Nr 14, 17 - zur Anfechtung einer Dialysegenehmigung - mwN aus der Rspr von BVerfG, Bundesverwaltungsgericht <BVerwG> und BSG; zur sog Möglichkeitstheorie siehe zB auch BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4 , jeweils RdNr 17, BSG, Urteile vom 17.6.2009, B 6 KA 38/08 R , SozR 4-2500 § 101 Nr 5 RdNr 13 ff und B 6 KA 25/08 R ,
Nr 16 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen, sowie BVerwG, Urteil vom 21.4.2009 - 4 C 3.08 - unter II., vor 1.). Das ist hier jedoch nicht der Fall. Denn ob und inwieweit bereits zugelassene Vertragsärzte berechtigt sind, anderen Ärzten erteilte Zweigpraxisgenehmigungen anzufechten, ist bislang höchstrichterlich nicht geklärt. Dementsprechend ist die von der Klägerin erhobene Anfechtungsklage zulässig.
Nr 4 ) - im Einzelnen dargestellt ( BSGE 98, 98 =
R 4-2500 § 116 Nr 4 , sowie vom 17.6.2009, B 6 KA 38/08 R , SozR 4-2500 § 101 Nr 5 und B 6 KA 25/08 R ,
Danach besteht eine Anfechtungsberechtigung eines Vertragsarztes nur dann, wenn (1.) der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten ( BSGE 98, 98 =
Nr 19, 21; dies weiterführend BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4 , jeweils RdNr 17 f, 20, 22-24) und (2.) dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert wird und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt wird ( BSGE 98, 98 =
Nr 23 iVm 32; ebenso die Urteile vom 17.6.2009, B 6 KA 38/08 R , SozR aaO RdNr 17 und B 6 KA 25/08 R , SozR aaO RdNr 19), sowie (3.) der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig ist. Letzteres ist der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängt, der von den bereits zugelassenen Ärzten nicht abgedeckt wird ( BSGE 98, 98 =
Nr 19-21; ebenso die Urteile vom 17.6.2009, B 6 KA 38/08 R , SozR aaO RdNr 17 und B 6 KA 25/08 R , SozR aaO RdNr 19) . Das BVerfG hat jüngst an diese Rechtsprechung angeknüpft (BVerfG <Kammer>, Beschluss vom 23.4.2009 - 1 BvR 3405/08 - GesR 2009, 376 = NVwZ 2009, 977 ). Es hat ausgeführt, dass eine unter dem Aspekt der Berufsfreiheit nach Rechtsschutz verlangende Verwerfung der Konkurrenzverhältnisse dann in Frage steht, wenn den bereits zum Markt zugelassenen Leistungserbringern ein gesetzlicher Vorrang gegenüber den auf den Markt drängenden Konkurrenten eingeräumt ist (BVerfG, aaO unter II.1.a unter Bezugnahme auf seinen früheren Beschluss vom 17.8.2004). Da die von der Rechtsprechung des Senats aufgestellten Grundsätze für alle Fallgruppen von defensiven Konkurrentenklagen Geltung beanspruchen, ist es - entgegen der Auffassung der Klägerin - ohne Bedeutung, zu welchem Zeitpunkt die zur Beurteilung anstehende Norm in Kraft getreten ist. a) Von den genannten Voraussetzungen erfüllt ist diejenige, dass die Klägerin und die mit ihr konkurrierenden Beigeladenen im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten. Zu diesen Merkmalen hat der Senat bereits in seinen Urteilen vom 7.2.2007 und vom 17.10.2007 ( BSGE 98, 98 =
Nr 19, 21 und BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4 , jeweils RdNr 17 f, 20, 22-24) Stellung genommen. Bereits in der Konstellation, die dem Urteil vom 17.10.2007 zugrunde lag (vgl BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4 , insbesondere RdNr 22-24), hat der Senat hervorgehoben, dass für die Anfechtungsberechtigung ein faktisches Konkurrenzverhältnis vorliegen muss, durch das plausibel wird, dass der bereits zugelassene Arzt eine nicht nur geringfügige Schmälerung seiner Erwerbsmöglichkeiten zu befürchten hat. Dementsprechend bedarf es der Überprüfung und Feststellung, dass es in den Leistungsspektren und Einzugsbereichen vom anfechtenden und begünstigten Arzt ins Gewicht fallende Überschneidungen gibt (Senatsurteile vom 17.6.2009, B 6 KA 38/08 R , SozR aaO RdNr 23 und B 6 KA 25/08 R , SozR aaO RdNr 25) . Nach der Senatsrechtsprechung (Senatsurteile vom 17.6.2009, B 6 KA 38/08 R , SozR aaO RdNr 24 und B 6 KA 25/08 R , SozR aaO RdNr 26) ist im Regelfall zunächst die Darlegung des anfechtenden Arztes erforderlich, welche Leistungen er anbietet und wie viele Patienten und welcher prozentuale Anteil seiner Patienten aus dem Einzugsbereich des dem Konkurrenten zugedachten Praxissitzes kommen (zum Erfordernis plausiblen Vortrags siehe BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4 , jeweils RdNr 20). Hat er dies substantiiert vorgetragen, so obliegt es der zur Entscheidung berufenen Behörde, ihrerseits tätig zu werden und die erforderlichen weiteren Informationen über das (voraussichtliche) Leistungsspektrum und den (voraussichtlichen) Patientenkreis des Konkurrenten zu erheben. Näherer Darlegungen und Feststellungen zu den Leistungsspektren vom anfechtenden und konkurrierenden Arzt bedarf es indessen dann nicht, wenn das Vorliegen ins Gewicht fallender Überschneidungen ohne Weiteres auf der Hand liegt. Dies ist etwa dann der Fall, wenn die Praxen der beiden Ärzte in derselben Stadt gelegen sind - jedenfalls soweit es sich nicht um eine so weitläufige handelt, wie es sehr große Städte sein können - und wenn beide Ärzte in einem eng umgrenzten Fachgebiet tätig sind, wie dies zB bei der Augenheilkunde (Senatsurteile vom 17.6.2009, B 6 KA 38/08 R , SozR aaO RdNr 25 und B 6 KA 25/08 R , SozR aaO RdNr 27) oder bei Internisten mit demselben Schwerpunkt oder derselben fakultativen Weiterbildung oder besonderer Fachkunde im Sinne von § 24 Satz 1 Buchst b Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte <ÄBedarfsplRL> (s dazu BSG, Urteil vom 28.1.2009, B 6 KA 50/07 R , SozR 4-2500 § 87 Nr 17 RdNr 19) der Fall ist. In solchen Fällen eines eng umgrenzten Tätigkeitsbereichs sind im Regelfall sowohl nähere Darlegungen des Drittanfechtenden als auch weitere Ermittlungen der zur Entscheidung berufenen Behörde zur Frage gleicher Leistungsspektren der Konkurrenten entbehrlich. Ausgehend von diesen Grundsätzen ist danach vorliegend eine räumliche Überschneidung der Einzugsbereiche ohne weiteres zu bejahen, da die Beigeladenen ihre Filialtätigkeit am Niederlassungsort der Klägerin ausüben wollen. Nichts anderes gilt letztlich für eine (fachliche) Überschneidung der Leistungsspektren. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob auch bei Orthopäden (zumindest im Regelfall) ein - die Darlegungsanforderungen reduzierendes - ausreichend eng umgrenztes Fachgebiet anzunehmen wäre. Allerdings besteht eine gewisse Vermutung dafür, dass alle Orthopäden mehr oder weniger die gesamte Bandbreite ihres Fachgebiets abdecken, weil der Grad bzw das Ausmaß der Spezialisierung bei Orthopäden - selbst im Vergleich solcher mit und ohne Schwerpunkt (vgl hierzu Senatsurteil vom 28.1.2009, B 6 KA 50/07 R , SozR 4-2500 § 87 Nr 17 RdNr 32) - nicht besonders ausgeprägt sein dürfte. Denn die Darlegungsanforderungen dürfen nicht überspannt werden. Es genügt, wenn - wie vorliegend - ein Kläger unwidersprochen vorträgt, dass es sich sowohl bei seiner wie auch der konkurrierenden Praxis um solche mit durchschnittlichem allgemeinorthopädischem Leistungsspektrum handelt. Für ein reales Konkurrenzverhältnis zwischen der Klägerin und den Beigeladenen spricht zudem, dass es sich um im ländlichen Bereich angesiedelte fachärztliche Praxen handelt und dieser Umstand zu der Annahme berechtigt, dass der von den Praxen notwendigerweise abzudeckende allgemeinorthopädische Behandlungsbedarf - anders als bei Praxen in größeren Städten mit besserer Verkehrsanbindung - einer ausgeprägten Spezialisierung entgegensteht. Im Ergebnis ist daher sowohl den Darlegungsanforderungen genügt als auch ein tatsächliches Konkurrenzverhältnis zu bejahen. b) Nicht erfüllt wird hingegen die Voraussetzung, dass durch eine Zweigpraxisgenehmigung dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet (oder zumindest erweitert) wird (ebenso Reiter/Spiegel, aaO, S 254; bejahend Schwar, aaO, S 71). Während der Senat dies zuletzt im Falle einer Sonderbedarfszulassung angenommen hat (BSG, Urteile vom 17.6.2009, B 6 KA 38/08 R , SozR aaO und B 6 KA 25/08 R , SozR aaO), hat er es bei einer Dialysegenehmigung verneint, weil durch diese lediglich ein weiterer Leistungsbereich genehmigt wurde ( BSGE 98, 98 =
Nr 23 iVm 32). Im Falle einer Zweigpraxisgenehmigung besteht gegenüber den bislang entschiedenen Fällen, in denen die durch eine Ermächtigung bzw Sonderbedarfszulassung bewirkte Öffnung des Zugangs zur vertragsärztlichen Versorgung in Frage stand, die Besonderheit, dass der Konkurrent bereits über einen - durch die Zulassung an seinem Vertragsarztsitz vermittelten - Status verfügt, ihm der Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung also bereits grundsätzlich eröffnet ist. Daher ließe sich die Erfüllung des Merkmals der Teilnahmeeröffnung allenfalls unter dem Gesichtspunkt einer Erweiterung der Teilnahme begründen, wie dies der Senat für den Fall einer Ermächtigungserweiterung in Erwägung gezogen hat ( BSGE 98, 98 =
Nr 24; vgl zu dieser Fallgestaltung auch BSGE 90, 207 = SozR 3-1500 § 54 Nr 47 ). Das Merkmal einer Erweiterung der Teilnahmemöglichkeit setzt voraus, dass die Erweiterung auf einer Änderung der rechtlichen Rahmenbedingungen beruht, also nicht allein faktische Folge einer geänderten Situation - wie etwa die Eröffnung einer die Verkehrsanbindung der Praxis deutlich verbessernden U-Bahnhaltestelle in Praxisnähe - ist. Eine Zweigpraxisgenehmigung führt jedoch zu keiner rechtlichen Erweiterung des Kreises der Patienten, die ein Vertragsarzt behandeln darf. Zwar ist die Zulassung auf den jeweiligen Planungsbereich bezogen und wird für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz) erteilt (§ 95 Abs 1 Satz 7 SGB V, § 24 Abs 1 Ärzte-ZV) ; zudem ist der Vertragsarzt gemäß § 24 Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV verpflichtet, seine Sprechstunde am Vertragsarztsitz zu halten. Damit resultiert aus der Zulassung jedoch allein eine grundsätzliche Beschränkung des Tätigkeitsortes im Sinne einer Bindung der Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit an den Vertragsarztsitz. Eine Beschränkung des Kreises der möglichen Patienten - etwa auf solche, die am Praxissitz wohnen oder arbeiten - ist damit nicht verbunden. Das Recht der Versicherten auf freie Arztwahl (§ 76 Abs 1 Satz 1 SGB V) ist nicht eingeschränkt; vielmehr steht es ihnen frei, Ärzte auch außerhalb ihres Wohn- oder Beschäftigungsortes in Anspruch zu nehmen. Dass Versicherte nach § 76 Abs 2 Satz 1 SGB V etwaige Mehrkosten zu tragen haben, wenn sie nicht den nächsterreichbaren Vertragsarzt in Anspruch nehmen, führt zu keiner rechtlichen Beschränkung des Behandlerkreises. Spiegelbildlich zum Wahlrecht der Versicherten sind die Vertragsärzte nicht gehindert, alle Versicherten, die sie als Behandler gewählt haben, auch dann zu behandeln, wenn diese von auswärts kommen (s hierzu schon BSGE 77, 188 , 191 = SozR 3-2500 § 75 Nr 7 S 28) . Erst recht kann dem Vertragsarztrecht bzw dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung kein Grundsatz der Art entnommen werden, dass dem bereits vor Ort tätigen Vertragsarzt kraft seiner Zulassung ein "Erstzugriffsrecht" auf die dort (bzw im Planungsbereich) wohnenden oder arbeitenden gesetzlich krankenversicherten Patienten zusteht. Soweit die Klägerin auf ein solches "Erstzugriffsrecht" abhebt, beschreibt sie damit eine feste Patienten-Arzt-Zuordnung, wie sie faktisch unter der - vom BVerfG als verfassungswidrig beurteilten (vgl Kassenarzturteil des BVerfG vom 23.3.1960 - 1 BvR 216/51 - BVerfGE 11, 30 = SozR Nr 15 zu § 368a RVO) - Geltung einer Zulassung nach Verhältniszahlen bestanden haben mag. Solche Verhältnisse bestehen jedoch nicht mehr. Potentielle Patienten einer Zweigpraxis sind rechtlich nicht gehindert, den Filialarzt schon vor Erteilung einer Zweigpraxisgenehmigung an seinem Stammsitz in Anspruch zu nehmen, etwa weil er einen besonders guten Ruf hat oder der Stammsitz verkehrsgünstig gelegen ist. Ebenso ist umgekehrt kein Versicherter verpflichtet, den nunmehr an seinem Wohn- oder Beschäftigungsort partiell praktizierenden Filialarzt in Anspruch zu nehmen. Die Zweigpraxisgenehmigung bewirkt somit keine rechtliche Erweiterung des Kreises der für eine Behandlung in Frage kommenden Versicherten, sondern allein eine faktische Verbesserung des Marktzugangs. Das Vorliegen einer Erweiterung der Teilnahme könnte allenfalls insoweit erwogen werden, als aufgrund der Zweigpraxisgenehmigung die strikte Bindung an den Vertragsarztsitz entfällt, mithin der Kreis der Orte, an denen der Vertragsarzt zulässigerweise seine Tätigkeit entfalten darf, erweitert wird (wie dies auch durch die Definition der "Zweigpraxis" als "genehmigter weiterer Tätigkeitsort des Vertragsarztes oder Nebenbetriebsstätte eines Medizinischen Versorgungszentrums" in § 1a Nr 19 Bundesmantelvertrag-Ärzte <BMV-Ä> deutlich wird). Dieser Umstand allein reicht jedoch nicht aus, um das Merkmal einer Teilnahmeeröffnung bzw -erweiterung zu erfüllen. Nach der Rechtsprechung des Senats kommt es - zur Abgrenzung von der für eine Anfechtungsberechtigung irrelevanten Erschließung eines weiteren Leistungsbereichs - entscheidend darauf an, ob das in Rede stehende Recht mit einer Statusgewährung verbunden ist, der im Sinne der Stufentheorie des BVerfG besondere Grundrechtsrelevanz zukommt ( BSGE 98, 98 =
Nr 23 f). Eine Zweigpraxisgenehmigung führt jedoch nicht zu einer Statusgewährung in diesem Sinne (aA Schallen aaO, § 24 Ärzte-ZV RdNr 104), denn die eigentliche Statusgewährung wird durch die Zulassung vermittelt. Die Zweigpraxisgenehmigung ist akzessorisch und untrennbar mit dem Zulassungsstatus verbunden und entfällt mit dem Ende der Zulassung (s auch Schallen, aaO RdNr 119) . Bereits in seinem Urteil vom 20.12.1995 ( BSGE 77, 188 , 190 = SozR 3-2500 § 75 Nr 7 S 27) hatte der Senat - zu der für Zweigpraxen nach altem Recht geltenden Regelung - ausgeführt, dass die üblicherweise mit einer Übertragung von Kompetenzen auf die Zulassungsgremien verbundenen Gesichtspunkte im Falle einer Zweigpraxisgenehmigung nicht gegeben seien. Den von Zulassungsgremien zu treffenden Entscheidungen sei gemeinsam, dass sie statusbegründenden bzw -beendenden Charakter hätten und dass durch sie der Kreis der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Personen und Institutionen sowie die Ausübungsformen der vertragsärztlichen Tätigkeit festgelegt würden. Diese Gesichtspunkte träfen für die Genehmigung zur Abhaltung von Sprechstunden außerhalb des Praxissitzes nicht zu, weil dadurch der Kreis der Vertragsärzte nicht erweitert und der Status des Vertragsarztes nicht berührt werde. Dies gilt auch für Zweigpraxisgenehmigungen nach neuem Recht, die im Regelfall - wenn Stammsitz und Zweigpraxis im Bezirk derselben KÄV liegen - ebenfalls nicht von den Zulassungsgremien, sondern von den KÄVen erteilt werden. c) Ebenfalls nicht erfüllt wird die nach der Senatsrechtsprechung erforderliche dritte Voraussetzung, dass der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber dem Status des Anfechtenden nachrangig ist (so wohl auch Reiter/Spiegel aaO, S 254; aA LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.12.2008 - L 11 KA 47/08 - MedR 2009, 361 ; Schallen, aaO, § 24 Ärzte-ZV RdNr 128 <bei Filialen in anderen Planungsbereichen>) . aa) Einen derartigen Nachrang hat der Senat bislang bei Ermächtigungen (siehe hierzu BSGE 98, 98 =
Nr 19-21) sowie bei Sonderbedarfszulassungen bejaht (BSG, Urteile vom 17.6.2008, B 6 KA 38/08 R , SozR aaO RdNr 19 und B 6 KA 25/08 R , SozR aaO RdNr 21). Im Falle einer Zweigpraxisgenehmigung besteht - wie dargelegt - gegenüber den bislang entschiedenen Fällen die Besonderheit, dass der Konkurrent bereits über einen - durch die Zulassung an seinem Vertragsarztsitz vermittelten - Status verfügt, ihm der Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung mithin auch ohne die Genehmigung bereits eröffnet ist. Daher ist nicht der aus der Zulassung resultierende Status zur Gegenüberstellung geeignet. Vielmehr bedarf es - da auch das Konkurrenzverhältnis allein aus der Zweigpraxisgenehmigung resultiert - der Prüfung, ob die durch diese Genehmigung eingeräumte Rechtsposition gegenüber derjenigen der am Ort der beabsichtigten Zweigpraxis zugelassenen Vertragsärzte nachrangig ist. Dies ist zu verneinen. Ein etwaiges Vorrang-Nachrang-Verhältnis muss sich dabei wegen des damit verbundenen Eingriffes in die grundsätzlich bestehende Wettbewerbsfreiheit aus dem Gesetz selbst ergeben; auch das BVerfG spricht in seinen bereits erwähnten Beschlüssen von einem "gesetzlich angeordneten" (
Nr 15) bzw "gesetzlichen" (Beschluss vom 23.4.2009 - 1 BvR 3405/08 , GesR 2009, 376 = NVwZ 2009, 977 , juris RdNr 9) Vorrang. Nach der Rechtsprechung des BVerfG wie des BSG gewährt die Rechtsordnung bei der Ausübung beruflicher Tätigkeiten grundsätzlich keinen aus Art 12 Abs 1 GG herzuleitenden Schutz vor Konkurrenz (BVerfG <Kammer>
Nr 19 mwN; BVerfG <Kammer>, Beschluss vom 23.4.2009, aaO ; BSGE 98, 98 =
Nr 15 mwN und 23). Die Wettbewerbsposition und die Erträge unterliegen grundsätzlich dem Risiko laufender Veränderung je nach den Marktverhältnissen (BVerfG, aaO). Demgemäß haben Marktteilnehmer regelmäßig keinen Anspruch darauf, dass die Wettbewerbsbedingungen für sie gleich bleiben, insbesondere nicht darauf, dass Konkurrenten vom Markt fernbleiben (BSG, aaO mwN). Etwas anderes gilt (nur) dann, wenn eine Wettbewerbsveränderung durch Einzelakt erhebliche Konkurrenznachteile zur Folge hat (vgl BVerfG <Kammer>
Nr 19), und diese im Zusammenhang mit staatlicher Planung und Verteilung der Mittel steht (BVerfG <Kammer>
Nr 19 mwN; BVerfG <Kammer>, Beschluss vom 23.4.2009 aaO , juris RdNr 19) . bb) Maßstab für die Frage des Nachrangs ist nach der Rechtsprechung des BVerfG wie des Senats - ausgehend vom Verhältnis der einem Krankenhausarzt erteilten Ermächtigung zur Zulassung - der Umstand, ob der konkurrierende Status nur bei Vorliegen eines noch bestehenden Versorgungsbedarfs erteilt wird und die Erteilung somit im allgemeinen Interesse an einer ordnungsgemäßen und lückenlosen Versorgung erfolgt (vgl BSGE 98, 98 =
Nr 20). Dies kommt im Gesetz bei der Ermächtigung eines Krankenhausarztes nach § 116 Satz 2 SGB V durch die Formulierung "soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten" ohne diese "nicht sichergestellt" ist und bei Sonderbedarfszulassungen durch die Wendung zum Ausdruck, dass diese "zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind" (§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V). Nichts anderes gilt für Ermächtigungen nach § 31 Abs 1 Buchst a Ärzte-ZV, die nur erteilt werden dürfen, sofern sie notwendig sind, um eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung abzuwenden. Ermächtigungen wie auch Sonderbedarfszulassungen kommen somit - vom Sonderfall des § 31 Abs 1 Buchst b Ärzte-ZV abgesehen - nur dann in Betracht, wenn die ambulante Versorgung von den niedergelassenen Ärzten nicht gewährleistet ist, also ein quantitativer oder qualitativer Versorgungsbedarf besteht (vgl hierzu zB BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 16) . In § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV in der Fassung des zum 1.1.2007 in Kraft getretenen Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes vom 22.12.2006 (BGBl I 3439), der die Voraussetzungen für die Erteilung einer Zweigpraxisgenehmigung normiert, findet sich keine dem auch nur annähernd gleichwertige Aussage. Danach setzt eine Zweigpraxisgenehmigung nur voraus, dass ("wenn und soweit") die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert (Nr 1 aaO) und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird (Nr 2 aaO). Im Gegensatz zu Ermächtigungen und Sonderbedarfszulassungen erfordert die Erteilung der Zweigpraxisgenehmigung damit nicht zwingend das Bestehen einer ausgleichsbedürftigen Versorgungslücke, sondern lediglich eine "Verbesserung" der Versorgung. Unabhängig davon, was konkret unter einer "Verbesserung" der Versorgung zu verstehen ist (s dazu unten), ist dieser Begriff jedenfalls nicht in dem Sinne auszulegen, dass er eine - den Anforderungen an Ermächtigungen und Sonderbedarfszulassungen vergleichbare - Bedarfsprüfung erfordert (ebenso Bäune in Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und Vertragszahnärzte, 2008, § 24 Ärzte-ZV RdNr 38; Orlowski/Halbe/Karch, Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, aaO, S 35, 97 f; Reiter/Spiegel, aaO, S 254; Wollersheim, GesR 2008, 281, 282). Damit ist zugleich kein Raum für die Annahme eines Vorrangs der bereits vor Ort niedergelassenen Vertragsärzte. Bereits nach dem Wortlaut des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV sind Zweigpraxisgenehmigungen nicht davon abhängig, ob in dem betroffenen Planungsbereich ein den Kriterien der Bedarfsplanung vergleichbarer nicht gedeckter Versorgungsbedarf besteht. Die in § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV verwendete Formulierung "Verbesserung" der Versorgung umfasst sprachlich sowohl die Beseitigung einer bestehenden Versorgungslücke als auch die (weitere) Verbesserung einer zumindest dem Grunde nach gedeckten oder bereits an sich über den Bedarf hinausgehenden Versorgung. Es wäre zumindest ungewöhnlich, wenn der Gesetzgeber an Stelle der sonst gebräuchlichen Formulierungen (siehe oben) den Begriff der "Verbesserung" verwendet hätte, um eine Bedarfsprüfung vorzugeben. Hätte der Gesetzgeber auch bezüglich des Ortes der Filialtätigkeit eine Berücksichtigung bedarfsplanerischer Gesichtspunkte gewollt, so hätte er dies durch entsprechende Formulierungen oder Bezugnahmen sicherstellen können. So ist etwa die Verpflichtung der KÄVen, Maßnahmen zu ergreifen, um die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu verbessern (§ 105 Abs 1 Satz 1 SGB V), ausdrücklich unter den Vorbehalt "entsprechend den Bedarfsplänen" gestellt worden. Auch den Gesetzesmaterialien lässt sich ein etwaiger Wille des Gesetzgebers, den Vorrang der bereits vor Ort niedergelassenen Vertragsärzte zu wahren, nicht entnehmen. Vielmehr dient die Gesetzesänderung ausdrücklich dem Zweck, die durch den 107. Deutschen Ärztetag 2004 in § 17 Abs 2 Musterberufsordnung für Ärzte vorgenommene Lockerung der Bindung des Arztes an seinen Vertragsarztsitz im Vertragsarztrecht nachzuvollziehen (Begründung zum Entwurf eines Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze - Vertragsarztrechtsänderungsgesetz - <VÄndG>, BT-Drucks 16/2474 S 29 zu Nr 7 Buchst a). Ausweislich der Gesetzesbegründung (aaO) setzt der Betrieb einer Zweigpraxis lediglich voraus, dass diese mit den spezifischen Pflichten eines Vertragsarztes, die vertragsärztliche Versorgung an seinem Vertragsarztsitz zu gewährleisten, vereinbar ist. Abgestellt wird also entscheidend auf den Aspekt der Sicherstellung der bisherigen Versorgungsstruktur am Stammsitz. Allenfalls insoweit haben auch Bedarfsplanungsgesichtspunkte Berücksichtigung gefunden; am Ort der Zweigpraxis spielen sie nach der Gesetzesbegründung hingegen keine Rolle. Soweit im dortigen Klammerzusatz ("vgl § 95 Abs 1 Satz 4 und Abs 3 SGB V iVm den Regelungen zur regionalen Bedarfsplanung") auch auf die Bedarfsplanung Bezug genommen wird, betrifft auch dies erkennbar allein die Sicherstellung der Versorgung am Stammsitz, wie sich aus den genannten Vorschriften ergibt (§ 95 Abs 1 Satz 4 SGB V aF bestimmte, dass die Zulassung für den Ort der Niederlassung erfolgt, § 95 Abs 3 SGB V regelt die Wirkungen der Zulassung, insbesondere die Verpflichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung) . Dass die unterbliebene Einbeziehung bedarfsplanerischer Gesichtspunkte in den Normtext nicht auf einem gesetzgeberischen Versehen beruht, sondern der Gesetzgeber in § 24 Abs 3 Ärzte-ZV bewusst eine "weiche" Formulierung gewählt hat, ist schon deswegen anzunehmen, weil die Gesetzesbegründung (aaO) ausdrücklich auf die bundesmantelvertragliche Vorläuferregelung Bezug nimmt. Nach § 15a Abs 1 Satz 2 BMV-Ä aF durfte die nach Satz 1 der Norm erforderliche Genehmigung einer Zweigpraxis nur erteilt werden, wenn die Zweigpraxis zur Sicherung einer ausreichenden vertragsärztlichen Versorgung erforderlich war. Nicht außer Betracht bleiben kann auch der Umstand, dass die Fraktion DIE LINKE in einem Änderungsantrag vorgeschlagen hatte, in § 24 Abs 3 Ärzte-ZV nach dem Passus "an den weiteren Orten" die Angabe "in unterversorgten oder von Unterversorgung bedrohten Planungsbereichen" einzufügen, und dies ausdrücklich mit der Gefahr begründet hatte, dass die vorgesehene Flexibilisierung es ermöglichen würde, in vollversorgten Planungsbereichen Fuß zu fassen; dieser Antrag wurde jedoch abgelehnt (vgl Ausschussbericht zum VÄndG, BT-Drucks 16/3157 S 13/14 unter IV. A. Allgemeiner Teil). Zwar erscheint es denkbar, dass die Bedarfsplanung im Wege der Gründung von Zweigpraxen unterlaufen werden kann (so ua LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.12.2008 - L 11 KA 47/08 - MedR 2009, 361 , juris RdNr 52; Bäune in Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und Vertragszahnärzte, 2008, § 24 Ärzte-ZV RdNr 63; kritisch auch Dahm/Ratzel, MedR 2006, 555, 563; vgl auch BSGE 77, 188 , 190 f = SozR 3-2500 § 75 Nr 7 S 27 f - für Zweigpraxen nach altem Recht). Ebenso mögen weiterhin Gründe dafür sprechen, dass die (frühere) Bindung der Genehmigung einer Zweigpraxis an ein bestehendes Versorgungsdefizit geeignet war, gerade im ländlichen Raum die Existenz kleiner Praxen zu sichern (BSGE aaO S 191 = SozR aaO S 28). Hieraus lässt sich aber nur der Schluss ziehen, dass der Gesetzgeber diese Gesichtspunkte gegenüber anderen zurückgestellt hat; dies ist von der Rechtsprechung hinzunehmen. Nicht zuletzt ergäbe sich die Gefahr von Wertungswidersprüchen, wenn das Merkmal einer Verbesserung an Bedarfsplanungsgesichtspunkte geknüpft würde, denn § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV enthält eine wortidentische Regelung; durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde jedoch die Bedarfsplanung für Zahnärzte aufgegeben (s auch Wollersheim, GesR 2008, 281, 282) . Für den von der Klägerin behaupteten Vorrang der Vertragsärzte, die ihren Vertragsarztsitz am Ort der beabsichtigten Zweigpraxis oder in deren räumlichen Umfeld haben, findet sich mithin im Gesetz kein Anhalt. Soweit der Senat in seinem Urteil vom 20.12.1995 ( BSGE 77, 188 , 193 = SozR 3-2500 § 75 Nr 7 S 30) ausgeführt hat, dass die Erteilung einer Zweigpraxisgenehmigung an Ärzte, die in einer anderen politischen Gemeinde ihren Praxissitz haben, zu Recht als nachrangig angesehen worden sei, bezog sich diese Aussage nicht auf die Nachrangigkeit im Sinne einer Voraussetzung für eine Anfechtungsberechtigung im Rahmen einer defensiven Konkurrentenklage und ist im Übrigen im Kontext mit der seinerzeit auch bei Zweigpraxisgenehmigungen erforderlichen Bedarfsprüfung zu sehen. Vielmehr spricht auch der Gesichtspunkt, dass es sich bei der Zweigpraxisgenehmigung um ein aus der bestehenden Zulassung abgeleitetes Recht handelt, dafür, den bereits am Ort zugelassenen und den an einer Filialtätigkeit interessierten Arzt als gleichrangig zu behandeln. Daher kommt § 24 Abs 3 Ärzte-ZV unter keinem Gesichtspunkt eine drittschützende Wirkung in dem Sinne zu, dass von der Zweigpraxisgenehmigung betroffene Konkurrenten befugt sind, diese Entscheidung gerichtlich anzufechten. Das Merkmal einer Verbesserung der Versorgung lässt - ebenso wie spiegelbildlich der Gesichtspunkt, dass keine Verschlechterung der Versorgung am Stammsitz eintreten darf - im Gegenteil erkennen, dass die Zweigpraxisgenehmigung primär den Interessen der Versicherten zu dienen bestimmt ist. d) Eine Anfechtungsberechtigung der Klägerin ergibt sich schließlich auch nicht unter Willkürgesichtspunkten, denn die Beklagte hat jedenfalls nicht willkürlich gehandelt. aa) Nach älterer Rechtsprechung des Senats ( BSGE 90, 207 = SozR 3-1500 § 54 Nr 47 mwN; s auch BSG SozR 3-1500 § 54 Nr 40 ) ist eine "Anfechtungsbefugnis" bei willkürlicher Erteilung einer Ermächtigung durch die Zulassungsgremien dem Grunde oder dem Umfang nach anzuerkennen ( BSGE 90, 207 , 210 = SozR 3-1500 § 54 Nr 47 S 105 mwN). Zur Begründung hat der Senat ausgeführt, das Grundrecht der Berufsausübungsfreiheit (Art 12 Abs 1 Satz 2 GG) des niedergelassenen Vertragsarztes gewähre diesem Schutz gegenüber Beeinträchtigungen seiner Tätigkeit durch willkürliche behördliche Entscheidungen, auch wenn diese den Arzt nicht rechtlich, sondern nur tatsächlich (wirtschaftlich) zu beeinträchtigen geeignet seien. Zwar biete dieses Grundrecht grundsätzlich keinen Schutz vor Konkurrenz oder vor veränderten Marktbedingungen mit der Folge einer Verschlechterung der Erwerbsmöglichkeiten, doch müsse der Grundrechtsträger willkürliche Beeinträchtigungen seiner Berufsausübung, die auf staatliche Verwaltungstätigkeit zurückgehen, nicht hinnehmen. Für den betroffenen Vertragsarzt folge danach eine Klagebefugnis aus Art 12 Abs 1 GG in den Fällen, in denen er plausibel geltend machen könne, dass er durch die Erteilung der Ermächtigung willkürlich in seinen beruflichen Chancen beeinträchtigt werde ( BSGE 90, 207 , 211 = SozR 3-1500 § 54 Nr 47 S 105 f). Dabei müsse für die Anerkennung einer Klagebefugnis zum einen ein fachlicher und räumlicher Zusammenhang zwischen der vertragsärztlichen Tätigkeit des klagenden Vertragsarztes und der des Konkurrenten bestehen; zum anderen müsse der Vertragsarzt die Willkürlichkeit der Rechtsanwendung geltend machen (BSGE aaO S 211 = SozR aaO S 106). Allerdings hat der Senat in seinem die Drittanfechtung einer Dialysegenehmigung betreffenden Urteil vom 7.2.2007 ( BSGE 98, 98 =
Nr 31) ausgeführt, dass eine Berechtigung zur Anfechtung nicht allein darauf gestützt werden könne, dass die Genehmigungserteilung nach Ansicht des Klägers gegen das sog Willkürverbot verstoße, dh auf gravierenden Rechtsverstößen beruhe und ihn schwer beeinträchtige. Es hat dies damit begründet, dass eine inhaltliche Überprüfung auf solche schweren Rechtsfehler schon nach der früheren Rechtsprechung des BSG stets vorausgesetzt habe, dass der angegriffenen Rechtseinräumung ein grundsätzlicher Nachrang gegenüber der Position des Anfechtenden innewohnte. Fehle ein solcher Nachrang, sei kein Ansatz für die Annahme einer drittschützenden Wirkung zugunsten der bereits tätigen Vertragsärzte gegeben und könne in einem Verfahren der defensiven Konkurrentenklage auch keine inhaltliche Überprüfung stattfinden. An diesen Erwägungen hält der Senat im Grundsatz fest. Ob sie auch auf die Drittanfechtung einer Zweigpraxisgenehmigung anwendbar sind, bedarf vorliegend keiner abschließenden Entscheidung. Zwar sprechen durchaus Gründe dafür, eine Willkürkontrolle jedenfalls bei Genehmigungen, die - anders als die Dialysegenehmigung - konkret versorgungsbezogen erteilt werden, auch außerhalb des für eine reguläre defensive Konkurrentenklage erforderlichen strikten rechtlichen Nachrangverhältnisses zuzulassen. Jedoch würde sich auch hieraus für die Klägerin keine Anfechtungsberechtigung ergeben, weil ein willkürliches Handeln der Beklagten nicht erkennbar ist. bb) Der Maßstab für die Beurteilung behördlicher Entscheidungen in Zulassungssachen (oder vergleichbaren Genehmigungsverfahren) als willkürlich ist dabei nach der Senatsrechtsprechung ( BSGE 90, 207 , 211 = SozR 3-1500 § 54 Nr 47 S 105 f, aaO) den Grundsätzen zu entnehmen, die das BVerfG aus dem allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG) in seiner Ausprägung als Willkürverbot entwickelt und insbesondere im Rahmen der verfassungsgerichtlichen Kontrolle gerichtlicher Entscheidungen näher ausgeformt hat. Danach sind gerichtliche Entscheidungen willkürlich, wenn sie unter keinem denkbaren Aspekt rechtlich vertretbar sind und sich daher der Schluss aufdrängt, dass sie auf sachfremden Erwägungen beruhen. Das ist anhand objektiver Kriterien festzustellen. Fehlerhafte Rechtsanwendung allein macht eine Gerichtsentscheidung nicht willkürlich. Willkür liegt vielmehr erst vor, wenn gravierende Rechtsverstöße vorliegen und diese den Kläger schwer beeinträchtigen (so die Konkretisierung des Willkürmaßstabes, siehe BSGE 98, 98 =
Nr 31) . Von einer krassen Missdeutung kann jedoch nicht gesprochen werden, wenn das Gericht sich mit der Rechtslage auseinandersetzt und seine Auffassung nicht jeden sachlichen Grundes entbehrt ( BSGE 90, 207 , 211 f = SozR 3-1500 § 54 Nr 47 S 106 unter Hinweis auf BVerfGE 87, 273 , 278f und 96, 189, 203). Diesen Anforderungen genügen die von der Beklagten erteilten Genehmigungen jedenfalls. Auch wenn nach Aktenlage Zweifel daran bestehen mögen, dass die Filialtätigkeit der Beigeladenen zu einer Verbesserung der Versorgung in R. führt, hat sich die Beklagte zumindest im Widerspruchsbescheid erkennbar mit der - zum Zeitpunkt ihrer Entscheidung neuen - Rechtslage auseinandergesetzt. Zudem belegen die unterschiedlichen in Rechtsprechung und Schrifttum geäußerten Auffassungen zu den Voraussetzungen einer Zweigpraxisgenehmigung, dass die von der Beklagten herangezogenen Gesichtspunkte jedenfalls vertretbar sind. cc) Was unter dem Begriff der "Verbesserung" konkret zu verstehen ist, ist in Schrifttum und Rechtsprechung umstritten. Außer Zweifel steht allein, dass die Genehmigung einer Zweigpraxis im Falle von Unterversorgung stets eine Verbesserung darstellt (ebenso LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.12.2008 - L 11 KA 47/08 - juris RdNr 52; Sächsisches LSG, Urteil vom 24.6.2009 - L 1 KA 8/09 - juris RdNr 50; Pawlita in, jurisPK - SGB V, 2008, § 95 RdNr 238). Demgegenüber bedürfen der Begriff der "Verbesserung" und die an sein Vorliegen zu stellenden Anforderungen in ausreichend oder gar überversorgten Planungsbereichen der Präzisierung. Unter Hinweis darauf, dass in gesperrten Planungsbereichen jede weitere vertragsärztliche Tätigkeit grundsätzlich im Widerspruch zu den Zielen des Bedarfsplanungsrechts stehe, wird die Auffassung vertreten, dass die Auslegung des Begriffes "Verbesserung" unter Heranziehung der - auch für eine Sonderbedarfszulassung geltenden - Kriterien des § 24 Buchst a und b ÄBedarfsplRL zu erfolgen habe, also ein lokaler quantitativer Versorgungsbedarf oder ein besonderer qualitativer Versorgungsbedarf vorliegen müsse (Liebold-Zalewski, Kassenarztrecht, Stand: Juni 2007, § 24 Ärzte-ZV RdNr E 24-5; ebenso noch Schallen, Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, Medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten, 6. Aufl 2008, § 24 Ärzte-ZV RdNr 647; in diesem Sinne auch Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 20 RdNr 32). Dem kann schon deshalb nicht gefolgt werden, weil dann eine - nicht erfolgte - Bezugnahme auf diese Vorschriften im Normtext zu erwarten gewesen wäre. Im Übrigen ist eine Zweigpraxisgenehmigung - wie bereits dargelegt - nicht vom Vorliegen eines besonderen Versorgungsbedarfs abhängig. Nichts anderes gilt aus den oben dargelegten Gründen auch für die in Schrifttum und Rechtsprechung - ohne Heranziehung der Bedarfsplanungsrichtlinien - vertretene Auffassung, in gesperrten Planungsbereichen seien grundsätzlich auch bedarfsplanerische Gesichtspunkte zu berücksichtigen (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.12.2008 - L 11 KA 47/08 - juris RdNr 52; SG Düsseldorf, Urteil vom 1.7.2009 - S 2
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.