftrag mit den Nrn. 24 bis 26 Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte (vom 09.03.1993 - Bundesanzeiger Nr. 110a vom 18.06.1993 -, zuletzt geändert am 21.02.2006 - Bundesanzeiger 2006 S. 2541 -) Gebrauch gemacht. In der Nr. 24 Satz 1 Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte hat er Fallgruppen mit speziellen Sachverhalten vorgegeben. Neben dem Fall eines lokalen Versorgungsbedarfs in Teilen eines Planungsbereichs aufgrund unzureichender Verteilung der an sich quantitativ ausreichend vorhandenen Vertragsarztsitze - Nr. 24 Satz 1 Buchst.

1. a)- hat er weitere Fallgruppen eines qualitativen Defizits an bestimmten ärztlichen Leistungen, welche konkret benannt oder unter Bezugnahme auf die Inhalte bestimmter Subspezialisierungsmöglichkeiten des ärztlichen Weiterbildungsrechts bezeichnet werden, aufgeführt. In Nr. 25 Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte ist zusätzlich festgelegt, dass Zulassungen zur Behebung eines qualitativen Versorgungsdefizits nach Nr. 24 Satz 1 Buchst.
2. b)bis
3. d)mit der Maßgabe zu erfolgen haben, dass für den zugelassenen Vertragsarzt nur die ärztlichen Leistungen, welche im Zusammenhang mit dem Ausnahmetatbestand stehen, abrechnungsfähig sind (BSG, Urteil vom 19.03.1997, a.a.O. ). Die Entscheidung des Beklagten beruht ausschließlich auf § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V i.V.m. Nr. 24 Satz 1 Buchst.
4. b)Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte. Danach liegt ein besonderer Versorgungsbedarf vor, "wie er durch den Inhalt des Schwerpunkts, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung umschrieben ist". Voraussetzung für eine Zulassung ist nach Buchst.
5. b)Satz 2 a.a.O., "dass die ärztlichen Tätigkeiten des qualifizierten Inhalts in dem betreffenden fachärztlichen Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung stehen und dass der Arzt die für den besonderen Versorgungsbedarf erforderlichen Qualifikationen durch die entsprechende Facharztbezeichnung sowie die besondere Arztbezeichnung oder Qualifikation (Schwerpunkt, fakultative Weiterbildung, Fachkunde) nachweist". Eine mögliche Leistungserbringung in Krankenhäusern bleibt dabei außer Betracht (Buchst.
6. b)Satz 3 a.a.O.). Die Feststellung des Beklagten, im Planungsbereich Heinsberg (s. Zuordnung der Planungsbereiche zu den Kreistypen, Anlage 3.1 der Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte) sei ein besonderer qualitativer Versorgungsbedarf für pneumologische Leistungen gegeben, hält sich nicht im Rahmen der gesetzlichen Beurteilungsermächtigung. II. Grundsätzlich steht dem Beklagten bei der Beantwortung der Frage, ob ein besonderer Versorgungsbedarf i.S. von § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V i.V.m. Nr. 24 Satz 1 Buchst.
7. b)Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte vorliegt, der die Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in dem betroffenen Versorgungsbereich unerlässlich macht, ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (z.B. BSG, Urteile vom 19.03.1997 - a.a.O. - und vom 10.05.2000 - B 6 KA 9/99 R -). Die ortsnahen fachkundigen Zulassungsinstanzen können nämlich nur ungefähr entscheiden, ob und inwieweit die bereits niedergelassenen Ärzte eine qualitativ ausreichende Versorgung gewährleisten, da zur Beantwortung dieser Frage eine Vielzahl von Faktoren in die Entscheidung einzubeziehen sind. Dies rechtfertigt es, den Zulassungsgremien einen Beurteilungsspielraum zuzugestehen und deren Entscheidung hinzunehmen, solange sie sich im Rahmen der Beurteilungsermächtigung hält. Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich daher darauf, ob a)der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, b)die durch Auslegung des Begriffs besonderer Versorgungsbedarf zu ermittelnden Grenzen eingehalten sind und c)die Subsumtionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (std. Rspr., vgl. BSG

§ 101Nr.

1 (für Sonderbedarfszulassungen);

§ 116Nr.

1 , BSGE 70, 167 =

§ 116Nr.

2 , BSGE 73, 25 =

§ 116Nr.

4 und BSG

§ 97Nr.

2 (für die Ermächtigung von Krankenhausärzten); BSGE 77, 188 =

§ 75Nr.

7 (für Zweigpraxen)). Der Beklagte hat den seiner Entscheidung zugrundezulegenden Sachverhalt unvollständig ermittelt. Demzufolge sind seine Erwägungen zur Frage, ob und inwieweit ein besonderer Versorgungsbedarf besteht, nicht nachvollziehbar. Seine Entscheidung, dass im Planungsbereich Kreis Heinsberg ein dauerhafter besonderer Versorgungsbedarf vorliegt, der durch den Inhalt des Schwerpunktes Pneumologie im Fachgebiet Innere Medizin nach der Weiterbildungsordnung umschrieben ist, hat er im Wesentlichen auf folgende Erwägungen gestützt: 1.Im Kreis Heinsberg stünden für die spezifischen Krankheitsbilder der Pneumologie lediglich zwei Fachärzte mit dem Schwerpunkt Pneumologie zur Verfügung. 2.In der im Zentrum des Kreises liegenden Stadt Heinsberg sei kein Pneumologe niedergelassen. 3.Die Versorgungsdichte in anderen Bereichen gäbe gewisse Hinweise, so seien in den vergleichbaren Kreisen Aachen und Düren jeweils drei Pneumologen niedergelassen. 4.Die spezielle Versorgungssituation im weiträumigen Planungsbereich Heinsberg mit etwa 255.000 Einwohnern gewährleiste keine ausreichende pneumologische Versorgung. 5.Zur Zeit suchten nicht wenige Patienten aus Heinsberg und anderen Bereichen Behandlungsmöglichkeiten außerhalb des Planungsbereiches. 6.Der Arzt A spreche sich für die beantragte Zulassung aus, weil er einen entsprechenden Sonderbedarf für gegeben halte. 7.Die gegenteilige Auffassung des Dr. Dr. I - er halte Methoden zur ambulanten Betreuung von Patienten mit pneumologischen Erkrankungen vor und vergebe kurzfristig Termine - sage nichts darüber aus, ob damit die Versorgung der Patienten mit ernsthaften pneumologischen Beschwerden insgesamt gewährleistet sei. Aus diesen Erwägungen ist weder im Einzelnen noch in ihrer Gesamtheit ein besonderer Versorgungsbedarf zu erkennen. Die - unstreitigen - Feststellungen zu

1. und
2. lassen überhaupt keine Schlussfolgerungen zu. Die in Bezug genommen örtlichen Gegebenheiten - Stadt bzw. Kreis Heinsberg - sind beliebig austauschbar und könnten somit - wenn der Beurteilung des Beklagten gefolgt würde - nahezu in jedem Planungsbereich einen Sonderbedarf begründen. Dies erfährt auch keine Änderung dadurch, dass mit der Feststellung zu
3. auf einen "weiträumigen Planungsbereich" "mit etwa 255.000 Einwohnern" Bezug genommen wird. Denn auch daraus ergibt sich nicht, dass die zwei im Planungsbereich niedergelassenen Fachärzte für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung "Pneumologie" eine qualitativ ausreichende Versorgung der etwa 255.000 Einwohner nicht gewährleisten können. Hierbei handelt es sich schon deshalb allenfalls um eine durch keinen objektivierbaren Umstand belegte Vermutung, weil überhaupt keine Bedarfsermittlung erfolgt ist. Der Beigeladene zu 7) weist insoweit zutreffend darauf hin, dass für die Beurteilung, ob ein Sonderbedarf besteht, die Bevölkerungs- und Morbiditätsstruktur sowie der Umfang und die räumliche Verteilung der Nachfrage zu ermitteln und zu prüfen ist. Auch der Bezug auf die Versorgungsdichte in anderen Bereichen führt - wie der Beklagte selber erkannt hat - nicht weiter. Ebenso könnte beispielsweise für eine Ablehnung des Zulassungsantrags des Beigeladenen zu 7) die Versorgungsdichte z.B. im Kreis Viersen - 309.943 - herangezogen oder unter Hinweis auf die von dem Beigeladenen zu 7) vorgelegte Übersicht über die Verteilung der Pneumologen in den Planungsbezirken der Klägerin für sämtliche dort aufgeführten Bezirke die günstigste Versorgungsdichte von Solingen als entscheidungsrelevant propagiert werden. Die lediglich auf Angaben des - die Zulassung anstrebenden - Beigeladenen zu 7) beruhenden Ausführungen, "nicht wenige Patienten aus Heinsberg und anderen Bereichen" suchten Behandlungsmöglichkeiten außerhalb des Planungsbereiches, sagen bereits Nichts darüber aus, aus welchen Gründen diese Patienten außerhalb des Planungsbereichs Behandlungsmöglichkeiten suchen sollen. Selbst aber wenn unterstellt würde, das dies - neben anderen nicht ohne entsprechende Feststellung zu negierenden Gründen (wie z.B. die Auffassung der Versicherten, in großstädtischen Gebieten eine bessere ärztliche Versorgung zu erhalten) - deshalb geschehen sollte, weil diese Patienten eine qualitativ ausreichende Versorgung in Planungsbereich als nicht gegeben sehen, würde allein die quantitativ nicht fassbare Bezeichnung "nicht wenige" nicht hinreichen, ein qualitatives Versorgungsdefizit in irgendeiner Form zu belegen. Ein Bedarf kann schließlich auch nicht aus der Stellungnahme des Arztes A hergeleitet werden. Dieser hat im Schreiben vom 01.06.2006 u.a. ausgeführt: "aufgrund der Situation im Kreis Heinsberg mit 2 niedergelassenen Pneumologen (Dr. med. I und mich) ist bei einer Einwohnerzahl nach meiner Kenntnis von gut 240000 ein Sonderbedarf gegeben. Dieser würde dann naturgemäß im Rahmen einer Koorperation am sinnvollsten umgesetzt werden, um das diagnostische und therapeutische Angebot zu stabilisieren." Der Beklagte verweist auf diese Stellungnahme zwar nur am Rande ("Auch Herr A spricht sich in seinem Schreiben vom 01.06.2006 für die beantragte Zulassung aus, weil er einen entsprechenden Sonderbedarf für gegeben hält"), sie ist für seine Entscheidung nicht tragend, dennoch eine Hilfserwägung. Entgegen der Auffassung des Beklagten läßt sich hieraus indessen nichts dafür herleiten, dass ein Sonderbedarf gegeben ist. Aus der Stellungnahme ist nur zu entnehmen, dass der Arzt A einen Sonderbedarf angesichts der Einwohnerzahl des Kreises Heinsberg von 240.000 annimmt. Das führt nicht weiter. Die Einwohnerzahl eines planungsrechtlich ohnehin überversorgten Kreises ist für die Bedarfsprüfung zunächst irrelevant. Ihr kann allenfalls dann Bedeutung beigemessen werden, wenn sich herausstellen sollte, dass die niedergelassenen Vertragsärzte den Bedarf nicht abdecken. Anknüpfungspunkt für Überlegung des Beklagten ist dann aber vorrangig die Bedarfsfeststellung und erst sekundär die Einwohnerzahl des Planbereichs. Auch aus der zukunftsbezogenen Formulierung des Arztes A, das diagnostische und therapeutische Angebot könne mittels der Sonderzulassung des Beigeladenen zu 7) "stabilisiert" werden, ergibt sich nichts, was einen entsprechenden Bedarf belegen könnte. Dem Begriff "stabilisiert" lässt sich allenfalls entnehmen, dass die Versorgung nach Auffassung des Arztes A verbessert werden könnte. Diese subjektive und völlig unbestimmte Wertung ersetzt keine Sachverhaltsfestsstellung und trägt demzufolge die Entscheidung des Beklagten auch nicht im Sinne einer Hilfserwägung. Einzig und allein - zumindest im Ansatz - verwertbar ist die Angabe von Dr. Dr. I, er und der Arzt A behandelten Patienten mit pneumologischen Erkrankungen und vergäben kurzfristig Termine. Verwertbar ist diese Äußerung allerdings nur insoweit, als sie eher gegen eine Zulassung des Beigeladenen zu 7) spricht. Der Beklagte ist dem nicht weiter nachgegangen, hat vielmehr nur ausgeführt, die Äußerung des Arztes Dr. Dr. I sage nichts darüber aus, ob die Versorgung der Patienten mit ernsthaften pneumologischen Beschwerden insgesamt gewährleistet ist. Diese Schlussfolgerung ist zwar - insoweit - denklogisch zutreffend. Der Beklagte geht indessen einen Schritt weiter, indem er erklärt, angesichts der Ausdehnung des Kreises Heinsberg vom Gegenteil überzeugt zu sein. Das trägt seine Entscheidung nicht. Die Ausdehnung des Kreises Heinsberg als solche ist - wie bereits ausgeführt - für die Bedarfsfeststellung grundsätzlich unerheblich. Dieser Aspekt wird - sekundär - erst dann relevant, wenn der Bedarf anhand der unten noch aufzuzeigenden Kriterien festgestellt wird. Der Senat kann - naturgemäß - nicht ausschließen, dass im Planungsbereich Heinsberg ein besonderer Versorgungsbedarf besteht. Die hierzu notwendigen Ermittlungen sind dem Senat indessen verwehrt, dies bleibt dem Beklagten im wiedereröffneten Widerspruchsverfahren vorbehalten. III. Soweit der Beklagte dieser Sach- und Rechtslage in der mündlichen Verhandlung entgegengehalten hat, der Senat enge den ihm - dem Beklagten - eingeräumten Beurteilungsspielraum zu sehr ein, ist dem nicht beizutreten. Der Beklagte meint, auch die Sachverhaltsfeststellung unterliege seinem, vom Gericht nicht mehr zu überprüfenden, Beurteilungsspielraum. Das trifft nicht zu. Dies ergibt sich zur Überzeugung des Senats eindeutig aus den eingangs zitierten Entscheidungen des BSG, dem die obergerichtliche Rechtsprechung – soweit ersichtlich - folgt. Der
4. Senat des LSG Nordrhein-Westfalen hat hierzu in seiner Entscheidung vom 18.02.1998 - L 11 Ka 152/97 - ausgeführt, dass die Frage, ob einer Entscheidung ein vollständiger und zutreffender Sachverhalt zugrunde liegt, vom Beurteilungsspielraum der Zulassungsinstanzen nicht erfasst wird und insoweit einer vollen gerichtlichen Überprüfung zugänglich ist. Dem ist beizutreten. Anderenfalls würde ein weitgehend einer gerichtlichen Überprüfung entzogener Bereich entstehen. Dass dies mit Art. 19 Abs. 4 Grundgesetz kollidiert, ist zur Überzeugung des Senats offenkundig und bedarf keiner weiteren Darlegung. Im übrigen hat das Bundesverfassungsgericht ausgeführt, dass unbeschadet normativ eröffneter Gestaltungs-, Ermessens- und Beurteilungsspielräume sowie der Tatbestandswirkung von Hoheitsakten grundsätzlich eine Bindung der rechtsprechenden Gewalt an tatsächliche und rechtliche Feststellungen seitens anderer Gewalten hinsichtlich dessen, was im Einzelfall rechtens ist, ausgeschlossen ist ( BVerfGE 61,82 ,111). Das BSG hat hieraus hergeleitet, dass diese Erkenntnis eher für die Zulässigkeit gerichtlicher Ermittlungen bei Bedarfsfeststellungen spricht (BSG vom 30.10.1998 – B 6 KA 39/98 B -). Sind aber gerichtliche Ermittlungen in diesem Zusammenhang jedenfalls zulässig, wenngleich nicht geboten, so folgt hieraus im Gegenschluss, dass der Senat nicht nur befugt, sondern gehalten ist, die Sachverhaltsermittlungen des Beklagten darauf zu überprüfen, ob und inwieweit sie richtig und vollständig sind, insbesondere ob sie die Entscheidung nachvollziehbar tragen. Das ist hier - wie ausgeführt - nicht der Fall. Im wiedereröffneten Widerspruchsverfahren wird sich der Beklagte an nachfolgenden, auf der Rechtsprechung des BSG ( z.B. Urteile vom 19.03.1997 - 6 Rka 43/96 - und 28.06.2000 - B 6 KA 35/99 R -) beruhenden Prüfkriterien orientieren müssen: 1.Zur Ermittlung der Bedarfssituation sind die bereits niedergelassenen Ärzte nach ihrem Leistungsangebot und der Aufnahmekapazität (z.B. auch hinsichtlich etwaiger Wartezeiten) ihrer Praxen - und nicht nur nach ihrer persönlichen Meinung - zu befragen. Diese Befragung hat sich nach der Rechtsprechung des BSG mit Rücksicht auf § 101 Satz 1 Nr. 3 SGB V entsprechend der Zielrichtung von Sonderbedarfszulassungen grundsätzlich auf die gesamte Breite eines medizinischen Versorgungsbereichs (hier: das Schwerpunktgebiet Pneumologie) und nicht nur auf einzelne spezielle Leistungen zu beziehen. 2.Die Ermittlungen dürfen sich auch auf die gesamte jeweilige Gruppe der Gebietsärzte beziehen, die nach dem einschlägigen Weiterbildungsrecht befugt sind, die Leistungen eines streitigen Teilgebiets zu erbringen. 3.Dabei kommt es nach dem Wortlaut der Nr. 24 Satz 1 Buchst b) Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte in erster Linie auf die tatsächliche Versorgungssituation in dem betreffenden Planungsbereich an. 4.Die Ermittlung des entscheidungserheblichen Sachverhalts darf sich nicht in diesen Befragungen erschöpfen. Denn die Gefahr, dass die Äußerungen der befragten niedergelassenen Ärzte in starkem Maße auf deren subjektiven Einschätzungen beruhen und von deren individueller Interessenlage mit beeinflusst sein können, erfordert eine kritische Würdigung der Antworten durch die Zulassungsgremien. Die Angaben der potentiellen künftigen Konkurrenten des Bewerbers um einen zusätzlichen Praxissitz sind nämlich nicht ohne weiteres als Entscheidungsgrundlage geeignet, sondern müssen sorgfältig ausgewertet, soweit möglich durch weitere Ermittlungen ergänzt und so objektiviert werden. Insoweit kommt in Betracht, die Anzahlstatistiken der in Frage kommenden Vertragsärzte beizuziehen, um festzustellen, inwieweit im Bereich des streitigen Sonderbedarfs von diesen Ärzten Leistungen erbracht werden. Denn erst daraus ergibt sich überhaupt in etwa, in welchem Umfang ein Bedarf an den streitigen Leistungen besteht, und erst dann kann die Frage beantwortet werden, ob dieser Bedarf nicht abgedeckt ist, also ob die ärztlichen Tätigkeiten des qualifizierten Inhalts in dem betreffenden fachärztlichen Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung stehen. 5.Keinen Bedenken begegnet, dass der Beklagte ggf. Abwanderungen von Patienten in andere Planungsbereiche, soweit diese und deren Ursache festgestellt sind, in seine Erwägungen einbezieht. 6.Bei der Entscheidung des Beklagten können qualitative Unterschiede bei der Leistungserbringung keinen Anspruch des Beigeladenen zu 7) auf Zulassung begründen. Ebenso wie der um Ermächtigung nachsuchende Krankenhausarzt mit Erfolg einen qualitativen Unterschied zwischen den von ihm erbrachten Leistungen und denjenigen der niedergelassenen Ärzte nicht geltend machen kann, ist in typisierender Betrachtung davon auszugehen, dass die niedergelassenen Gebietsärzte aufgrund ihres gleichwertigen Ausbildungs- und Weiterbildungsstandes dem Versorgungsanspruch der Versicherten in qualitativer Hinsicht voll entsprechen. Besondere Kenntnisse und Erfahrungen könnten sich erst dann auswirken, wenn sie sich in einem besonderen Leistungsangebot niederschlagen, das von den übrigen zugelassenen Ärzten nicht oder nicht ausreichend abgedeckt wird. Unerheblich ist letztlich das weitergehende Vorbringen des Beigeladenen zu 7), denn dieses hat keinen Eingang in die allein zu überprüfende Entscheidung des Beklagten gefunden. Dennoch ist darauf hinzuweisen, dass die von dem Beigeladenen zu 7) zitierte Entscheidung des BSG vom 19.07.2006 - B 6 KA 14/05 R - sich auf die vorliegend nicht relevante Frage bezieht, ob bei Versagung einer Ermächtigung auf Versorgungsangebote in anderen Planungsbereichen verwiesen werden kann und welche Entfernungen - mehr als 25 km - dabei (mit)ausschlaggebend sein können. Es besteht auch keine Divergenz zu dem von dem Beigeladenen zu 7) zitierten Urteil des LSG NRW vom 26.11.2003 - L 11 KA 105/03 -. Vielmehr besteht Übereinstimmung dahingehend, dass die niedergelassenen Ärzte nach ihrem Leistungsangebot und der Aufnahmekapazität ihrer Praxen - hier entsprechend der Zielrichtung von Sonderbedarfszulassungen - zu befragen sind. Die Frage, welche Schlussfolgerungen aus den eingeholten Auskünften zu ziehen sind, stellt sich vorliegend schon deshalb nicht, weil die Ärzte A und Dr. Dr. I bereits nicht in hinreichendem Umfang befragt bzw. die gegebenen Auskünfte nicht hinreichend objektiviert worden sind. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a SGG i.V.m. 154 Abs. 1 und 3 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Revision ist nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen. Permalink: https://openjur.de/u/123329.html ( https://oj.is/123329 ) Volltext Druckansicht Zitate 13 Zitiert 23 Referenzen 0 Themenverwandt Schlagworte Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen openJur e.V. Spenden English 0.9.8c