Nr 13 mwN und Urteil vom 17.6.2009 - B 6 KA 14/08 R - RdNr 19) und die Verpflichtung des Beklagten zur Neubescheidung erstrebt, ist begründet. Die vorinstanzlichen Urteile und der Bescheid des Beklagten sind aufzuheben. Dieser ist verpflichtet, über den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 7.2.2007 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden. Der Beklagte hat seine Beurteilung, dass in Düsseldorf ein Sonderbedarf für die Zulassung eines Facharztes für Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumologie bestehe, nicht auf ausreichend fundierte Ermittlungen gegründet.
Nr 14 mwN) . Von den Tatbeständen des § 24 Satz 1 Buchst a bis e ÄBedarfsplRL kommt vorliegend eine (Sonderbedarfs-)Zulassung der Beigeladenen zu
Nr 17). Die Neufassungen der landesrechtlichen WBOen verwenden teilweise andere Termini als § 24 Satz 1 Buchst b aaO. Während hier noch von Schwerpunkten, fakultativen Weiterbildungen und besonderen Fachkunden die Rede ist, sind zB nach der WBO Nordrhein in der zum 1.10.2005 erfolgten Neufassung (Ministerialblatt Nordrhein-Westfalen 2005, 1068) außer Facharzt- und Schwerpunktbezeichnungen auch Zusatzbezeichnungen vorgesehen, die sich auf sog Zusatzweiterbildungen gründen (§ 3 Abs 1 und 3, § 4 Abs 4 bis 6 WBO Nordrhein). Ein relevanter sachlicher Unterschied besteht insoweit aber nicht, wie gerade im Fall der Qualifikation Kinder-Pneumologie deutlich wird, deren Erwerb in anderen WBOen weiterhin als Schwerpunkt klassifiziert wird (zB in Bayern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen, wie die Beigeladene zu 8. geltend macht) und die aufgrund ihrer 36-monatigen Dauer (Abschnitt C Nr 20 der WBO Nordrhein) den in § 24 Satz 1 Buchst b ÄBedarfsplRL genannten Qualifikationen gleich steht. Eine solche sachliche Identität erfordert die rechtliche Gleichbehandlung, ungeachtet dessen, dass § 24 Satz 1 Buchst b ÄBedarfsplRL möglicherweise längst den teilweise abweichenden Terminologien der WBOen hätte angepasst werden können. b) Bei der Beurteilung, ob bzw inwieweit die bereits zugelassenen Ärzte eine ausreichende Versorgung gewährleisten oder ob in diesem Versorgungsbereich der Versorgungsbedarf nicht gedeckt ist, verfügen die Zulassungsgremien in weitem Umfang über einen gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbaren Beurteilungsspielraum ( BSGE 102, 21 =
Nr 16 mwN; s zuletzt auch BSG, Urteil vom 17.6.2009 - B 6 KA 38/08 R - RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Ihre Beurteilung ist durch das Zusammenspiel einer Vielzahl von Faktoren geprägt. Einen Beurteilungsspielraum haben die Zulassungsgremien zunächst bei der Frage nach dem Umfang der erforderlichen Ermittlungen im Zusammenhang mit der Bewertung, Gewichtung und Abwägung der ermittelten Tatsachen (vgl BSG aaO RdNr 26). Sie haben einen Beurteilungsspielraum aber auch - und vor allem - bei der schlussfolgernden Bewertung, ob und inwieweit der Versorgungsbedarf bereits durch das Leistungsangebot der zugelassenen Ärzte gedeckt ist oder ob noch ein Versorgungsbedarf besteht (zum Beurteilungsspielraum ebenso bei Ermächtigungen: BSG
Nr 16 mwN; BSGE 99, 145 =
Nr 27; BSGE 100, 154 =
Nr 14 am Ende). Liegen Leistungsangebote von Ärzten vor, so ist bei der Frage der Deckung des Versorgungsangebots deren Erreichbarkeit mitzuberücksichtigen; den Versicherten - das gilt auch für Fälle von Kindern - sind weitere Wege umso eher zuzumuten, je spezieller die betroffene Qualifikation ist (vgl hierzu BSGE 100, 154 =
Nr 35) . Soweit die Zulassungsgremien zB dem Umfang der Leistungserbringung durch die bereits zugelassenen Ärzte entscheidende Bedeutung beimessen, muss ihr Beurteilungsergebnis auf ausreichend fundierte Ermittlungen gegründet sein. Ihnen obliegt es, diejenigen Ärzte bzw Praxen, die solche Leistungen möglicherweise bereits erbringen bzw erbringen können, zu befragen und deren Angaben, da diese interessenorientiert sein könnten, anhand ihnen zugänglicher weiterer Unterlagen - insbesondere der sog Anzahlstatistiken - zu verifizieren ( BSGE 102, 21 =
Nr 18, 19, 28). Soweit ein Versorgungsbedarf auch Bereiche umfasst, in denen die Leistungserbringung eine medizinisch-technische Ausstattung und/oder zusätzliche persönliche Qualifikationen erfordert, ist zu ermitteln, ob der Bewerber darüber verfügt (vgl BSG aaO RdNr 24). Bei der Bewertung, Gewichtung und Abwägung der ermittelten Tatsachen im konkreten Einzelfall haben sie allerdings, wie ausgeführt, einen Beurteilungsspielraum (oben RdNr 15 mit Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 17.6.2009 - B 6 KA 38/08 R -, aaO RdNr 26). Einen Beurteilungsspielraum haben sie hingegen - entgegen der Ansicht des Beklagten - nicht bei der Frage, wie weit sie ihre Ermittlungen erstrecken. Denn der Umfang ihrer Ermittlungen ist durch § 21 SGB X vorgegeben; die Ermittlung des Sachverhalts muss das nach pflichtgemäßem Ermessen erforderliche Maß ausschöpfen, dh so weit gehen, wie sich weitere Ermittlungen als erforderlich aufdrängen (s § 21 Abs 1 Satz 1 SGB X). In diesem Bereich ist kein Raum für die Annahme eines Beurteilungsspielraums; dies entspricht - entgegen der Ansicht des Beklagten - der Rechtsprechung sowohl der Sozial- als auch der Verwaltungsgerichte (zum Beurteilungsspielraum als Frage des materiellen Rechts und nicht des Verfahrensrechts s zB BVerwGE 59, 213 , 215 f; im selben Sinne BSGE 95, 199 =
Nr 36). Die Ermittlungen der Zulassungsgremien zur Bedarfsdeckung müssen sich an der Versorgungsrealität ausrichten. Deshalb kommt Angaben über die Zahl der im betroffenen Planungsbereich zugelassenen Vertragsärzte und deren Fallzahlen allenfalls indizielle Aussagekraft zu. Wenn zB Ärzte bei Anwendung eines statistischen Fallzahlvergleichs nicht ausgelastet sind, zusätzliche Patienten aber nicht versorgen wollen, besteht lediglich ein potenzielles, nicht aber ein reales Versorgungsangebot. Nur eine Versorgung, die den Versicherten tatsächlich zur Verfügung steht, kann ihren Versorgungsbedarf decken. Solange die Versorgung nicht real gewährt wird oder jedenfalls eine Bereitschaft dazu besteht, ist eine Versorgungslücke gegeben, die der Deckung durch Sonderbedarfszulassungen - oder notfalls durch Ermächtigungen - zugänglich ist (zur Möglichkeit, auf Wartezeiten abzustellen, s Senatsurteil vom heutigen Tag - B 6 KA 21/08 R - RdNr 18 iVm 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) . Bei der Bewertung der Leistungserbringung und der Leistungsangebote anderer Ärzte als der zugelassenen Vertragsärzte ist eine differenzierende Bewertung geboten. Wie in § 24 Satz 4 ÄBedarfsplRL ausdrücklich bestimmt ist, hat eine Leistungserbringung in Krankenhäusern außer Betracht zu bleiben. Aber nicht nur die stationären Leistungen der Krankenhäuser, sondern auch deren ambulante Leistungen sind unberücksichtigt zu lassen, soweit diese Leistungserbringung gegenüber derjenigen der niedergelassenen Ärzte nachrangig ist. So müssen Versorgungsangebote von Krankenhausärzten, die gemäß §§ 116 SGB V, 31a Ärzte-ZV ermächtigt wurden, bei der Prüfung eines Versorgungsbedarfs für Sonderbedarfszulassungen außer Betracht bleiben, weil die Versorgung aufgrund solcher Ermächtigungen nachrangig ist gegenüber der Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte (vgl BSGE 100, 154 =
Nr 14 mwN; ebenso zB BSG, Urteile vom 17.6.2009 - B 6 KA 25/08 R - RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, und - B 6 KA 38/08 R - RdNr 19, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Aus dem gleichen Grund der Nachrangigkeit sind auch Versorgungsangebote aufgrund von Ermächtigungen zB gemäß § 31 Abs 1 Buchst a Ärzte-ZV, § 116a , § 119a SGB V unberücksichtigt zu lassen. Anderes gilt indessen für Ermächtigungen, die bedarfsunabhängig erteilt werden, wie zB im Falle des § 117 SGB V, wonach Hochschulambulanzen nach Maßgabe der Erfordernisse von Forschung und Lehre - unabhängig von einem durch die Vertragsärzte gedeckten oder nicht gedeckten Versorgungsbedarf - zur Erbringung ambulanter vertragsärztlicher Leistungen ermächtigt werden. Die hierdurch erfolgende Bedarfsdeckung ist zu berücksichtigen und kann bei der Prüfung und Feststellung, ob ein nicht gedeckter Versorgungsbedarf besteht, zur Ablehnung einer Sonderbedarfszulassung führen. c) Die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung setzt über das Vorliegen eines entsprechenden Versorgungsbedarfs hinaus voraus, dass der Bedarf dauerhaft erscheint und sich grundsätzlich auf die gesamte Breite des Schwerpunkts, der fakultativen Weiterbildung bzw der besonderen Fachkunde erstreckt ( BSGE 102, 21 =
Nr 18, 25, 29) und für eine wirtschaftlich tragfähige Praxis ausreicht. Auch insoweit haben die Zulassungsgremien einen Beurteilungsspielraum (s zuvor b). Wenn eine dieser Voraussetzungen nicht erfüllt ist, kommt eine Sonderbedarfszulassung nicht in Betracht, sondern stattdessen nur die Erteilung einer Ermächtigung zB an einen entsprechend qualifizierten Krankenhausarzt (vgl hierzu BSG aaO RdNr 25). Soweit die Beigeladene zu 8. und das LSG einwenden, dass diese Erfordernisse zumindest teilweise durch normative Veränderungen entfallen und/oder rechtlich nicht haltbar seien (siehe dazu insbesondere LSG Nordrhein-Westfalen, MedR 2009, 361 , 364 f unter 3.b: "Dieser rechtliche Ansatz findet im Gesetz keine Stütze"; kritisch zB auch Meschke in Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und Vertragszahnärzte, 2008, § 16b RdNr 22), vermag der Senat dem nicht zu folgen. Einzuräumen ist allerdings, dass die ÄBedarfsplRL mit Wirkung ab dem 7.4.2006 - Änderung vom 21.2.2006, veröffentlicht im BAnz Nr 68 vom 6.4.2006, S 2541 - durch Anfügung eines weiteren Satzes in Nr 24 dahingehend verändert bzw ergänzt worden sind, dass die Zulassung im Fall des Buchst b "ferner voraus(setzt), dass der Versorgungsbedarf dauerhaft erscheint." Nicht gerechtfertigt wäre es aber, daraus zu folgern, der Normgeber habe damit die vorgenannten, vom BSG geforderten drei Voraussetzungen (dass der besondere Versorgungsbedarf dauerhaft erscheinen und sich auf die gesamte Breite des Schwerpunkts erstrecken sowie für eine wirtschaftlich tragfähige Praxis ausreichen muss) auf die erste dieser Voraussetzungen - dauerhafter Bedarf - reduziert. Denn solchen untergesetzlichen Vorschriften kann nur nach Maßgabe der höherrangigen gesetzlichen Regelungen des SGB V Relevanz zukommen. Im höherrangigen Recht des SGB V besteht das normative Nebeneinander von Zulassung und Ermächtigung, dem die Vorstellung zugrunde liegt, dass Zulassungen zur vertragsärztlichen Versorgung stets auf einen gewissen Mindestumfang an vertragsärztlicher Tätigkeit ausgerichtet sein müssen, während Ermächtigungen auf die Behebung oder jedenfalls der Reduzierung solcher Versorgungslücken gerichtet sind, die nur punktuell sind und nicht ausreichen, um auf diese Leistungen eine Vertragsarztpraxis zu gründen (vgl die Ermächtigungstatbestände der § 116 SGB V, § 31, § 31a Ärzte-ZV; zur Abgrenzung vgl BSGE 102, 21 =
Nr 25). Die für Zulassungen getroffenen Regelungen haben grundsätzlich auch Wirkkraft für Sonderbedarfszulassungen; denn die Sonderbedarfszulassung ist eine Sonderform einer Zulassung im Gegensatz zu dem davon abgesetzten Rechtsinstitut der Ermächtigung. Die Notwendigkeit eines Mindestumfangs an vertragsärztlicher Tätigkeit für eine (Sonderbedarfs-)Zulassung findet ferner eine Stütze in § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV, wonach ein Arzt für den Erwerb einer Zulassung nur dann geeignet ist, wenn er für die vertragsärztliche Versorgung "in erforderlichem Maße zur Verfügung steht", was dahin ausgelegt wird, dass er vor allem als Vertragsarzt tätig sein muss und Nebentätigkeiten nur in untergeordnetem Ausmaß ausüben darf (zu dieser Rspr s zB BSGE 89, 134 , 140 f = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 25; BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 40; BSG
Nr 16; BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 15). Für die Voraussetzung, dass eine Sonderbedarfszulassung nur erteilt werden darf, wenn der Arzt ein ausreichendes Tätigkeitsfeld vorfindet, sprechen auch Erfordernisse des Wirtschaftlichkeitsgebots: Die Erteilung einer (Sonderbedarfs-)Zulassung ohne vorherige Überprüfung der voraussichtlichen wirtschaftlichen Tragfähigkeit der anvisierten Praxis liefe tendenziell dem hohen Rang des Wirtschaftlichkeitsgebots zuwider, weil im Falle einer wirtschaftlich nicht tragfähigen Praxis die Gefahr nicht von der Hand zu weisen wäre, dass der Arzt sich zur Sicherung eines Mindestmaßes an Honorareinnahmen uU veranlasst sehen könnte, Leistungen auch ohne medizinische Notwendigkeit zu erbringen, was dem Wirtschaftlichkeitsgebot zuwiderliefe (zu solchen Erwägungen s insbes die Rspr zur früheren 55-Jahre-Zugangsgrenze, dazu zuletzt BSG
Nr 8 mwN). Mit dem Erfordernis wirtschaftlicher Tragfähigkeit der Praxis korrespondiert schließlich auch die Möglichkeit der Zulassungsentziehung in dem Fall, dass die vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr bzw - was dem gleich steht - in nur sehr geringem Umfang ausgeübt wird (vgl hierzu zB BSGE 85, 1 , 5 = SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 32: "in nennenswertem Umfang") . Das Weiterbestehen des Erfordernisses eines Mindestumfangs vertragsärztlicher Tätigkeit findet seine Bestätigung auch in dem geänderten § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V und dem neu eingefügten § 19a Ärzte-ZV (s Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006, BGBl I 3439 , dort Art 1 Nr 5 Buchst c und Art 5 Nr 5). In diesen Neuregelungen ist die Verpflichtung, als Vertragsarzt in einem bestimmten Mindestausmaß für die vertragsärztliche Versorgung zur Verfügung zu stehen, lediglich umfangsmäßig auf einen hälftigen Versorgungsauftrag reduziert, nicht aber aufgehoben worden (zur Konkretisierung s § 17 Abs 1a Satz 2 BMV-Ä und § 13 Abs 7a Satz 3 EKV-Ä) . Aus diesen Neuregelungen ergibt sich allerdings, dass eine wirtschaftliche Tragfähigkeit nicht mehr stets im Sinne eines voll zeitlichen Tätigkeitsumfangs zu fordern ist. Vielmehr ist zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber die Möglichkeit einer Tätigkeit im Umfang eines nur hälftigen Versorgungsauftrags geschaffen hat. Dies setzt jedoch entsprechende Erklärungen bzw Anträge voraus (s hierzu § 19a Abs 2 Ärzte-ZV). Bei Anwendung auf Sonderbedarfszulassungen bedeutet dies, dass Bewerber um Sonderbedarfszulassungen ihren Antrag umfangsmäßig auf einen hälftigen Versorgungsauftrag beschränken können, wodurch dann eine wirtschaftliche Tragfähigkeit nur in derart eingeschränktem Umfang gegeben sein muss. Eine solche Beschränkung, die im Übrigen honorarmäßig bei Zuteilung von Individualbudgets oder auch von Regelleistungsvolumina ein entsprechend reduziertes Budget bzw Volumen zur Folge hätte, enthielt der Antrag der Beigeladenen zu
Nr 5; BSG
Nr 12) . Dies gilt ungeachtet dessen, dass hier Gegenstand des Rechtsstreits nicht die Vornahmeklage des Arztes auf Erlangung der Zulassung ist, er vielmehr die Zulassung durch den Berufungsausschuss erhalten hat und er diese gegen die Klage einer KÄV oder von KKn(-Verbänden) verteidigt (zu deren Rechtsmittelbefugnis siehe BSG
Nr 13 mwN). Insofern liegt zwar formal eine andere Konstellation vor, nämlich die Anfechtung durch einen Drittbeteiligten. Der Sache nach handelt es sich aber ebenfalls um eine Vornahmeklage des Arztes: Dieser muss sein Zulassungsbegehren sowohl gegenüber den Zulassungsgremien als auch gegenüber den für die Sicherstellung der Versorgung mitverantwortlichen KÄV und KKn(-Verbänden) durchsetzen: Er muss zur Erlangung einer bestandskräftigen Zulassung sowohl eine positive Entscheidung der Zulassungsgremien erhalten als auch eventuelle Rechtsmittel von KÄV und KKn(-Verbänden) erfolgreich abwehren. Beides zusammen ist die Voraussetzung für ein erfolgreiches Vornahmebegehren auf Erlangung der Zulassung (insoweit in der Diktion missverständlich - und hiermit klargestellt - BSG
Nr 8). Die so gegebene Nähe bzw Einheit von Zulassungsgremien und den für die Sicherstellung der Versorgung mitverantwortlichen KÄV und KKn(-Verbänden) entspricht auch der sonstigen Rspr des BSG. So hat der Senat im Rahmen seiner Rspr zu § 63 SGB X die Kostenerstattungspflicht, die nach dem Gesetz den Fall der Widerspruchsstattgabe durch den Berufungs- bzw Beschwerdeausschuss betrifft, auf den - gleichwertigen - Fall eines erfolglosen Widerspruchs von KÄV bzw KK erstreckt (s BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3 , jeweils RdNr 14 mwN) . Die mithin grundsätzliche Beachtlichkeit aller Tatsachenänderungen bis zur mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz und aller Rechtsänderungen bis zum Abschluss der Revisionsinstanz führt dazu, dass im Regelfall sowohl dem zulassungsbegehrenden Arzt vorteilhafte als auch ihm nachteilige Sach- und Rechtsänderungen zu berücksichtigen sind (im vorliegenden Fall Berücksichtigung der späteren Änderungen des EBM-Ä zugunsten der ihre Sonderbedarfszulassung gegen die KÄV verteidigenden Beigeladenen zu 8.). In Ausnahmefällen kann allerdings die Berücksichtigung nachteiliger Änderungen verwehrt sein, wenn nämlich ein Arzt auf eine Entscheidung aufgrund einer früheren bestimmten Sach- und Rechtslage, die ihm Zulassungschancen bot, vertrauen durfte (vgl hierzu BSGE 95, 94 RdNr 5 =
Nr 10; BSG, Urteil vom 28.1.2009 - B 6 KA 61/07 R -
Nr 12 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen). Ein solcher Fall kann etwa dann gegeben sein, wenn sich ein anderer Arzt als Konkurrent auf denselben, nur vorübergehend frei gewordenen Vertragsarztsitz bewarb, bald danach aber wieder Zulassungsbeschränkungen angeordnet worden sind (vgl dazu BSGE 94, 181 =
Nr 5). Derartige Vertrauensschutzaspekte spielen vorliegend indessen keine Rolle. Die zwischenzeitliche Einführung von Leistungstatbeständen im EBM-Ä, die den Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumologie vorbehalten sind, ist für die Beigeladene zu
Nr 28) . Klarzustellen ist, dass bei der Beurteilung, ob der Versorgungsbedarf bereits gedeckt ist oder ob er noch besteht, in erster Linie auf die Versorgung und Leistungsbereitschaft der bereits niedergelassenen Vertragsärzte abzustellen ist, aber auch das Leistungsvolumen der dortigen zur kinderpneumologischen Versorgung ermächtigten Hochschulambulanz zu berücksichtigen ist (vgl oben RdNr 18). Außer Betracht zu lassen sind dagegen die Leistungen und die Leistungsbereitschaft der ermächtigten Krankenhausärzte, weil Ermächtigungen nachrangig sind gegenüber der Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte (s RdNr 18) ; solche Ermächtigungen dürfen dann im Fall der Erteilung einer Sonderbedarfszulassung nicht mehr erneuert werden. Unberücksichtigt bleiben müssen ferner die Leistungsangebote aller derjenigen Ärzte, die keine kinderpneumologische Qualifikation aufweisen können. Hierzu zählen auch diejenigen Kinder- und Jugendmediziner, denen die Beklagte ungeachtet des Fehlens entsprechender Qualifikation die Abrechnung solcher Leistungen genehmigte. Die ihnen erteilten Abrechnungsgenehmigungen dürften der Rechtsgrundlage entbehren (zur engen Auslegung des § 73a Abs 1a Sätze 3 ff SGB V s BSG
Nr 14 ff, 17 ff). Die Erteilung von Abrechnungsgenehmigungen an Ärzte, die nicht die nach dem EBM-Ä erforderliche Qualifikation aufweisen, kollidiert mit der vom BSG betonten Bedeutung von Qualifikationserfordernissen im EBM-Ä für die Leistungserbringung (hierzu siehe BSGE 100, 154 =
Nr 18 ff, 28, 37). Der Gesichtspunkt, diese Ärzte hätten bereits vor Einführung des Qualifikationserfordernisses solche Leistungen erbracht - insofern greife der Gedanke des Bestandsschutzes durch -, kann ohne entsprechende normative Grundlage die Erteilung von Abrechnungsgenehmigungen nicht rechtfertigen. Hat also die Klägerin bei der Erteilung der Genehmigungen an die beiden Kinder- und Jugendmediziner rechtswidrig gehandelt, so darf deren Leistungserbringung nicht gegenüber einem Sonderbedarfsbegehren wie dem der Beigeladenen zu
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.