Nr 11 S 51 ) hat der in § 13 Abs 3 SGB V geregelte Anspruch auf Kostenerstattung Ähnlichkeit zum sozialrechtlichen Herstellungsanspruch. Er stellt sich im Anschluss an die Rechtsprechung aus der Zeit vor dem SGB V ( vgl BSG SozR 2200 § 187 Nr 57 S 107 f mwN; BSGE 53, 273 , 276 f = SozR 2200 § 182 Nr 82 S 163; BSG SozR 2200 § 182 Nr 86 S 179; BSG, Urteil vom 9. September 1981, 3 RK 20/80 , USK 81179 ) als abschließende gesetzliche Regelung der auf dem Herstellungsgedanken beruhenden Kostenerstattungsansprüche im Krankenversicherungsrecht dar ( in diesem Sinne auch BSG SozR 3-2600 § 58 Nr 2 S 4 unter Hinweis auf BSGE 73, 271 , 273 =
An dieser Rechtsprechung ist festzuhalten. Sie entspricht Wortlaut und Systematik des Gesetzes. So darf nach § 13 Abs 1 SGB V die Krankenkasse anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs 2 SGB V) Kosten "nur" erstatten, soweit es dieses - das SGB V - oder das Neunte Buch vorsieht. Weder das SGB V noch das SGB IX sehen indessen einen auf Kostenerstattung gerichteten Herstellungsanspruch außerhalb von § 13 Abs 3 SGB V oder § 15 SGB IX vor. Auch die Gesetzesmaterialien ( vgl BT-Drucks 11/2237 S 164 ) sprechen für eine abschließende Regelung. Das harmoniert schließlich mit Sinn und Zweck des § 13 Abs 3 SGB V. Die Rechtsnorm hat, wie der Senat entschieden hat, nur den Zweck, den Versicherten so zu stellen, wie er bei Gewährung einer Sachleistung stehen würde; die Bestimmung kann folglich nur Kosten erfassen, von denen der Versicherte bei regulärer Leistungserbringung befreit wäre. Andere Kosten, etwa die Verpflichtung gegenüber einem anderen als dem krankenversicherungsrechtlich zulässigen Leistungserbringer ( vgl dazu: Senat, Urteil vom 15. April 1997 - BSGE 80, 181 =
Nr 14 ) oder Zahlungen, die einem Leistungserbringer ohne Rechtsgrund zugewendet werden ( vgl Senat, Urteil vom 23. Juli 1998 -
Nr 17 ), lösen keinen Anspruch aus, weil sonst die krankenversicherungsrechtliche Bindung an die zulässigen Formen der Leistungserbringung durch den Anspruch auf Kostenerstattung ohne weiteres durchbrochen werden könnte ( vgl Senat, BSGE 79, 125 , 127 f =
Nr 11 S 52; Senat, BSGE 86, 66 , 69 =
Durch die Kostenerstattungsregelung in § 13 Abs 3 SGB V soll lediglich in Fällen eines Systemversagens eine Lücke in dem durch das Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung garantierten Versicherungsschutz geschlossen werden. Deshalb enthält sowohl § 13 Abs 3 Satz 1 1. Fall SGB V als auch § 13 Abs 3 Satz 1 2. Fall SGB V das Merkmal der Rechtswidrigkeit der Leistungsverweigerung ( vgl Senat
Trotz Unaufschiebbarkeit hat die Kasse nicht einzustehen, wenn der Versicherte sich eine Maßnahme beschafft hat, die unter jedem Gesichtspunkt (selbst unter demjenigen des Systemversagens) vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen ist. Infolgedessen besteht der Kostenerstattungsanspruch unabhängig von der Eilbedürftigkeit nur für medizinische Maßnahmen, die ihrer Art nach oder allgemein von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistungen zu erbringen sind ( stRspr, vgl zB BSGE 79, 125 , 126 f =
N; zuletzt Urteile vom
Nr 11 S 53; BSGE 86, 66 , 76 =
N; vgl dementsprechend zum Recht der Leistungserbringer zB BSGE 74, 154 , 158 =
N; BSGE 80, 1 , 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 8 f; SozR 4-2500 § 39 Nr 3 S 25 f; BSGE 94, 213 , 220 = SozR 4-5570 § 30 Nr 1 mwN ), drohten bei Anwendung dieses weniger scharf konturierten Rechtsinstituts außer Betracht zu bleiben. Bei Beschränkung des Herstellungsanspruchs auf einen streng zweckorientierten, systemkonformen Anwendungsbereich im Recht der GKV wären dagegen keine weiter reichenden Folgen möglich, als sie § 13 Abs 3 SGB V vorsieht: Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch greift nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Auf der Rechtsfolgenseite muss durch die Vornahme einer Amtshandlung des Trägers ein Zustand hergestellt werden können, der bestehen würde, wenn die Pflichtverletzung nicht erfolgt wäre ( vgl dazu Senat, Urteil vom 7. Dezember 2004, BSGE 94, 26 , 34 = SozR 4-2500 § 51 Nr 1 RdNr 20 mwN; BSG SozR 4-3100 § 60 Nr 1 RdNr 24 mwN; BSG SozR 4-1200 § 14 Nr 5 RdNr 8 mwN; BSGE 92, 267 , 279 = SozR 4-4300 § 137 Nr 1 RdNr 31; BSGE 87, 280 , 283 = SozR 3-1200 § 14 Nr 31 ; BSG SozR 3-4100 § 249e Nr 4 S 34, 37 f, jeweils mwN ). Als rechtmäßige Amtshandlung käme aber jeweils allenfalls die Erfüllung des Kostenerstattungsanspruchs aus § 13 Abs 3 SGB V in Betracht. c) Der Zweck des Kostenerstattungsanspruchs aus § 13 Abs 3 SGB V, bloß Lücken in dem durch das Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung garantierten Versicherungsschutz zu schließen, die durch ein Systemversagen entstanden sind, bestimmt zugleich die Reichweite des Erstattungsanspruchs mit. In welcher Weise die Lücke zu schließen ist, hängt in diesem Sinne jeweils von der Art des Systemversagens ab, die den Kostenerstattungsanspruch begründet. Das hat der Senat auch aus dem gesetzlich geforderten Kausalzusammenhang zwischen dem "haftungsbegründenden Umstand" und dem Entstehen von Kosten für die selbstbeschaffte Leistung abgeleitet ( vgl Senat, BSGE 79, 125 , 126 ff =
Danach sind bei rechtswidriger Ablehnung stationärer Behandlung wegen angeblich fehlender medizinischer Notwendigkeit die Aufwendungen für die Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Krankenhauses (vorbehaltlich des gleichzeitigen Vorliegens der Voraussetzungen von § 13 Abs 3 Satz 1 1. Fall SGB V) nur ausnahmsweise erstattungsfähig, beispielsweise, wenn ein Vertragskrankenhaus mangels ausreichender Informationsmöglichkeiten des Versicherten nicht erreichbar gewesen ist ( vgl Senat, BSGE 79, 125 , 128 =
Beruht das Systemversagen auf einer Lücke im Leistungssystem, die durch die Unwirksamkeit einer erforderlichen Richtlinie des Bundesausschusses zur Bestimmung der einschlägigen Indikationen einer Behandlungsmaßnahme entstanden ist, hat der Senat einen Kostenerstattungsanspruch und weiter gehend einen Anspruch auf vorherige Kostenübernahme bejaht, wenn feststeht, dass die Leistung unabhängig von der noch zu treffenden Entscheidung des Bundesausschusses in jedem Fall von der Krankenkasse zu gewähren ist ( vgl Senat, BSGE 88, 62 , 75 =
Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R ). Ergab sich eine Lücke im Leistungssystem daraus, dass die Auslegung des SGB V bei der Versorgung der Leistungsberechtigten zu einer Bevorzugung der im Inland zugelassenen Anbieter vom medizinischen Sach- und Dienstleistung führte, die mit dem europarechtlichen Diskriminierungsverbot unvereinbar war, so erlaubte § 13 Abs 3 SGB V schon vor dem 1. Januar 2004 eine Kostenerstattung für Versicherte bei außerhalb Deutschlands innerhalb der EU selbstbeschafften Leistungen; der Versicherte war dabei nicht verpflichtet oder auch nur gehalten, sich vor der grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bei seiner Krankenkasse zu vergewissern, ob die begehrte Krankenbehandlung mit geringerem Kostenaufwand erhältlich war, ob sie nach Art und Qualität zum Leistungsumfang der GKV gehörte oder ob mit ihr ein gesundheitliches Risiko eingegangen wurde ( vgl Senat, BSGE 93, 94 , 99 = SozR 4-2500 § 13 Nr 4 RdNr 10 ). d) Nach diesen Grundsätzen beruhte die Inanspruchnahme der Myomembolisation als ambulante Leistung mit den dadurch entstandenen Kosten in Höhe von 1.221,78 EUR gerade auf der rechtswidrigen Entscheidung der Beklagten. Wesentlich dadurch, dass die Beklagte entweder die Klägerin nicht auf die Inanspruchnahme einer stationären Myomembolisation an einem der dies anbietenden zugelassenen Krankenhäuser in Deutschland verwiesen hat, oder ihr die Kostenübernahme für eine Myomembolisation in Innsbruck oder Wien nicht in Aussicht gestellt hat, kam es dazu, dass die Klägerin auf die ambulante Myomembolisation zurückgriff. Es ist unmittelbar nachvollziehbar, dass die Klägerin, die sich dazu bereit fand, das Risiko der Vorfinanzierung der Embolisationsbehandlung einzugehen und sich auf den beschwerlichen Weg der nachträglichen Kostenerstattung zu begeben, nur und gerade deshalb die ambulante Myomembolisation gewählt hat, weil die Beklagte durch umfassende Ablehnung des Leistungsbegehrens der Klägerin die rechtmäßig zur Verfügung zu stellenden Leistungen verwehrt hat. Die Kosten in Höhe von 1.221,78 EUR umfassen die auf Grund der spezifizierten Rechnung sich ergebenden Arzt-, Hotel- und Fahrkosten, die durch die Inanspruchnahme der selbst beschafften Leistung entstanden und hierfür notwendig gewesen sind. Aus der Embolisationsbehandlung ist Prof. Dr. V. ein Vergütungsanspruch gegen die Klägerin erwachsen, wie es der Anspruch aus § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V erfordert ( stRspr, vgl dazu zB Senat, BSGE 79, 125 , 127 =
Nr 11 S 52; BSGE 80, 181 , 182 =
Nr 14 S 68;
Nr 17 S 78;
R 4-2500 § 13 Nr 4 S 30). Allerdings kommt nach der Rechtsprechung des Senats im Einzelfall in Betracht, dass der Vergütungsanspruch des Behandlers ausgeschlossen ist, wenn er seine Aufklärungspflichten verletzt hat ( vgl zu diesem Gesichtspunkt zB Senat, BSGE 79, 125 , 127 =
N; BSGE 80, 181 , 186 =
R 4-2500 § 13 Nr 4 S 31 mwN). Dies bedarf aber keiner Vertiefung, da Prof. Dr. V. seine Aufklärungspflicht nicht verletzt hat. Eine Verletzung der Aufklärungspflicht ist zu erwägen, weil Prof. Dr. V. zwar darauf hingewiesen hatte, dass das Verfahren der ambulanten UAE noch nicht in die vertragsärztliche Versorgung aufgenommen sei, so dass vorab eine Kostenübernahmeerklärung der Kasse oder, falls diese eine solche ablehne, eine schriftliche Erklärung über die eigene Zahlungsverpflichtung des Patienten erforderlich sei. Die Möglichkeit, dass die Krankenkasse verpflichtet sein könnte, die UAE bei stationärer Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus im Inland oder in Ermangelung eines solchen in einem Krankenhaus in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union zu übernehmen, hatte er indes nicht herausgestellt. Insoweit ist aber nicht von einer Verletzung der Aufklärungspflicht auszugehen. Allerdings wäre bei einem Behandlungsverfahren, das regelmäßig im stationären Bereich erfolgt, ausnahmsweise aber von einem vereinzelten Leistungserbringer ambulant erbracht wird, schon im Rahmen der medizinisch erforderlichen Aufklärung zu erwarten, dass der Behandler auf die Alternative der stationären Behandlung hinweist ( zur Aufklärungspflicht bei Behandlungsalternativen vgl näher zB BGH, Urteil vom
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.