1a Sozialgesetzbuch
1a Satz 3 SGB V als Facharzt für Innere Medizin mit der Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung für Leistungen
den Ziffern 01741, 01742, 13400 bis 13402 sowie 13421 bis 13424 EBM befristet bis zum 31.12.2010. Zur Begründung führte der Zulassungsausschuss u.a. aus: Die Anzahl der für den Bereich X ausgesprochenen Ermächtigungen zeige einen Bedarf für koloskopische und gastroskopische Leistungen auf. Die an Xer Krankenhäusern ermächtigten Ärzte erbrächten keine Leistungen
der EBM-Ziffer 13421. Auch für kurative Koloskopien bestehe in X ein Bedarf, denn dem Ausschuss sei kein in X niedergelassener Arzt bekannt, der solche Leistungen anbiete oder abrechne. Den teilweise älteren Patienten sei
einer Vorbereitung zur Koloskopie der weite Weg zu den in E niedergelassenen Gastroenterologen Dr. F-T/L nicht zuzumuten. Den hiergegen eingelegten Widerspruch begründete die Klägerin damit, dass der Beigeladene zu 7) als Internist zur Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung zugelassen sei. Die genehmigten Leistungen seien nicht dem hausärztlichen Versorgungsbereich zugeordnet. Gastroenterologische Leistungen würden im Planungsbereich X durch den in N niedergelassenen Internisten Dr. Q sowie durch die Berufsausübungsgemeinschaft Dr. F-T/L in E erbracht. Die Wege von I bzw. X
E seien den Patienten zumutbar. Im Übrigen würden gastroenterologische Leistungen über ambulante Operationen in Krankenhäusern
Maßgabe des § 115b SGB V sichergestellt. Dem ist der Beigeladene zu 7) entgegengetreten. Die EBM-Ziffern 01741 und 01742 seien arztgruppenübergreifenden Gebührenpositionen zugeordnet. Die ihm zugesprochene Ausnahmegenehmigung habe er nur als eine "Behelfslösung" beantragt, solange über seinen Antrag auf Sonderbedarfszulassung nicht rechtskräftig entschieden sei. Die Wartezeiten für kurative Koloskopien lägen derzeit bei den niedergelassenen Kollegen bei acht und bei den Krankenhäusern zwischen vier und fünf Wochen. Mit Beschluss vom 04.06.2008 hat der Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurückgewiesen.
1a Satz 3 SGB V würden an der hausärztlichen Versorgung u.a. Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung teilnehmen, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt hätten. Einem Internisten sei es gestattet, sich für die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung auch dann zu entscheiden, wenn er z.B. die Zusatzbezeichnung "Gastroenterologie" führe. Das treffe auf den Beigeladenen zu 7) zumindest solange zu, wie über seinen Antrag, als Facharzt für Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie zur Erbringung ausschließlich gastroenterologischer Leistungen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen zu werden, nicht rechtskräftig entschieden worden sei. Der Bedarf für die dem Beigeladenen zu 7) erteilte Ausnahmeregelung ergebe sich aus einer entsprechenden Anwendung von Nr. 24 Ziff.
rangig sei. Zwar sei mit Beschluss vom 21.11.2007 der Antrag des Beigeladenen zu 7) auf Zulassung als Facharzt für Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie zur Erbringung ausschließlich gastroenterologischer Leistungen zur vertragsärztlichen Versorgung mit der Begründung abgelehnt worden, Ermächtigungen seien bei der Frage des Bedarfs zu berücksichtigen, soweit und solange diese gültig seien. Dieses Argument könne nicht mehr herangezogen werden,
dem der Zulassungsausschuss für Ärzte Düsseldorf mit Beschluss vom 26.03.2008 die Ermächtigung von Dr. C mit Wirkung vom 01.04.2008 bis zum 31.03.2009 mit der Begründung erneuert habe, die Klägerin habe in ihrer Stellungnahme vom 26.03.2008 mitgeteilt, dass der Antrag auf Erneuerung der Ermächtigung unter dem Gesichtspunkt eines Versorgungsbedarfs grundsätzlich für die Dauer von zwei Jahren im bestehenden Umfang befürwortet werde. Sofern ein Bedarf für eine Ermächtigung festgestellt werde, bestehe erst recht ein Bedarf für eine Genehmigung im Sinne des § 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V. Da Nr. 24 a) BedarfsplanungsRL-Ä ausdrücklich auch auf "Teile" eines großräumigen Landkreises und auf "lokalen Bedarf" abstelle, komme es letztlich nicht darauf an, dass im Planungsbereich neben den sieben ermächtigten Chefärzten weitere drei Ärzte (Dr. Q in N, Dr. F-T/L in E) tätig seien. Beide Praxen lägen zwar im Planungsbereich Kreis X, nicht aber auch im Teilbereich X-Stadt. Wenn der Zulassungsausschuss darüber hinaus anhand der Frequenztabellen festgestellt habe, dass die ermächtigten Ärzte die Leistungen des koloskopischen Komplexes
EBM-Ziffer 13421 nicht abrechneten und sich in X kein niedergelassener Arzt finde, der kurative Koloskopien anbiete, unterstütze dies den Bedarf für die vorliegend beantragte Sonderbedarfsgenehmigung. Diese Entscheidung hat die Klägerin fristgerecht mit der Klage angegriffen und vorgetragen: Die Voraussetzungen für eine Ausnahmeregelung
1a Satz 3 SGB V lägen nicht vor. Die bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten sei hinsichtlich der streitbefangenen Leistungen durch Dr. Q (N) sowie durch die Gemeinschaftspraxis Dr. F-T/L (E) gesichert. Diese Ärzte hätten eigenen Angaben zufolge noch freie Kapazitäten und seien auch in der Lage, die Leistungen der im Planungsbereich X ermächtigten Krankenhausärzte zu übernehmen. Bei der Bedarfsprüfung für eine Ausnahmeregelung sei der Planungsbereich nicht in Teilbezirke aufzugliedern, sondern in seiner Gesamtheit zu betrachten. Die Wege von I bzw. X
E habe der Beklagte noch in einem Beschluss vom 21.11.2007 (betreffend Sonderbedarf) für ambulante gastroskopische und koloskopische Untersuchungs- und Behandlungsleistungen für zumutbar erklärt. Mit Urteil vom 17.09.2008 hat das SG die Klage abgewiesen. Der angegriffene Beschluss sei rechtmäßig. Die Zulassungsinstanzen hätten dem Beigeladenen zu 7) zu Recht eine Ausnahmegenehmigung zur Erbringung von Leistungen
den Ziffern 01741, 01742, 13400 bis 13402 sowie 13421 bis 13424 des EBM erteilt. Die angefochtenen Beschlüsse würden zutreffend davon ausgehen, dass ohne die befristete Ausnahmegenehmigung eine bedarfsgerechte Versorgung der im Gebiet der Stadt X und deren Einzugsbereich ansässigen Versicherten nicht gewährleistet sei. Im Übrigen habe der Beigeladene zu 7) ausweislich des in der Sache S 19 KA 1/08 ergangenen Urteils einen Anspruch auf eine Sonderbedarfszulassung. Umso mehr sei die begehrte Ausnahmegenehmigung mit Blick darauf zu erteilen, dass der Antrag auf Sonderbedarfszulassung noch nicht bestands- bzw. rechtskräftig entschieden sei. Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin. Sie macht u.a. geltend: Ein besonderer Versorgungsbedarf i.S.d. § 24 Satz 1 Ziff.
Maßgabe des § 24 Satz 1 Ziff. b) BedarfsplanungsRL-Ä vor. Die Frequenzzahlen der ermächtigten Krankenhausärzte würden einen Bedarf belegen. Im Übrigen komme auch eine Zulassung
RL-Ä in Betracht, da es sich bei einer Darmspiegelung um eine ambulante Operation handele und dies ein Schwerpunkt der Tätigkeit eines Gastroenterologen sei. Die übrigen Beteiligten haben sich nicht geäußert. Hinsichtlich des Sach- und Streitstandes im Übrigen nimmt der Senat Bezug auf die Gerichtsakte, den Inhalt der Streitakten L 11 KA 98/08 (betreffend Sonderbedarfzulassung) und S 19 KA 8/07 (SG Duisburg) sowie die beigezogenen Verwaltungsvorgänge. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Gründe Die zulässige und im Übrigen statthafte Berufung der Klägerin ist begründet. Der Beklagte war unter Abänderung des angegriffenen Urteils des SG vom 17.09.2008 sowie seines Beschlusses vom 04.06.2008 zur Neubescheidung des Antrags des Beigeladenen zu 7) auf gleichzeitige Teilhabe an der haus- und fachärztlichen Versorgung gemäß § 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V zu verurteilen, weil er bei Anwendung des ihm zur Beurteilung der Bedarfslage eingeräumten Beurteilungsspielraums nicht von einem vollständig bzw. richtig ermittelten Sachverhalt ausgegangen ist und seine Entscheidung auf vom Senat nicht geteilten Rechtsauffassungen beruht. I. 1. Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich
der durch das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom 21.12.1992 ( BGBl. I 2266 ) zum 01.01.1993 geschaffenen Regelung des § 73 Abs. 1 Satz 1 SGB V in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Gemäß § 73 Abs. 1a Sätze 1 und 2 SGB V werden die einzelnen Arztgruppen dem einen oder dem anderen Versorgungsbereich mit der Folge zugeordnet, dass die den jeweiligen Arztgruppen angehörenden Ärzte im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung grundsätzlich nur Leistungen aus dem Versorgungsbereich abrechnen dürfen, dem sie zugeordnet sind (Trennungsprinzip). Die Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Versorgungsbereich und die Zuordnung der Ärzte zu diesen Versorgungsbereichen sind rechtmäßig (vgl. BSG, Urteile vom
1a Satz 5 SGB V kann der Zulassungsausschuss ferner Allgemeinärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung, die im Westlichen spezielle Leistungen erbringen, auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erteilen, wenn eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist. Es liegt im pflichtgemäßen Ermessen des Beklagten, die beantragte Ausnahmegenehmigung zu erteilen, wenn anders eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist. Bei der Einschätzung des Versorgungsbedarfs steht den zuständigen Gremien ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zu Grunde liegt, ob die durch Auslegung des Begriffs "bedarfsgerechte Versorgung" zu ermittelnden Grenzen eingehalten und ob die Subsumtionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und
vollziehbar ist (vgl. nur BSG, Urteile vom 28.08.1996 - 6 RKa 37/95 -, 19.03.1997 - 6 Rka 43/96 -, 28.06.2000 - B 6 KA 35/99 R , 05.11.2008 - B 6 KA 10/08 R -, Senatsurteile vom 21.05.1997 - L 11 Ka 198/96 -, 18.02.1998 - L 11 KA 152/97 -, 08.03.2000 - L 11 KA 201/99 -, 14.07.2004 - L 11 KA 21/04 -; vgl. auch LSG NRW, Urteile vom 03.03.2004 - L 10 KA 41/03 - und 22.09.2004 - L 10 KA 6/04 - sowie LSG Hessen, Urteil vom 15.03.2006 - L 4 KA 36/05 -). Diese eingeschränkte Überprüfungsbefugnis der Gerichte beruht im Westlichen darauf, dass die ortsnahen fachkundigen Zulassungsinstanzen nur ungefähr entscheiden können, ob und inwieweit die bereits niedergelassenen Ärzte eine qualitativ und quantitativ ausreichende Versorgung gewährleisten, da zur Beantwortung dieser Frage eine Vielzahl von Faktoren in die Entscheidung einzubeziehen ist. Entscheidungen der Zulassungsgremien sind daher hinzunehmen, wenn sie sich im Rahmen der Beurteilungsermächtigung halten (BSG, SozR 3-2500 § 116 Nr. 23 ). 2. Der Gesetzgeber hat in § 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V bestimmt, dass der Zulassungsausschuss abweichend vom Trennungsprinzip für Kinderärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung eine von Satz 1 abweichende befristete Regelung treffen kann, wenn eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist. Wann das der Fall ist, hat er nicht festgelegt. Denkbar ist insoweit, die Kriterien des § 24 Satz 1 Ziff a) BedarfsplanungsRL-Ä (lokaler Versorgungsbedarf) und/oder jene des § 24 Satz 1 Ziff b) BedarfsplanungsRL-Ä (besonderer Versorgungsbedarf) heranzuziehen. Gleichermaßen könnte in Betracht kommen, den unbestimmten Rechtsbegriff "bedarfsgerechte Versorgung"
Maßgabe der Folgen zu präzisieren, die das Prinzip der Trennung hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung für die Versorgungssituation hat, wobei in einem weiteren Schritt der räumliche Anknüpfungspunkt für die Beurteilung des Bedarfs zu konkretisieren wäre. Der Senat folgt letztgenannter Variante mit der Modifikation, dass ergänzend ggf. die für die Feststellung eines lokalen Versorgungsbedarfs (§ 24 Satz 1 Ziff.
1 Satz 1 SGB V entwickelten Grundsätze zurückgegriffen werden (LSG Hessen, Urteil vom 15.03.2006 - L 4 KA 36/05 -; Senatsurteil vom 26.05.2004 - L 11 KA 163/03 -; LSG NRW, Urteil vom 22.09.2004 - L 10 KA 6/04 -). Dabei ist allerdings zu differenzieren. Die Regelungen über die Sonderbedarfszulassung verfolgen einen anderen Ansatz als jene über die Ausnahmegenehmigung
1a SGB V.
1 Satz 1 Nr. 3 SGB V sollen die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) zu beschließenden Richtlinien Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze machen, soweit diese zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind. Ausgehend hiervon legt § 24 Satz 1 BedarfsplanungsRL-Ä in der Fassung vom 15.02.2007 (Bundesanzeiger 2007, S. 3491) die Voraussetzungen für eine Sonderbedarfzulassung fest. Soweit es § 24 Satz 1 Ziff. b) BedarfsplanungsRL-Ä anlangt, wird der qualitative Bezug im Text unmissverständlich herausgestellt (z.B. Inhalt des Schwerpunkts, besondere Fachkunde, ärztliche Tätigkeiten qualifizierten Inhalts usw.). Angesichts dieser unterschiedlichen Zielsetzung der Ausnahmegenehmigung
1a Satz 2 SGB V (quantitativer Bezug) einerseits und eines Sonderbedarfs
RL-Ä (qualitativer Bezug) andererseits verbietet es sich, für die Prüfung, ob und inwieweit eine bedarfsgerechte Versorgung gewährleistet ist (§ 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V) auf die für die Sonderbedarfzulassung
RL-Ä entwickelten Grundsätze zurückzugreifen. Anders verhält es sich mit den Voraussetzungen des § 24 Satz 1 Ziff. a) BedarfsplanungsRL-Ä. Entscheidend ist insoweit, dass bei einer Sonderbedarfszulassung
RL-Ä im Gegensatz zu den übrigen Tatbeständen des § 24 BedarfsplanungsRL-Ä keine Beschränkung auf einzelne Leistungen oder Leistungsgruppen erfolgen kann. Der Bedarf ist daher am gesamten Spektrum des Fachgebiets zu ermitteln und kann nicht auf Teile des Fachgebiets beschränkt werden. Insofern handelt es sich um eine lokale "quantitative" Versorgungslücke und keine "qualitative" Versorgungslücke. Ansonsten käme man auch zur Kumulation von "qualitativer" und "quantitativer" Lücke, d. h. es würde für eine Sonderbedarfszulassung bereits ausreichen, dass einzelne besondere Leistungen in Teilen eines Planungsbereichs nicht erbracht werden. Von daher ist für die Sonderbedarfsermittlung
RL-Ä grundsätzlich auf den gesamten Planungsbereich abzustellen. Dies wäre obsolet, wenn für Leistungen, die schon nicht von der fachlichen Spezialität der Weiterbildungsordnung erfasst werden, auf lediglich lokale Bereiche abzustellen wäre (zutreffend SG Marburg, Urteil vom 10.09.2008 - S 12 KA 49/08 -). Hieraus ist abzuleiten, dass die Zulassungsgremien im Zusammenhang mit der Prüfung des quantitativ zu bestimmenden Bedarfs
RL-Ä entwickelten Kriterien, nicht hingegen jene des § 24 Satz 1 Ziff.
vollziehbarer und einzelfallbezogener Begründung von dem Grundsatz abzuweichen, dass die Versorgungssituation des gesamten Planungsbereichs maßgebend ist (LSG NRW, Beschluss vom 23.08.2006 - L 10 B 11/06 KA ER -). Für Ausnahmegenehmigungen
1a Satz 3 SGB V gilt nichts anderes. M.a.W.: Grundsätzlich ist die Bedarfslage bezogen auf den kompletten Planungsbereich festzustellen; hiervon kann im Einzelfall abgewichen werden, sofern der lokale Versorgungsbedarf (§ 24 Satz 1 Ziff. a) BedarfsplanungsRL-Ä) als wesentlich erachtet wird. Die Gründe hierfür mögen vielfältig sein. Sie können z.B. auf einer unzulänglichen Verkehrsinfrastruktur im Planbereich, auf spezifischen Problemen unterversorgter Erkrankungsbilder oder der räumlichen Verteilung der
frage beruhen (vgl. BSG, Urteil vom 10.05.2000 - B 6 KA 9/99 R -). Zusammengefasst: Ist es den Patienten aus vorgenannten oder anderen Gründen nicht zumutbar, ggf. weit entfernte Arztpraxen im Planungsbereich aufzusuchen, kann es auf einen lokalen Versorgungsbedarf ankommen. 3. Anhand dieser Maßstäbe ergibt sich im Hinblick auf den angefochtenen Beschluss des Beklagten vom 04.06.2008: a)Der Beklagte hat zur Begründung seiner Entscheidung die Kriterien des § 24 BedarfsplanungsRL-Ä herangezogen und ausgeführt, diese Voraussetzungen lägen vor. Das ist rechtlich nur teilweise zutreffend. Die Kriterien des § 24 Satz 1 Ziff.
den Kategorien des § 6 BedarfsplanungsRL-Ä an sich dem Regionstyp 1 (Agglomerationsräume) zuzuordnen und schon deswegen nicht als weitläufiger ländlicher Kreis aufzufassen. Im Ergebnis ist der Kreis X überdies angesichts seiner geographischen Lage der Sonderregion "Ruhrgebiet" zuzurechnen (vgl. Anlage 3.2. zu § 6 BedarfsplanungsRL-Ä). Zwar kann nicht ausgeschlossen werden, dass sich der Beklagte vor diesem Hintergrund von unzutreffenden Vorstellungen hinsichtlich der verkehrstechnischen Infrastruktur des Kreises X hat leiten lassen. Indessen kommt es hierauf letztlich nicht an. Die Klassifikationen der §§ 6, 7 BedarfsplanungsRL-Ä sind nicht auf die in § 24 Satz 1 Ziff.
barschaftsorten oder einer schlechten Verkehrsanbindung (vgl. LSG Baden-Württemberg a.a.O.). Wie für den "besonderen Versorgungsbedarf" gilt, dass das Vorliegen eines Versorgungsdefizits von einer Vielzahl von Faktoren abhängt, u.a. von Zahl und Leistungsangebot der niedergelassenen Ärzte, Bevölkerungs- und Morbiditätsstruktur, Umfang und räumlicher Verteilung der
frage auf Grund der vorhandenen Verkehrsverbindungen. Vorgaben für eine Berechnung des Versorgungsdefizits gibt es nicht (vgl. BSG, Urteil vom 28.04.2004 - B 6 KA 90/03 B -). Ein lokaler Versorgungsbedarf liegt jedenfalls dann nicht vor, wenn Vertragsärzte der maßgeblichen Arztgruppe sowohl in der nahe gelegenen Großstadt wie auch in einer anderen Stadt bzw. Gemeinde des jeweiligen Landkreises mit öffentlichen Verkehrsmitteln problemlos erreicht werden können (Senatsurteil vom 13.08.2008 - L 11 KA 17/08 -; vgl. BSG, Beschluss vom 09.06.1999 - B 6 KA 1/99 B -). Das wiederum hat der Beklagte in seinem Beschluss vom 21.11.2007 (Sonderbedarfszulassung) noch angenommen, wobei er allerdings auf den Individualverkehr und nicht auf öffentliche Verkehrsmittel abgestellt hat. b)Auch soweit der Beklagte seine Entscheidung damit begründet, dass in der Stadt X drei Krankenhausärzte ermächtigt sind, trägt dies seine Entscheidung nicht. Der Beklagte will damit deutlich machen, dass diese Ermächtigungen einen Bedarf belegen. Entsprechendes gilt namentlich für die dem Krankenhausarzt Dr. C mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 26.03.2008 erteilte und von der Klägerin befürwortete Ermächtigung. Hierzu hat der Beklagte die Auffassung vertreten, der für die Ermächtigung festgestellte Bedarf belege umso mehr einen Bedarf für die vom Beigeladenen zu 7) beantragte Ausnahmegenehmigung (§ 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V). Dieser Ansatz steht in Einklang mit der Erwägung des Senats, dass Ermächtigungen für das Vorliegen eines Bedarfs sprechen, da diese nur zu erteilen sind, wenn eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist (Senatsurteil vom 14.07.2004 - L 11 KA 21/04 -). Allein hierauf kann die Entscheidung indessen nicht gestützt werden. Dieser Gesichtspunkt ist vielmehr nur ein Beurteilungsfaktor neben einer Vielzahl anderer. Insoweit gelten auch hier die Grundsätze, die in der Rechtsprechung zur Bedarfsprüfung herausgearbeitet worden und vom BSG im Urteil vom 07.11.2008 - B 6 KA 10/08 R - (vgl. auch BSG, Urteil vom 07.11.2008 - B 6 KA 56/07 R -) betreffend Sonderbedarfszulassungen wie folgt zusammengefasst worden sind: "Bei der Entscheidung über Sonderbedarfszulassungen müssen sich die Zulassungsgremien ein möglichst genaues Bild der Versorgungslage im betroffenen Planungsbereich machen und ermitteln, welche Leistungen in welchem Umfang zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung im Sinne des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V im Planungsbereich erforderlich sind, von den dort zugelassenen Ärzten aber nicht angeboten werden. Zur Ermittlung der konkreten Bedarfssituation ist es regelmäßig geboten, die bereits niedergelassenen Ärzte
ihrem Leistungsangebot und der Aufnahmekapazität ihrer Praxen zu befragen (vgl BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 1 S 6). Diese Befragung hat sich mit Rücksicht auf § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V entsprechend der Zielrichtung von Sonderbedarfszulassungen grundsätzlich auf die gesamte Breite eines medizinischen Versorgungsbereichs (hier: das Schwerpunktgebiet der Pneumologie)und nicht nur auf einzelne spezielle Leistungen zu erstrecken (vgl BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 1 S 6). Die Ermittlungen dürfen sich ferner auf die gesamte jeweilige Gruppe der Gebietsärzte beziehen, die
dem einschlägigen Weiterbildungsrecht befugt sind, die Leistungen eines streitigen Teilgebiets zu erbringen (vgl bereits BSGE 73, 25 , 29 = SozR 3-2500 § 116 Nr 4 S 29; BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 10 S 56 f in Bezug auf die Ermittlung des quantitativallgemeinen Bedarfs für Ermächtigungen). Darüber hinaus kommt es
dem Wortlaut der Nr 24 Satz 1 Buchst b ÄBedarfsplRL in erster Linie auf die tatsächliche Versorgungssituation in dem betreffenden Planungsbereich an (so Schleswig-Holsteinisches LSG vom 8.7.1998 - L 4 Ka 15/98 ; vgl für Ermächtigungen BSG SozR 3-2500 § 97 Nr 2 S 7 f; BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 17 und 18), was nicht ausschließt, dass die sachkundigen Zulassungsgremien diesen Planungsbereich (entsprechend § 12 Abs 3 Satz 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV)) im Falle von Subspezialisierungen einzelner Fachgebiete überschreiten und auch die an den untersuchten räumlichen Bereich angrenzenden Gebiete in ihre Überlegungen mit einbeziehen (vgl BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 1 S 6 zweiter Abs). Die Ermittlung des entscheidungserheblichen Sachverhalts darf sich allerdings typischerweise nicht in Befragungen der im Einzugsbereich in dem Fachgebiet tätigen Vertragsärzte erschöpfen. Denn die Gefahr, dass die Äußerungen der befragten Ärzte in starkem Maße auf deren subjektiven Einschätzungen beruhen und von deren individueller Interessenlage mit beeinflusst sein können, erfordert eine kritische Würdigung der Antworten durch die Zulassungsgremien. Das beruht in bestimmten Konstellationen darauf, dass die bereits niedergelassenen Vertragsärzte bestrebt sein können, den Zugang eines weiteren Arztes wegen unerwünschter Konkurrenz möglichst zu verhindern. Denkbar ist auch, dass einer der im Planungsbereich zugelassenen Ärzte an der Sonderbedarfszulassung eines Kollegen interessiert ist, weil er eine enge Kooperation mit entsprechenden Vorteilen erwartet, während ein anderer eher die Konkurrenz fürchtet. Die Aussagen der im Planungsbereich niedergelassenen Ärzte zur Bedarfslage sind jedenfalls nicht ohne weiteres als Entscheidungsgrundlage ausreichend, sondern müssen sorgfältig ausgewertet, weitestmöglich durch weitere Ermittlungen ergänzt und so objektiviert werden (so zutreffend Urteil des Schleswig-Holsteinischen LSG vom 24.6.1997 - L 6 Ka 42/96 ; Plagemann, MedR 1998, 85, 87). Hierfür ist es erforderlich, etwa die Anzahlstatistiken der in Frage kommenden Vertragsärzte beizuziehen, um festzustellen, inwieweit im Bereich des streitigen Sonderbedarfs von diesen Ärzten Leistungen erbracht werden (Schleswig-Holsteinisches LSG, ebenda; Plagemann, MedR 1998, 85, 87; zu diesem Verfahren vgl auch bereits etwa BSGE 73, 25 , 30 = SozR 3-2500 § 116 Nr 4 S 30; BSG USK 84145)." Diesen Vorgaben ist der Beklagte nicht in vollem Umfang
gekommen. Er hat seine Entscheidung darauf gestützt, dass in der Stadt X gastroenterologische Leistungen von drei ermächtigten Krankenhausärzten erbracht würden und
RL-Ä eine mögliche Leistungserbringung in Krankenhäusern außer Betracht bleibe, also der Grundsatz bestätigt werde, dass persönliche Ermächtigungen von Ärzten und Medizinischen Versorgungszentren
rangig seien. Diese Erwägungen tragen die angefochtenen Entscheidung nicht. Zum Einen fehlen Ermittlungen und Feststelllungen dazu, in welchem Umfang die ermächtigten Ärzte berechtigt und in der Lage sind, ihr gastroenterologisches Leistungsangebot ausweiten. Zum Anderen ist nicht dargelegt, warum der Beklagte nur auf die Versorgungssituation in der Stadt X abstellt und den Planbereich im Übrigen unberücksichtigt lässt. Dieser Gesichtspunkt ist umso mehr bedeutsam, als er im Beschluss vom 21.11.2007 (Sonderbedarfszulassung) noch ausgeführt hat, dass Patienten aus X der Weg
E zumutbar ist. c)Soweit sich der Beklagte schließlich auf § 24 Satz 1 Ziff. b) Satz 4 BedarfsplanungsRL-Ä bezieht, führt auch das nicht weiter. Wie ausgeführt, kann hinsichtlich der Prüfung, ob ein Bedarf für eine Ausnahmegenehmigung
RL-Ä, nicht hingegen auf jene des § 24 Satz 1 Ziff.
Dabei kann mit dem LSG Sachsen (Urteil vom 27.06.2007 - L 1 KA 25/05 -) von folgenden Rechtssätzen ausgegangen werden: Bei der Feststellung, ob ein Sonderbedarf in einer Arztgruppe besteht, die auch ambulante Operationen erbringt, bleibt das Leistungsangebot von zu ambulanten Operationen bereiten Krankenhäusern (§ 115b SGB V) außer Betracht (§ 24 Satz 1 Ziff. d) Satz 4 BedarfsplanungsRL-Ä). Diese Bestimmung ist unmittelbar auf die Ausnahmegenehmigung
1a Satz 3 SGB V nicht anwendbar. Eine entsprechende Anwendung auf die Genehmigung
RL-Ä lässt sich ein allgemeiner Rechtsgedanke nicht entnehmen, wonach bei der Prüfung, ob die bedarfsgerechte Versorgung mit ambulanten ärztlichen Leistungen sichergestellt ist, die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten der Krankenhäuser nicht berücksichtigt werden dürfen. Trotz aller struktureller Ähnlichkeit unterscheiden sich Sonderbedarfszulassung und Ausnahmegenehmigung bereits von ihren gesetzlichen Grundlagen her erheblich. Während es
1 Nr. 3 SGB V darauf ankommt, ob die Sonderbedarfszulassung zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich ist, stellt § 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V darauf ab, ob ohne die Ausnahmegenehmigung eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist. Während somit bei der Sonderbedarfszulassung Bezugspunkt der vertragsärztliche Versorgungsbedarf ist, ist dies bei der Ausnahmegenehmigung wie bei der Ermächtigung
Ferner besteht zwischen der Sonderbedarfszulassung auf der einen und der Ausnahmegenehmigung (sowie der Ermächtigung) auf der anderen Seite insoweit ein grundlegender Unterschied, als erstere - wenngleich mit gewissen Einschränkungen - einen dauerhaften Rechtsstatus vermittelt (§ 25 Abs. 1 BedarfsplanungsRL-Ä), während letztere wie auch die Ermächtigung (§ 31 Abs. 7 Satz 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte) überhaupt nur für einen befristeten Zeitraum zulässig ist. Daher bestimmt § 24 Satz 3 BedarfsplanungsRL-Ä, dass bei vorübergehendem Bedarf von der Ermächtigung und nicht von der Sonderbedarfszulassung Gebrauch zu machen ist. Daraus ergibt sich, dass bei der Sonderbedarfszulassung der besondere Versorgungsbedarf nur Anlass für eine Ausnahme von Zulassungsbeschränkungen ist; dagegen ist die Ausnahmegenehmigung (wie auch die Ermächtigung) viel enger an das Bestehen eines Versorgungsbedarfs gebunden, weil dessen Vorliegen aufgrund der Befristung regelmäßig einer erneuten Überprüfung zu unterziehen ist. Diese Unterschiede schließen eine entsprechende Anwendung oder eine Übertragung des Rechtsgedankens der § 24 Satz 1 Ziff. d) Satz 4 BedarfsplanungsRL-Ä auf die Ausnahmegenehmigung
1a Satz 3 SGB V aus. Die Ausnahmegenehmigung
1a Satz 3 SGB V weist somit stärkere Ähnlichkeiten mit der Ermächtigung
SGB V auf als mit der Sonderbedarfszulassung
1 Nr. 3 SGB V. Ungeachtet dessen sind ambulante Operationsangebote (§ 115b SGB V) für die Ausnahmegenehmigung (§ 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V) bedarfsrelevant. Dies folgt aus dem mit § 115b SGB V verfolgten Regelungszweck. Mit dieser durch das Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992 ( BGBl. I S. 2266 ) eingeführten Bestimmung sollte den Krankenhäusern die Möglichkeit ambulanter Operationen gegeben werden, die diese zuvor nicht hatten, um so die stationäre Behandlung von Patienten, die auch ambulant ausreichend und angemessen versorgt werden könnten, zu vermeiden ( BT-Drucks. 12/3608 S. 103 ). Daraus, dass in § 115b SGB V von "ambulant durchführbaren Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffen" die Rede ist, lässt sich nicht entnehmen, dass die Krankenhäuser nur in dem Maße zu ambulanten Operationen zugelassen wären, in dem sie zuvor die Eingriffe selbst stationär erbracht hatten. Die Zulassung ist von ihrem Umfang nicht daran gebunden, dass ein Krankenhaus ambulant durchführbare Operationen zuvor stationär erbracht hat. Vielmehr sind die Krankenhäuser kraft Gesetzes zu allen Operationen und stationsersetzenden Eingriffen berechtigt, die in dem Katalog des AOP-Vertrages aufgeführt sind (§ 115b Abs. 2 Satz 1 SGB V). Erforderlich ist lediglich eine Mitteilung an die Verbände der Krankenkassen, die Kassenärztliche Vereinigung (KV) und den Zulassungsausschuss (§ 115b Abs. 2 Satz 2 SGB V), in der das Krankenhaus die Eingriffe aufführt, die es ambulant durchzuführen beabsichtigt (vgl. BSG, Urteil vom 09.06.1999 - B 6 KA 25/98 R -). Ob Eingriffe stationsersetzend sind, ist nicht konkret bezogen auf das einzelne Krankenhaus und dessen bisheriges Leistungsangebot zu prüfen; vielmehr kommt es abstrakt darauf an, welche Eingriffe ambulant statt stationär durchgeführt werden können. Diese Prüfung ist auch nicht im Rahmen einer - im Gesetz ohnehin nicht vorgesehenen - Zulassungsentscheidung vorzunehmen, sondern bei der Vereinbarung des Katalogs der ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffe (vgl. LSG Sachsen a.a.O.). Gegen die Berücksichtigung der ambulanten Operationen von Krankenhäusern bei der Feststellung, ob ein Bedarf für eine Ausnahmegenehmigung
1a Satz 3 SGB V besteht, spricht schließlich auch nicht, dass die in § 73 Abs. 1a Satz 1 und 2 SGB V vorgenommene Beschränkung der an der hausärztlichen bzw. fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte auf die Leistungen aus dem ihnen zugehörigen Versorgungsbereich nicht dem Schutz der Interessen der Krankenhäuser dient und diesen daher keine subjektiven öffentlichen Rechte vermitteln dürfte. Dies mag für die Frage bedeutsam sein, ob ein Krankenhaus zulässigerweise eine (defensive) Konkurrentenklage gegen eine Ausnahmegenehmigung
1a Satz 3 SGB V erheben kann. Daraus lassen sich aber keine Rückschlüsse auf den objektiven Regelungsgehalt des § 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V ziehen. Im Übrigen spricht der Schutzzweck des § 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V nicht gegen, sondern gerade für die Berücksichtigung ambulanter Operationen von Krankenhäusern. Denn die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte können die Krankenhäuser nicht daran hindern, die ambulanten Operationen durchzuführen, für die diese gemäß § 115b SGB V kraft Gesetzes zugelassen sind. Wird die Erbringung dieser fachärztlichen Leistungen auch noch hausärztlich tätigen Vertragsärzten erlaubt, so vermindert sich das Tätigkeitsfeld der an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte weiter (vgl. LSG Sachsen a.a.O.). Hieraus folgt, dass der Beklagte aufklären muss, ob und inwieweit die in dem zuvor zu bestimmenden "Einzugsbereich" (Planungsbereich oder lokaler Bereich) gelegenen Krankenhäuser
SGB V Leistungen anbieten, die sich mit jenen decken, die der Beigeladene zu 7) auf der Grundlage der beantragten Ausnahmegenehmigung erbringen und abrechnen will.
alledem musste die Berufung der Klägerin Erfolg haben. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs.1, 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG). Permalink: https://openjur.de/u/138369.html ( https://oj.is/138369 ) Volltext Druckansicht Zitate 48 Zitiert 12 Referenzen 0 Themenverwandt Schlagworte Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen openJur e.V. Spenden English 0.9.8c
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.