Ein Honorarverteilungsmaßstab darf vorsehen, dass der größte Teil des Gesamtvergütungsvolumens für eine Honorierung zu vollen Punktwerten verwendet wird und für die restlichen Leistungen lediglich ger

§ 72Nr 2 , jeweils Rd

Nr 30, 50; BSG

§ 85Nr 17 Rd

Nr 9). Die in dieser Bestimmung - in Satz 3 ff - enthaltenen näheren Vorgaben unterliegen keinen verfassungsrechtlichen Bedenken. Sie konkretisieren die Gestaltungsfreiheit, die der K(Z)ÄV bzw ihrer Vertreterversammlung bei der Ausformung des HVM zusteht, der eine als Satzung ergehende Maßnahme der Selbstverwaltung ist (BSG aaO RdNr 50 bzw RdNr 9) . Der HVM für 1999 - in der Fassung vom

1. August 2003 - sah für die Honorierung der konservierend-chirurgischen sowie der Kieferbruch- und Parodontopathie-Leistungen - auf einer
2. Stufe - Budgets für jeden Vertragszahnarzt in gleicher Höhe vor, innerhalb von deren Grenzen die Vergütung nach den ungeschmälerten Einzelleistungspunktwerten erfolgte, dh nach den Punktwerten, wie sie in den Vereinbarungen mit den KKn-Verbänden zur Bemessung der Gesamtvergütungen vorgesehen waren (§ 2 Abs 2 iVm Abs 6 HVM). Falls das gemäß Art 15 Abs 1 GKV-SolG begrenzte Gesamtvergütungsvolumen nicht für Budgets von 239.000 DM je Vertragszahnarzt ausreichte (zuzüglich 72.000 DM je Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurg), waren die Budgets entsprechend zu vermindern (§ 2 Abs 9 HVM). Die verbliebenen Gesamtvergütungsteile waren - auf einer
3. Stufe - durch die Zahl der Zahnärzte, die Leistungen über das Budget hinaus erbracht hatten, zu dividieren, und in diesem Rahmen erhielt jeder dieser Zahnärzte weitere Vergütungen nach Einzelleistungspunktwerten (§ 2 Abs 7 HVM). Dieses Verteilungsverfahren war bei Erreichen eines nur noch 3 %igen Restvolumens abzubrechen. Die dann noch unvergütet gebliebenen Leistungen wurden - auf einer
4. Stufe - entsprechend dem verbliebenen Gesamtvergütungsrestvolumen nur noch quotiert vergütet (§ 2 Abs 8 HVM) . Bei der Umsetzung dieser Regelungen wurde auf der
5. Stufe für die Vergütung nach den vollen - vertraglich vorgesehenen - Punktwerten entsprechend den HVM-Bestimmungen ein Budget von 239.000 DM je Vertragszahnarzt zu Grunde gelegt (zuzüglich 72.000 DM je Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurg und bei Gemeinschaftspraxen zu vervielfachen entsprechend der Zahl der Praxispartner). Auf der
6. Stufe erfolgten ebenfalls Honorierungen mit vollen Punktwerten innerhalb eines bis 288.180,32 DM erweiterten Rahmens. Der danach verbliebene 3 %ige Gesamtvergütungsanteil ergab auf der
7. Stufe für die noch unhonoriert gebliebenen Leistungen eine Vergütungsquote von 17,09 %. Die dieser Verteilung zu Grunde liegenden Vorschriften des HVM und ihre Anwendung durch die Beklagte sind nicht zu beanstanden. Die von der Klägerin und vom LSG gerügten Verstöße gegen höherrangiges Recht liegen nicht vor.
8. Unberechtigt ist insbesondere der Haupteinwand des LSG, ein HVM dürfe eine Honorierung nach Einzelleistungspunktwerten nicht mit der Verteilung einer sog Restvergütung unter Anwendung einer nur geringen Honorierungsquote - hier: ca 17 % - kombinieren. Die dafür maßgebenden Regelungen des HVM sind darauf ausgerichtet, die Honoraranforderungen in Übereinstimmung mit dem Gesamtvergütungsvolumen zu bringen, wenn dieses nicht ausreicht, um die von den Vertragszahnärzten erbrachten Leistungen mit den vollen - in den Vereinbarungen mit den KKn-Verbänden vorgesehenen - Punktwerten zu vergüten. Solche Konzeptionen sind nicht zu beanstanden (siehe die zusammenfassenden Ausführungen in den Urteilen vom
9. Dezember 2005 - zB B 6 KA 17/05 R -, RdNr 27, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Um das für eine Verteilung zur Verfügung stehende Gesamtvergütungsvolumen nicht zu überschreiten, muss der Umfang der Honorierung der Vertrags(zahn)ärzte in gewissem Ausmaß flexibel gehalten werden. Dies kann auf verschiedene Weise realisiert werden. Das BSG hat sich bereits mit unterschiedlichsten Gestaltungen befasst und diese als grundsätzlich rechtmäßig angesehen. Nach einigen dieser Regelungen wurde ein Teil der Leistungen mit festen, der Rest mit floatenden Punktwerten vergütet; nach anderen Bestimmungen wurde je Behandlungsfall ein Teil des Fallwerts relativ hoch, der darüber hinausgehende Fallwert aber nur nach Maßgabe des noch zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumens variabel vergütet; nach wiederum anderen wurden Fallzahlen des Vertrags(zahn)arztes gemäß denen früherer Jahre bei der Honorierung voll berücksichtigt, Fallzahlsteigerungen dagegen nur teilweise nach Maßgabe des restlichen Gesamtvergütungsvolumens (zu solchen Fallgestaltungen s zB BSGE 81, 213 , 216 ff, 220, 223 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 151 ff, 155 f, 158 f; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 410 f; BSGE 89, 173 = SozR 3-2500 § 85 Nr 45 ; BSG SozR aaO Nr 44 ; BSGE 92, 233 =

§ 85Nr 9 ; BSG Soz

R aaO Nr 10 ). Das BSG hat auch sog Individualbudgets für rechtens erklärt, die nach Abrechnungsergebnissen des jeweiligen Arztes aus vergangenen Zeiträumen bemessen wurden und dessen gesamtes Leistungsvolumen umfassten ( BSGE 92, 10 =

§ 85

Nr 5 ; BSG

§ 85Nr 6 Rd

Nr 9, 11; BSGE 94, 50 =

§ 72Nr 2 , jeweils Rd

Nr 53, 56; BSG

§ 87Nr 10 Rd

Nr 21, 25; - vgl auch die Beispielsaufzählung in BSG

§ 85Nr 17 Rd

Nr 22). Im vorliegenden Fall hat die Beklagte den Weg gewählt, die konservierend-chirurgischen, Kieferbruch- und Parodontopathie-Leistungen nach Maßgabe von Budgets, die für alle Zahnärzte gleich bemessen sind, mit den vollen - vertraglich vorgesehenen - Punktwerten zu vergüten, und die darüber hinaus gehenden Leistungsmengen entsprechend der verbliebenen Restvergütung nur noch quotiert zu vergüten. Bei der Ausgestaltung solcher Honorarbegrenzungen sind allerdings die Vorgaben des § 85 Abs 4 SGB V zu beachten, nämlich dass die Honorierung sich an Art und Umfang der Leistungen der Vertrags(zahn)ärzte zu orientieren hat (§ 85 Abs 4 Satz 3 SGB V), dass der HVM übermäßiger Ausdehnung der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit entgegenwirken soll (§ 85 Abs 4 Satz 5 SGB V) sowie dass die Honorierung gleichmäßig auf das gesamte Jahr zu verteilen, dh den Vertrags(zahn)ärzten gleichmäßig bis zum Jahresende Honorar zu gewähren ist (so § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V, eingefügt mit Wirkung zum

1. Januar 1999 durch das GKV-SolG; - zusammenfassend BSG, Urteil vom
2. Dezember 2005 - B 6 KA 17/05 R -, RdNr 28, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). Über diese Vorgaben hinaus hat das BSG einen hohen Stellenwert auch dem Ziel beigemessen, eine Punktwertstabilisierung zu erreichen, um dem sog Hamsterradeffekt entgegenzuwirken und damit zugleich den Vertrags(zahn)ärzte n zu ermöglichen, ihr zu erwartendes vertrags(zahn)ärztliches Honorar sicherer abzuschätzen (sog Kalkulationssicherheit). Diesen verschiedenen Zielvorgaben kann ein HVM nicht gleichermaßen gerecht werden. Vielmehr muss die K(Z)ÄV in dem Konflikt unterschiedlicher Zielsetzungen einen angemessenen Ausgleich im Sinne praktischer Konkordanz (vgl zB BVerfGE 97, 169 , 176 mwN) suchen. Dabei gibt es nicht nur eine richtige Kompromisslösung, sondern eine Bandbreite unterschiedlicher Möglichkeiten gleichermaßen rechtmäßiger Regelungen (so schon BSG, Urteil vom
3. Dezember 2005 - B 6 KA 17/05 R -, RdNr 28 mwN) . Diese Auslegung der Bestimmungen des § 85 Abs 4 Satz 3 ff SGB V unterliegt keinen verfassungsrechtlichen Bedenken. Mit ihr wird vielmehr die Gestaltungsfreiheit, die der K(Z)ÄV bzw ihrer Vertreterversammlung bei der Ausformung des HVM zusteht, der eine als Satzung ergehende Maßnahme der Selbstverwaltung ist (BSG aaO RdNr 50 bzw RdNr 9), sowohl respektiert als auch in ausreichender Weise konkretisiert. Die von der Klägerin erhobenen grundsätzlichen Einwände gegen einen solchen Umfang an Gestaltungsfreiheit greifen nicht durch. Diese hält sich vielmehr im Rahmen der Vorgaben des Grundgesetzes - GG - (Art 19 Abs 4, Art 20 Abs 3 sowie Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG). Das hat der Senat in seinem grundlegenden Urteil vom
4. Dezember 2004 nochmals dargelegt (s BSGE 94, 50 =

§ 72Nr 2 , jeweils Rd

Nr 27 ff, insbes RdNr 30 und RdNr 50; Verfassungsbeschwerde erfolglos, s BVerfG <Kammer>, Beschluss vom 14. Februar 2006 - 1 BvR 1917/05 -) und jüngst erneut bestätigt (BSG

§ 85Nr 17 Rd

Nr 9 f). Eine Abweichung von den verwaltungsgerichtlichen Maßstäben bei der Überprüfung sonstiger Satzungen ist entgegen der Ansicht der Klägerin nicht gegeben. Die vorliegend zu beurteilende Kombination einer Honorierung nach Einzelleistungspunktwerten mit der Verteilung einer sog Restvergütung unter Anwendung einer nur geringen Honorierungsquote - hier: ca 17 % - überschreitet die genannten Vorgaben nicht. Durch sie wird gewährleistet, dass die Honorarverteilung sich einem eventuell geringeren Gesamtvergütungsvolumen anpasst, indem dann entweder der Bereich der Honorierung nach den vollen - vertraglich vorgesehenen - Punktwerten stärker begrenzt wird und/oder die Restvergütungsquote entsprechend geringer ausfällt. Der Hinweis der Klägerin, diese Regelung belaste die umsatzstärkeren Vertragszahnärzte mehr als die umsatzschwächeren, weil den umsatzschwächeren alle Leistungen nach den vollen Punktwerten vergütet, die umsatzstärkeren dagegen für einen Teil ihrer Leistungen die Vergütung quotiert werde, trifft zu. Dies begründet indessen keine Rechtswidrigkeit. Das Gebot leistungsproportionaler Vergütung (s hierzu § 85 Abs 4 Satz 3 SGB V) ist keine Vorgabe, die strikt einzuhalten wäre und höheren Rang hätte als die anderen Zielvorgaben (s BSG, Urteil vom

1. Dezember 2005, aaO , RdNr 30 mwN). Es kann vielmehr im Interesse einer Begrenzung der Leistungsmengen und damit einer Stabilisierung der Punktwerte modifiziert werden. Die den K(Z)ÄVen bei der Ausformung des HVM eingeräumte Gestaltungsfreiheit erlaubt ihnen zu entscheiden, ob sie allen Vertrags(zahn)ärzten die gleichen Honoraranreize belassen bzw in gleichem Umfang Honorarreduzierungen zumuten oder ob sie den Anreiz, mehr Leistungen zu erbringen, bei größeren Praxen stärker reduzieren wollen als bei kleineren. So hat das BSG wiederholt HVM-Bestimmungen gebilligt, die Vertrags(zahn)ärzte mit kleinerem bis durchschnittlichem Praxisumfang geringer, diejenigen mit größerem dagegen mehr belasten (s im Einzelnen BSG, Urteil vom
2. Dezember 2005, aaO , RdNr 30 mwN). Spiegelbildlich zum Erfordernis von Wachstumsmöglichkeiten für unterdurchschnittliche Praxen können die überdurchschnittlichen stärker begrenzt werden. Ein Besitzstand derart, dass die Chance erhalten bleiben müsste, alle Leistungen weiterhin im bisherigen Umfang honoriert zu erhalten, kommt keinem Vertrags(zahn)arzt zu. Die Erhaltung von Verdienstchancen kann weder aus Art 14 Abs 1 noch aus Art 12 Abs 1 GG abgeleitet werden (vgl BSG, aaO, RdNr 30 mit BVerfG-Angaben) . Die Zuerkennung eines Anspruchs auf Besitzstandswahrung wäre auch mit der Funktionsweise des Systems vertrags(zahn)ärztliche r Honorierung nicht vereinbar, weil sich die Honorierung auch bei zunehmenden Leistungsmengen im Rahmen der uU geringer steigenden Gesamtvergütungen halten muss und den unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen - zumal in der Aufbauphase - stets die Möglichkeit zu Honorarsteigerungen bis zum Durchschnitt der Fachgruppe zu gewährleisten ist (dazu besonders deutlich BSGE 92, 233 =

§ 85Nr 9 ).

Dies legt die Folgerung nahe, dass im HVM Bestimmungen zulässig sein müssen, die im Falle geringeren Gesamtvergütungsvolumens den überdurchschnittlichen Praxen weitere Honorarsteigerungen verwehren, uU auch überdurchschnittliche Honorarsummen absenken (zu solchen Regelungen s BSG

§ 85Nr 6 Rd

Nr 19; BSGE 94, 50 =

§ 72Nr 2 , jeweils Rd

Nr 53; BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005, aaO , RdNr 30 mwN). Wäre sowohl den unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen zu ermöglichen, ihr Honorar bis zum durchschnittlichen der Fachgruppe zu steigern, als auch den überdurchschnittlich abrechnenden ihr bisheriger Vergütungsumfang zu erhalten, so müsste es Möglichkeiten entsprechender Erhöhung des Gesamtvergütungsvolumens geben. Dieses darf aber nur nach Maßgabe des § 85 Abs 3 SGB V - unter Beachtung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität - angehoben werden (s hierzu BSGE 91, 153 =

§ 85Nr 3 , jeweils Rd

Nr 14 ff; BSG

§ 85Nr 16 Rd

Nr 13) . Erfolglos ist schließlich auch die Rüge, die K(Z)ÄVen bzw ihre Vertreterversammlungen müssten näher darlegen, aus welchen Motiven sie Praxen mit kleineren Umsätzen begünstigen und solche mit höheren Umsätzen stärker begrenzen wollen. Eine Begründungspflicht besteht für den Normgeber grundsätzlich nicht ( BSGE 94, 50 =

§ 72Nr 2 , jeweils Rd

Nr 44, mwN) . Die vorliegende Vergütungsreduzierung, die sich aus der Verteilung der Restvergütung unter Anwendung einer nur geringen Honorierungsquote ergibt, ist auch der Höhe nach rechtmäßig. Die Vergütungsquote von nur ca 17 % beruhte darauf, dass für die Restvergütung nur 3 % des Gesamtvergütungsvolumens zur Verfügung standen, sodass die Honorierungsquote nur noch sehr gering sein konnte. Dies ist nicht zu beanstanden. Der Senat hat bereits in anderem Zusammenhang ausgeführt, dass ein Absinken der Restvergütungsquote auch auf Null nicht zu beanstanden ist und dass auf Restvergütungsregelungen sogar gänzlich verzichtet werden kann (so BSGE 92, 10 =

§ 85Nr 5 , jeweils Rd

Nr 12 am Ende, und BSG

§ 85Nr 6 Rd

Nr 11). Bei der Beurteilung von Restvergütungsquoten sind stets der Zusammenhang und die Wechselwirkung mit der vorgängig errechneten "Haupt"honorierung zu beachten. Je größer diese bemessen wurde, desto weniger verbleibt für die restliche Vergütung. Bei der vorliegend zu beurteilenden Honorarverteilung für 1999 war der Vergütungsumfang auf der

1. und
2. Stufe groß und dadurch die Honorierungsquote bei der Restvergütungsverteilung auf der
3. Stufe nur noch gering. Nach den zu Grunde liegenden Regelungen des HVM erhielt der Vertragszahnarzt bis zu der auf der
4. Stufe vorgesehenen Einzelleistungsvergütungsobergrenze und im Falle eines dann noch verbliebenen mehr als 3 %igen Gesamtvergütungsvolumens auch noch auf der
5. Stufe die vollen Punktwerte, dh in der vollen Höhe, wie sie in den Gesamtvergütungsvereinbarungen mit den KKn-Verbänden vorgesehen war. Erst bei der Verteilung des 3 %igen Restes der Gesamtvergütungen wurden die dann noch unvergütet gebliebenen Leistungen - gemäß dem Verhältnis des noch nicht verteilten Gesamtvergütungsvolumens zur Summe aller nicht erfüllten Honorarforderungen - nur noch quotiert honoriert, was für 1999 eine Quote von ca 17 % ergab. Diese geringe Honorierungsquote ist also die Folge des verhältnismäßig großen Rahmens der Vergütung mit vollen Punktwerten auf der
6. und
7. Stufe. Sie ist mithin Teil des Gesamtkonzepts, eine möglichst große Zahl der Leistungen mit vollen Punktwerten zu vergüten und dadurch dem Interesse der Vertragszahnärzte entgegenzukommen, einen möglichst großen Anteil ihres zu erwartenden vertragszahnärztlichen Honorars sicherer abschätzen zu können. Hierdurch ist zugleich diese Quote gerechtfertigt. Diese Quote von 17 % kann nicht mit der Begründung beanstandet werden, aus § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V ergebe sich, dass im vertragszahnärztlichen Bereich eine Abstaffelung maximal 40 % betragen dürfe. Denn aus dieser gesetzlichen Sonderregelung für Honorarminderungen zu Gunsten der KKn (s § 85 Abs 4e SGB V) kann keine generelle Obergrenze für Quotierungen abgeleitet werden. Vorliegend stehen keine solchen Absenkungen in Frage, vielmehr ist allein die Verteilung des Honorars im Verhältnis zu den anderen Vertragszahnärzten betroffen. Einer zusätzlichen besonderen Rechtfertigung der Restvergütungsquote bedarf es nicht. Weder ist erforderlich, dass es sich um eine Regelung zur Verhütung übermäßiger Ausdehnung vertragszahnärztlicher Tätigkeit im Sinne des § 85 Abs 4 Satz 5 SGB V handelt (zu den Maßstäben für solche Bestimmungen zuletzt zusammenfassend BSG, Urteil vom
8. September 2005 - B 6 KA 14/04 R -, RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen ) ; noch muss diese Konzeption des HVM als Regelleistungsvolumen im Sinne von § 85 Abs 4 Satz 6 und 7 SGB V qualifiziert werden können (s BSGE 92, 10 =

§ 85Nr 5 , jeweils Rd

Nr 17; vgl ferner zB Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, K § 85 - Stand August 2005 - RdNr 256 ff). Solcher Rechtfertigungen bedarf es - entgegen der Auffassung des LSG - deshalb nicht, weil die Regelung, wie ausgeführt, schon auf Grund des § 85 Abs 4 Satz 3, 4 und 8 SGB V rechtmäßig - nämlich von der in diesem Rahmen bestehenden Gestaltungsfreiheit des Normgebers gedeckt - ist.

1. Auch die weiteren Einwendungen, die die Klägerin und das LSG gegen die HVM-Regelungen erhoben haben, greifen nicht durch. a) Die HVM-Bestimmungen können insbesondere nicht deshalb beanstandet werden, weil der Grenzwert, bis zu dem die Leistungen der Vertragszahnärzte zum vollen Punktwert vergütet werden, und die Restvergütungsquote nicht von vornherein feststehen. Einem solchen Erfordernis unterliegen, wie im Urteil vom
2. Dezember 2005 ausgeführt ist ( B 6 KA 17/05 R , RdNr 36 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen), nur - bzw allenfalls - Regelungen, die ihre Grundlage in § 85 Abs 4 Satz 5 SGB V haben und somit der Verhütung übermäßiger Ausdehnung von Kassenpraxen dienen. Solche Regelungen stehen im vorliegenden Fall indessen nicht in Frage. Hier reicht es aus, wenn dem Vertrags(zahn)arzt bei seiner Leistungserbringung die für deren Honorierung maßgeblichen "Rahmendaten" bekannt sind (BSG, aaO, RdNr 37 mit Hinweis auf BSG

§ 85Nr 10 Rd

Nr 19). Dem trug die Beklagte durch ihre regelmäßigen Mitteilungen an die Vertragszahnärzte ausreichend Rechnung. Wie im Berufungsurteil festgestellt worden ist (§ 163 Sozialgerichtsgesetz <SGG>), informierte sie ihre Mitglieder laufend über die Veränderungen im HVM sowie über die Fortschritte bei den Verhandlungen mit den KKn und mit der Aufsichtsbehörde, woraus jeweils zugleich die noch bestehenden Unsicherheiten erkennbar wurden. b) Unberechtigt ist auch die von der Klägerin und dem LSG erhobene Beanstandung, in dem HVM hätten Differenzierungen nach dem jeweiligen regionalen Bedarf getroffen werden müssen. Ein Gebot, nach den örtlichen Verhältnissen und dem dort spezifischen Behandlungsbedarf zu differenzieren - also zB Vergütungsobergrenzen am Umfang des örtlichen Leistungsbedarfs auszurichten -, besteht nicht. Vielmehr überlässt der Gesetzgeber die Möglichkeit derartiger Differenzierungen der Entscheidung der K(Z)ÄV, deren Verteilungsmaßstab gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V eine nach Arztgruppen "und Versorgungsgebieten" unterschiedliche Verteilung vorsehen "kann" (zu solchen Differenzierungen s zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 16 S 105 und Nr 34 S 269 f). Damit hat der Gesetzgeber es dem Normgeber freigestellt, ob er in seinem HVM Bestimmungen treffen will, die nach dem Versorgungsgrad unterscheiden. Der Normgeber kann auf solche Differenzierungen auch verzichten und in seinem HVM pauschalieren und typisieren (s dazu zuletzt BSG, Urteil vom 14. Dezember 2005 - B 6 KA 17/05 R -, RdNr 32 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Dementsprechend mussten im hier zu beurteilenden HVM Differenzierungen nach regional unterschiedlichem Bedarf nicht getroffen werden. Zu berücksichtigen ist allerdings, dass in besonderen Einzelfällen ein spezifischer örtlicher Leistungsbedarf zu Härtesituationen führen kann (vgl BSGE 92, 10 =

§ 85Nr 5 , jeweils Rd

Nr 26: atypisch veränderte Versorgungslage). Dafür muss der HVM eine Härteklausel enthalten. Enthält er keine oder nur eine zu eng gefasste, so ist eine generelle Härteklausel auf Grund gesetzeskonformer Auslegung stillschweigend als im HVM enthalten anzunehmen (vgl hierzu BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004 - B 6 KA 84/03 R -, RdNr 48, 67 - juris; s auch BSG

§ 87Nr 10 Rd

Nr 21, 29 f; - zum Vorliegen eines Härtefalles s zB BSGE 94, 50 =

§ 72Nr 2 , jeweils Rd

Nr 148) . Der hier zu beurteilende HVM enthält in § 2a eine Härteklausel. Ob die Klägerin auf Grund dieser Regelung einen Härte-Zuschlag beanspruchen kann, ist im Rahmen des hier anhängigen Verfahrens aber nicht zu entscheiden. Dafür wäre ein gesonderter Antrag (§ 2a Abs 3 HVM) - nach Vorliegen einer abschließenden Entscheidung über den Honoraranspruch - erforderlich, über den in einem eigenständigen Verfahren zu befinden wäre (zum Verfahren bei Härteregelungen allgemein s BSGE 94, 50 =

§ 72Nr 2 , jeweils Rd

Nr 16). Nach der Bestimmung des § 2a HVM könnte die Klägerin allerdings keinen Härte-Zuschlag beanspruchen. Denn danach müsste sie ihre Praxis in einem Planungsbereich mit einem Versorgungsgrad von weniger als 85 % betreiben, und ihr Jahresabrechnungsvolumen müsste im Jahreshonorarbescheid vom

1. April 2000 zu weniger als 80 % vergütet worden sein (§ 2a Abs 1 Satz 1 Buchst a und b HVM). Beide Voraussetzungen treffen nicht zu. Der Versorgungsgrad des Landkreises Hameln-Pyrmont betrug im Jahr 1999 nach den Feststellungen des LSG 107,1 %, und das Jahresabrechnungsvolumen wurde der Klägerin zu ca 83 % vergütet (ihr wurden nach dem Bescheid vom
2. April 2000 bei einer Honoraranforderung von 1.276.782,79 DM in dem budgetierten Teilbereich 212.053,56 DM nicht vergütet) . Auch auf der Grundlage einer stillschweigend anzunehmenden generellen Härteklausel (dazu s oben RdNr 37) - ohne die vorgenannten Voraussetzungen des Versorgungsbedarfs im Planungsbereich und einer Honorierungsquote von weniger als 80 % - spricht viel dafür, dass der Klägerin kein zusätzliches Honorar bewilligt werden könnte. Denn die Notwendigkeit solcher Zahlungen besteht nur dann, wenn der Vertrags(zahn)arzt andernfalls in existentielle wirtschaftliche Schwierigkeiten geraten sowie ggf seine Praxis nicht fortführen könnte und andererseits ein Versorgungsbedarf besteht (vgl dazu BSGE 94, 50 =

§ 72Nr 2 , jeweils Rd

Nr 148, und ebenso BSG, Beschlüsse vom

1. August 2005 - B 6 KA 61/04 B und 62/04 B, nicht veröffentlicht). Anhaltspunkte dafür sind weder im Berufungsurteil festgestellt worden noch sonst ersichtlich. c) Unbedenklich ist ferner, dass der HVM Allgemeinzahnärzte und Kieferorthopäden unterschiedlich behandelt. Das LSG hat insoweit zu Unrecht beanstandet, dass die Abrechnungsobergrenzen für diese Zahnarztgruppen erheblich voneinander abweichen (Obergrenzen 1999 laut § 2 Abs 1, § 6 Abs 2 HVM: für Allgemeinzahnärzte 239.000 DM und für Kieferorthopäden 437.000 DM; - bzw letztlich bei Hinzurechnung der nach der
2. Stufe der Honorarverteilung ebenfalls noch erfolgten Vergütung nach vollen Punktwerten: für Allgemeinzahnärzte ca 288.200 DM und für Kieferorthopäden nach den Feststellungen im Berufungsurteil 537.200 bzw einschl Begleitleistungen 661.400 DM) . Diese Ungleichbehandlung ist im Grundsatz schon dadurch legitimiert, dass Honorarregelungen gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V eine nach Arzt- bzw Zahnarztgruppen unterschiedliche Verteilung vorsehen dürfen. So hat das BSG ausgesprochen, dass für verschiedene Fachgruppen getrennte und honorarmäßig unterschiedlich bemessene Honorartöpfe festgelegt werden können (zur Gestaltungsfreiheit bei der Bildung von Honorarkontingenten vgl BSGE 93, 258 =

§ 85Nr 12 Rd

Nr 15 bis 17; vgl auch zB BSG

§ 85Nr 17 Rd

Nr 11). In gleicher Weise können auf Grund des § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V auch Einzelleistungsvergütungsobergrenzen für verschiedene Fachgruppen einschließlich der Restvergütungsquoten unterschiedlich festgelegt werden. Dies ist nicht sachwidrig und somit vor Art 3 Abs 1 GG gerechtfertigt. Unabhängig von der ausdrücklichen gesetzlichen Gestattung verstößt die unterschiedliche Behandlung der Allgemeinzahnärzte und der Kieferorthopäden aber auch deshalb nicht gegen Art 3 Abs 1 GG, weil zwischen ihnen hinsichtlich ihrer Abrechnungsmöglichkeiten erhebliche Unterschiede bestehen. Die in § 2 Abs 1 und in § 6 Abs 2 HVM festgelegten Einzelleistungsvergütungsobergrenzen haben verschiedene Auswirkungen. Die Obergrenze bei den Kieferorthopäden wirkt für sie umfassender als diejenige bei den Allgemeinzahnärzten. Während diese zusätzlich insbesondere - nicht budgetierte - Zahnersatz-Leistungen erbringen und abrechnen dürfen, ist dies den Kieferorthopäden grundsätzlich nicht gestattet. Denn die spezialisierten Zahnärzte dürfen in Niedersachsen Zahnersatz-Leistungen grundsätzlich nicht erbringen und also auch nicht abrechnen (vgl § 36 Abs 2 iVm § 57 Abs 2 des niedersächsischen Kammergesetzes für die Heilberufe - insoweit identisch in der Fassung vom 19. Juni 1996, NdsGVBl 1996, 259, und der rückwirkend in Kraft gesetzten vom 8. Dezember 2000, NdsGVBl 2000, 301 - sowie § 1 Abs 3 Weiterbildungsordnung der Zahnärztekammer Niedersachsen vom 10. Oktober 1980 mit Änderung vom 4. November 1994). Unterscheiden sich mithin die Leistungsspektren und Abrechnungsmöglichkeiten erheblich, so können die verschiedenen Obergrenzen nicht beanstandet werden, sofern sie - was hier nicht der Fall ist - nicht offensichtlich sachwidrig festgesetzt worden sind.

1. d)Ebenfalls unzutreffend ist die Ansicht, für jeden Vertrags(zahn)arzt müsse ein Anreiz zu quantitativer Ausweitung seines Leistungsangebots bestehen, soweit es an seinem Praxisort entsprechenden Behandlungsbedarf gebe (vgl dazu das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen, MedR 2005, 371, 373, 376). Ein solcher Rechtssatz lässt sich weder aus dem Gesetz noch aus der Rechtsprechung des BSG ableiten. Besteht - ungeachtet rechnerischer Überversorgung (s o RdNr 38) - ein Leistungsbedarf über die von den zugelassenen Vertragszahnärzten angebotenen Leistungsspektren oder -mengen hinaus, so ist es nur eine von mehreren Möglichkeiten, ihn dadurch zu decken, dass eine Ausweitung des Leistungsangebots der bereits tätigen Vertragszahnärzte durch entsprechende Honoraranreize begünstigt wird. Andere Möglichkeiten sind zB, weitere Vertrags(zahn)ärzte zuzulassen, was bei sog Sonderbedarf auch in überversorgten und deshalb gesperrten Bereichen denkbar ist (s § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V), oder Ermächtigungen zu erteilen (zB an Krankenhaus<zahn>ärzte, vgl dazu § 116 SGB V, §§ 31, 31a Zahnärzte-ZV). Jedenfalls lässt sich der Weg, für die bereits zugelassenen Vertragszahnärzte wirtschaftliche Anreize zu schaffen, ihr Leistungsangebot quantitativ auszuweiten, nicht als der bevorzugt zu wählende oder gar einzig richtige kennzeichnen.
2. e)Nicht gefolgt werden kann schließlich der Auffassung, die Honorarverteilungsregelungen müssten die freie Arztwahl der Versicherten ermöglichen bzw verbessern. Diese Ansicht (so LSG Niedersachsen-Bremen, MedR 2005, 371, 373) findet im Wortlaut des § 76 Abs 1 SGB V keine Stütze. Dieser gewährleistet lediglich die Freiheit der Wahl zwischen den zugelassenen und ermächtigten Vertrags(zahn)ärzten und vertrags(zahn)ärztlichen Institutionen - nach Maßgabe der von diesen ausgeübten Tätigkeiten und Tätigkeitsspektren. Ein Anhaltspunkt für einen Anspruch auf Tätigkeitserweiterung bzw auf dafür bereitzustellende Honorare lässt sich dieser Bestimmung nicht entnehmen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 24 S 115 ff). Der Senat hat seinen Kostenausspruch über das Revisions- und das Berufungsverfahren hinaus auch auf das erstinstanzliche Verfahren erstreckt. Denn die Entscheidung des SG, dass die Beklagte der Klägerin ein Drittel der ihr entstandenen Kosten erstatten müsse, ist nicht gerechtfertigt. Dies hat das SG möglicherweise darauf gegründet, dass eine ausreichende Benehmensherstellung im Sinne des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V zweifelhaft sei (s S 7 f seines Urteils). Dem vermag der Senat nach den vorliegenden Akten nicht zu folgen. Permalink: http://openjur.de/u/168929.html Kommentare