Tenor Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 2. März 2007 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird zugelassen. Tatbest

§ 85Nr.

9 ; BSG, Urt. v. 10. Dezember 2003 - B 6 KA 54/02 R , BSGE 92, 10 =

§ 85Nr.

5 ). Die Bildung von Individualbudgets, die nach Abrechnungsergebnissen des Arztes aus vergangenen Zeiträumen bemessen werden, ist nicht zu beanstanden, auch wenn sie dessen gesamtes Leistungsvolumen umfassen (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG, Urt. v. 8. Februar 2006 - B 6 KA 25/05 R , BSGE 96, 53 =

§ 85Nr.

23 , juris Rz. 23; BSG, Urt. v. 9. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R , BSGE 94, 50 =

§ 72Nr.

2 m.w.N.). Diese ist ebenso zulässig wie Fallwertgrenzen oder auch Fallzahlgrenzen (vgl. BSG, Urt. v.

1. Dezember 2003 - B 6 KA 54/02 R , a.a.O.). Bei einer solchen Budgetierung handelt es sich um eine zulässige Maßnahme, um dem sog. „Hamsterradeffekt“ entgegenzuwirken. Genau dieses Ziel hat die Beklagte mit der Einführung der IPZV verfolgt (vgl. dazu Ennenbach, Nordlicht 4/2003, Seite 12; derselbe in Nordlicht 1/2004, Seite 18). Im vorliegenden Fall ist zur Erreichung dieses Ziels ein zwar nicht fester, aber von Mengenausweitungen nur in geringerem Maße beeinflussbarer Punktwert für Leistungen innerhalb des IPZV gebildet worden mit der Folge, dass für die darüber hinausgehende Leistungsmenge eine niedrige Restvergütung zur Verfügung steht. Dass für die übersteigenden Leistungen nur eine sehr geringe Vergütung mit einem Punktwert von 0,05 Cent gezahlt wird, weil der ganz überwiegende Teil des Gesamtvergütungsvolumens für die Honorierung von Leistungen innerhalb des IPZV verwandt wird, ist ebenfalls nicht zu beanstanden. Nach ständiger Rechtsprechung kann die Restvergütungsquote sogar auf Null absinken, so dass auf eine Restvergütung gänzlich verzichtet werden kann (BSG, Urt. v.
2. Februar 2006 - B 6 KA 25/05 R , a.a.O., juris Rz. 31 m.w.N.). Die Beklagte war auch nicht gehalten, die Gruppe der Anästhesisten generell aus der Budgetierung in Gestalt von IPZV auszunehmen. Dies folgt bereits aus dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom
3. Dezember 2002 (Deutsches Ärzteblatt 2003, A-218). Im Zusammenhang mit der Streichung der Bestimmungen zum Praxisbudget mit Wirkung zum
4. Juli 2003 (Teil A des Beschlusses) ist den Kassenärztlichen Vereinigungen mit diesem Beschluss (Teil B) aufgegeben worden, die Gesamtvergütung in der Weise zu verteilen, dass der zum Zeitpunkt der Auszahlung ohne Quotierung oder Abstaffelung anerkannte Leistungsbedarf in Punkten aller abrechnenden Vertragsärzte je Arztgruppe im dritten und vierten Quartal 2003 den anerkannten Leistungsbedarf aller abrechnenden Vertragsärzte je Arztgruppe des dritten und vierten Quartals 2002 nicht mehr als 5 % überschreitet. Ob sich diese Vorgaben allein auf die Arztgruppen beziehen, die bis zum
5. Juni 2003 dem Praxisbudget unterworfen waren, oder auf alle Arztgruppen, kann im vorliegenden Zusammenhang dahingestellt bleiben, weil das Praxisbudget jedenfalls für die Arztgruppe der Anästhesisten galt und für diese Arztgruppe deshalb für die Quartale III/03 und IV/03 Maßnahmen zur Begrenzung des Leistungsbedarfs verbindlich vorgeschrieben werden. Die Vorgaben aus dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom
6. Dezember 2002 sind für die Beklagte verbindlich (vgl. zur sog. Praxisbudgetvereinbarung zum
7. Juli 1997, Deutsches Ärzteblatt 1997, A-403; BSG, Urt. v.
8. März 2002 - B 6 KA 48/00 R , SozR 3-2500 § 85 Nr. 44 , juris Rz. 18). Ebenfalls nicht zu beanstanden ist, dass von dem IPZV auch Leistungen umfasst sind, die zu einem maßgeblichen Teil auf Überweisung erbracht werden (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG, Urt. v.
9. März 2004 - B 6 KA 13/03 R ,

§ 85Nr.

10 , juris Rz. 23 m.w.N.). In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass nach der Rechtsprechung des BSG selbst Arztgruppen, die ausschließlich auf Überweisung in Anspruch genommen werden können, einer individuellen Budgetierung im HVM unterworfen werden dürfen (BSG, Urt. v. 9. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R , a.a.O., juris Rz. 66, 69). Der Kläger hat auch aufgrund der Tatsache, dass es sich um eine kleine Praxis mit unterdurchschnittlichem Honorarvolumen handelt, keinen Anspruch darauf, von einer Begrenzung der Honorarsteigerung ausgenommen zu werden. Entsprechende Anforderungen bestehen lediglich für sog. Anfängerpraxen in der Aufbauphase (BSG, Urt. v. 10. März 2004 - B 6 KA 3/03 R , a.a.O., juris Rz 25; BSG, Urt. v. 10. März 2004 - B 6 KA 13/03 R , a.a.O.). Entgegen der Auffassung des Klägers verlangt das BSG keine Gleichstellung unterdurchschnittlich abrechnender Praxen mit Anfängerpraxen, sondern beschränkt die Forderung nach einer vollständigen Freistellung von Honorarbegrenzungen ausdrücklich auf Anfängerpraxen. Der bereits im Jahr 1988 als Anästhesist zugelassene Kläger hatte die nach § 12.4.4.

1. a)HVM auf höchstens fünf Jahre bemessene Aufbauphase zum Zeitpunkt der Einführung der IPZV seit langem abgeschlossen. Daher ist es zulässig, das Honorarwachstum der Praxis des Klägers zu beschränken, obwohl er den Fachgruppendurchschnitt unterschritten hat. Allerdings ist zu verlangen, dass der HVM Wachstumsraten in einer Größenordnung zulässt, die es einer Praxis mit unterdurchschnittlichem Umsatz noch gestattet, den durchschnittlichen Umsatz in absehbarer Zeit zu erreichen. Als absehbar wird in diesem Zusammenhang ein Zeitraum von fünf Jahren angesehen (BSG, Urt. v. 10. März 2004 - B 6 KA 3/03 R , a.a.O.; BSG, Urt. v. 10. Dezember 2003 - B 6 KA 54/02 R , a.a.O., juris Rz. 27). Der Senat geht davon aus, dass die hier maßgebenden Regelungen über die Bildung eines IPZV für die Startquartale ein effektives Wachstum nicht ermöglichen. Zwar ist auch die Sichtweise des Klägers unzutreffend, nach der der Abschlag von 3 %, der bei der Berechnung des IPZV nach § 12.4.2.c HVM vorzunehmen ist, eine entsprechende Absenkung des Honorars bewirken würde. Vielmehr ist auch eine Erhöhung des Honorarvolumens aufgrund der Anknüpfung an die sog. Bestquartale der Jahre 2001 und 2002 und der - wenn auch geringen - Vergütung der das IPZV übersteigenden Mehrleistungen nicht von vornherein ausgeschlossen. Die denkbare Erhöhung durch die Anknüpfung an Bestquartale hängt jedoch nicht von einem Wachstum der Praxis in den Startquartalen oder den Folgequartalen ab, sondern besteht unabhängig davon, und die Vergütung der Mehrleistungen ist so gering, dass darin jedenfalls keine „effektive“ Wachstumsmöglichkeit gesehen werden kann. Einer Sichtweise, nach der ein „Wachstum“ auch in den sog. Startquartalen möglich ist, steht schließlich entgegen, dass die Begünstigung durch die Bestquartalsregelung von allen Ärzten und somit auch von den unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen wie der des Klägers über den Abschlag in Höhe von 3 % nach § 12.4.2.
2. c)HVM und über die Unterschreitung des Zielpunktwerts von 4,5 Cent „finanziert“ worden ist (vgl. Ennenbach in Nordlicht 1/2004, S. 18 ff., 19). Wie § 12.4.2.
3. c)Satz 2 HVM klarstellt, werden auch die Kosten für Mehrleistungen aus dem Abschlag von 3 % gedeckt. Gleichwohl ist der HVM der Beklagten bezogen auf die Vergütung für die sog. Startquartale nach Auffassung des Senats rechtmäßig. Der Beklagten kann es im Rahmen des ihr zukommenden Gestaltungsspielraums nicht verwehrt werden, bei der erstmaligen Einführung von IPZV zunächst Startquartale zu bilden, auf deren Grundlage sich die Weiterentwicklung der IPZV vollzieht. In diesem Fall kann nicht verlangt werden, dass ein Wachstum bereits in den vier Startquartalen ermöglicht wird. Entgegen der Auffassung des Klägers handelt es sich dabei auch nicht um eine „Anfangs- und Erprobungsregelung“. Der Rechtsprechung des BSG ist keine Vorgabe dahin zu entnehmen, dass der HVM eine Steigerung in Richtung des Fachgruppendurchschnitt in jedem einzelnen Quartal ermöglichen müsste. Gefordert wird allein eine Ausgestaltung der Wachstumsraten dahin, dass sie das Erreichen des Fachgruppendurchschnitts innerhalb eines absehbaren Zeitraums von 5 Jahren ermöglichen. Einer Regelung wie der vorliegenden, die dazu führt, dass steigende Honoraranforderungen zunächst unberücksichtigt bleiben und sich erst bei der Bildung des Budgets für das Folgejahr auswirken, kann nicht entgegengehalten werden, dass dem Arzt jede Möglichkeit der Honorarsteigerung durch Fallzahlerhöhung verweigert werde (vgl. BSG, Urt. v. 14. Dezember 2005 - B 6 KA 17/05 R -

§ 85Nr.

22 = BSGE 96, 1 , juris Rz 33). Gegenstand des vorliegenden Verfahrens sind die Honorarbescheide für die Startquartale III/03 und IV/

1. Für die Bildung der Startquartale trifft der HVM in § 12.4.
2. eigenständige Regelungen, die nicht im unmittelbaren Zusammenhang mit den Regelungen über die Weiterentwicklung der IPZV (§ 12.4.
3. HVM) in der Zeit ab dem Quartal III/04 (sog. Folgequartale) stehen. Zwar wird bei der Prüfung der Rechtmäßigkeit der für die Folgequartale ab III/04 getroffenen Regelungen zur Weiterentwicklung der IPZV im Zusammenhang mit der Frage, ob eine effektive Steigerung innerhalb eines überschaubaren Zeitraums ermöglicht wird, zu berücksichtigen sein, dass in den vier Startquartalen keine effektive Steigerung des IPZV möglich war. Für die Vergütung in den Startquartalen hat die für die Folgequartale getroffene Regelung aber noch keine unmittelbare Bedeutung, so dass deren Rechtmäßigkeit im vorliegenden Zusammenhang auch nicht zu prüfen war. Regelungen des Honorarverteilungsmaßstabes sind lediglich inzident im Rahmen der gegen den Honorarbescheid gerichteten Klage zu prüfen, soweit sie im Einzelfall Anwendung gefunden haben. Eine abstrakte Prüfung von Normen des Honorarverteilungsmaßstabes ist dagegen nicht möglich. Im sozialgerichtlichen Verfahren ist eine Normenkontrollklage nicht vorgesehen. Das hat zur Folge, dass untergesetzliche Rechtsvorschriften wie die Bestimmungen in § 12.4.
4. HVM grundsätzlich nicht losgelöst von einem konkreten Sachverhalt zur gerichtlichen Überprüfung gestellt werden können (vgl. BSG, Urt. v.
5. August 1999 - B 6 KA 34/98 R , SozR 3-2500 § 85 Nr. 32 ; BSG, Urt. v.
6. März 2004 - B 6 KA 13/03 R ,

§ 85Nr.

10 , juris Rz. 25 m.w.N.). Auch im Übrigen sind Fehler in der Honorarabrechnung nicht ersichtlich. Dies gilt auch für die vom Kläger angegriffene Berechnung des IPZV in den Quartalen III/03 und IV/03. Entgegen der Auffassung des Klägers hat die Beklagte die Regelung in § 12.4 HVM („Allgemeine Erläuterungen“), nach der bei Über- und Unterschreitungen des IPZV ein Ausgleich zwischen den Kassenarten stattfindet, berücksichtigt. Dies ergibt sich aus den Berechnungen auf Bl. 34 (Quartal III/03) und Bl. 67 (Quartal IV/03) der Verwaltungsakte. Danach hat die Beklagte die Unterschreitung des IPZV für den Bereich der Ersatzkassen jeweils von der betragsmäßig höheren Punktzahlüberschreitung aus dem Bereich der Primärkassen in Abzug gebracht. Dass die im Klageverfahren von der Beklagten vorgelegten Daten für das Quartal IV/03 ein geringeres IPZV und einen entsprechend höheren Anteil von Mehrleistungen im Quartal IV/03 vorsehen als die in den Verwaltungsakten enthaltene Berechnung hat die Beklagte in der mündlichen Verhandlung nachvollziehbar mit der Teilnahme des Klägers an Strukturverträgen erklärt, nach denen ein Teil der Leistungen außerhalb des IPZV vergütet worden ist mit der Folge, dass das IPZV entsprechend abgesenkt worden ist. Die Richtigkeit der Angaben der Beklagten hat der Prozessbevollmächtigte des Klägers in der mündlichen Verhandlung pauschal bestritten. Die Teilnahme des Klägers an Strukturverträgen ergibt sich jedoch auch aus dem Inhalt der Verwaltungsakte (vgl. Bl. 51 ff.). Auf die Frage, ob dieser Reduzierung des IPZV eine zutreffende Umsetzung der Strukturverträge zugrunde liegt, kommt es im vorliegenden Verfahren nicht an, weil die zu den Strukturverträgen ergangenen Bescheide nicht gemäß § 96 SGG Gegenstand des vorliegenden Verfahrens geworden sind (vgl. BSG, Urt. v. 23. Februar 2005 - B 6 KA 45/03 R , SozR 4-1500 § 86 Nr. 2 ). Auch die Ablehnung des Härtefallantrags ist nicht zu beanstanden. Gegenstand der ablehnenden Entscheidung der Beklagten zum Härtefallantrag des Klägers und damit Gegenstand des vorliegenden Verfahrens sind insoweit alle Startquartale, also die Quartale III/03 bis II/04. Dieser Bestimmung des Streitgegenstands liegt die Tatsache zu Grunde, dass der Kläger den Härtefallantrag im Zusammenhang mit der Mitteilung des IPZV für die Quartale III/03 bis II/04 gestellt hat. Dass die Beklagte Ihre Entscheidung über derartige Härtefallanträge auf alle Startquartale bezieht, entspricht der dem Senat aus anderen Verfahren bekannten Verwaltungspraxis der Beklagten (vgl. u.a. die in den mündlichen Verhandlungen am 13. November 2007 zu den Verfahren L 4 KA 7/07 und L 4 KA 9/07 abgegebenen Erklärungen der Beklagten). Die in § 12.4.2.

1. d)HVM beschriebene Ausnahmesituation (besonders geringe Punktzahlanforderung gerade in den Bemessungsquartalen der Jahre 2001 und 2002) liegt bei dem Kläger nicht vor, weil sein Honorar auch in den vorangegangenen Quartalen nicht deutlich höher war als in den Bemessungsquartalen. Der HVM der Beklagten enthält darüber hinaus hinsichtlich der Mengenzuwachsbegrenzung eine Härteregelung in § 12.4.4.
2. j)HVM. Danach kann der Vorstand in begründeten Fällen aus Sicherstellungsgründen Punktzahlvolumina der Praxis neu festlegen, wenn besondere Umstände des Einzelfalles vorliegen. Hierzu zählen insbesondere dauerhafte Veränderungen in der vertragsärztlichen Versorgung im Umfeld der Praxis. Ergänzt wird diese Härtefallregelung durch eine allgemeine Härtefallregelung in § 12.6.2. HVM, nach der der Vorstand über unbillige Härtefälle infolge der Anwendung dieses HVM auf Antrag entscheidet. Damit wird den in der Rechtsprechung entwickelten Anforderungen an das Vorliegen einer General- bzw. Härteregelung ausreichend Rechnung getragen (vgl. dazu BSG, Urt. v. 21. Oktober 1998 - B 6 KA 65/97 R , SozR 3-2500 § 85 Nr. 27 Rz. 23 und B 6 KA 71/97 R , a.a.O., juris Rz. 29; BSG, Urt. v. 10. März 2004 - B 6 KA 3/03 R , a.a.O., juris Rz. 29; BSG, Urt. v. 22. Juni 2005 - B 6 KA 80/03 R , a.a.O., juris Rz. 41 ff.). Wegen des Ermessensspielraums der Beklagten beschränkt sich die gerichtliche Kontrolle darauf, ob der Entscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Grenzen des Ermessens eingehalten worden sind und ob die angestellten Ermessenserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass die zutreffende Anwendung der Maßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist. Dabei sind die Gerichte nicht darauf beschränkt, nur die Gründe in der Form zu würdigen, wie sie gemäß § 35 Abs. 1 Satz 3 SGB X in der schriftlichen Begründung der Bescheide ihren Niederschlag gefunden haben. Jedenfalls dann, wenn die bei Erlass der Bescheide von der Behörde tatsächlich angestellten Erwägungen lediglich unvollständig oder unklar in der Begründung wiedergegeben worden sind, können sie auch noch im Laufe des anschließenden Gerichtsverfahrens in den Tatsacheninstanzen präzisiert oder ergänzt werden (vgl. BSG, Urt. v. 22. Juni 2005 - B 6 KA 80/03 R , a.a.O., juris Rz. 45 m.w.N.). Ermessensfehler, die zur Rechtswidrigkeit der Härtefallentscheidung der Beklagten führen würden, sind danach nicht zu erkennen. Die Beklagte hat ihr Ermessen entsprechend dem Zweck der Härtefallregelung ausgeübt. Deren Funktion besteht darin, in atypischen Einzelfällen unbillige Belastungen einer generell gerechtfertigten Regelung zu verhindern (BSG, Urt. v. 22. Juni 2006 - B 6 KA 80/03 R , a.a.O., juris Rz 46). Die Beklagte hat in der Begründung der angefochtenen Bescheide, die sie durch Ausführungen in der Klagebegründung konkretisiert hat, zutreffend darauf hingewiesen, dass eine Steigerung der Fallzahl, die bereits im Jahr 2002 eingetreten ist, bereits durch die Bemessung des IPZV nach den Bestquartalen aus den Jahren 2001 und 2002 berücksichtigt worden ist. Damit ist die vom Kläger zur Begründung seines Härtefallantrags angegebene Erhöhung von Fallzahlen aufgrund einer Erweiterung der Tätigkeit der zuweisenden Praxis ab Februar 2002 von vornherein nicht geeignet, einen Härtefall zu begründen. Darüber hinaus ist festzustellen, dass eine relevante Steigerung der Fallzahlen nicht eingetreten ist. Im Quartal III/03 war die Zahl der vom Kläger behandelten Patienten (Fallzahl 98) sogar deutlich geringer als die Fallzahl in dem der Berechnung des IPZV, Bereich Ersatzkassen, zugrunde liegenden Bemessungsquartal III/02 (Fallzahl insgesamt 107). Gegenüber dem für den Bereich der Primärkassen zugrunde liegenden Bemessungsquartal III/01 ergibt sich eine Fallzahlsteigerung von 88 auf 98, sodass im Saldo keine wesentliche Änderung festzustellen ist. Bezogen auf das Quartal IV/03 liegt ebenfalls keine im vorliegenden Zusammenhang relevante Fallzahlsteigerung vor: Bemessungsquartal war hier sowohl für den Bereich der Primärkassen als auch für den Bereich der Ersatzkassen das Quartal IV/02 mit einer Fallzahl von 115 gegenüber einer Fallzahl von 116 im Quartal IV/03. Der Kläger hat die Fallzahl also um einen einzigen Fall und damit weniger als 1 % gesteigert. Nach der Rechtsprechung des BSG sind dagegen auch Fallzahlerhöhungen um 1/6 noch nicht geeignet, das Vorliegen einer unbilligen Härte zu begründen (vgl. BSG, Urt. v. 10. März 2004 - B 6 KA 3/03 R - BSGE 92, 233 =

§ 85Nr.

9 ). Vor diesem Hintergrund bedarf es keiner ins Einzelne gehenden Begründung, dass ein besonderer Härtefall nicht gegeben ist. Lediglich ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass sich der Kläger in dem an die Beklagte gerichteten Schreiben vom 19. Oktober 2003 als „reisender Anästhesist“ mit „Kontakt zu vielen Praxen“ bezeichnet hat und dass vor diesem Hintergrund eine Abhängigkeit von dem Umfang der Tätigkeit einer einzigen zuweisenden Praxis nicht naheliegend erscheint. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zu der Frage zugelassen, ob die Wachstumsmöglichkeiten auch für unterdurchschnittlich abrechnende Praxen für eine begrenzte Zeit faktisch ausgesetzt werden können, um die Vorgaben des Erweiterten Bewertungsausschusses nach dem Auslaufen der Praxisbudgets im EBM-Ä umzusetzen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Permalink: https://openjur.de/u/166893.html ( https://oj.is/166893 ) Volltext Druckansicht Zitate 17 Zitiert 0 Referenzen 0 Themenverwandt Schlagworte Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen Über openJur English openJur e.V.