zuletzt BSG, Urteil vom 2.11.2007 - B 1 KR 4/07 R , RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 1 RdNr 9), kommt als Anspruchsgrundlage für die Klägerin allein § 60 Abs 1 Satz 3 SGB V in Betracht. Nur diese Rechtsnorm befasst sich nach der Gesetzessystematik (neben dem hier nicht einschlägigen § 60 Abs 2 Nr 4 SGB V) mit der Übernahme von Fahrten bei Benutzung eines privaten Kraftfahrzeugs zu einer als solchen allein erforderlichen ambulanten Behandlung. Nach § 60 Abs 1 Satz 3 SGB V "übernimmt" die KK die "Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung" unter Abzug des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen, die der GBA in den Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 12 SGB V festgelegt hat. Hinsichtlich des Anspruchsinhalts der Kostenübernahme (dazu b) muss im Falle der Klägerin zwischen den Zeiträumen vom 1.3.2004 bis zur mündlichen Verhandlung beim LSG und der in der Zukunft liegenden Zeit (dazu c) unterschieden werden. b) Zwar handelt es sich beim Krankentransport in der Regel um eine Naturalleistung, auch wenn § 60 SGB V selbst von der Übernahme von "Kosten" spricht (
Senatsurteile vom 2.11.2007 - B 1 KR 11/07 R , RdNr 10 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, und B 1 KR 4/07 R , RdNr 10 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Der Gesetzgeber hatte bei dieser Konstruktion allerdings offensichtlich solche Krankentransporte im Blick, die ihrer Art nach eine KK als grundsätzlich dem Naturalleistungsprinzip unterliegender Leistungsträger (
B Rettungsfahrten, Rettungsflüge, Fahrten mit speziellen Krankenkraftwagen). Für Transporte demgegenüber, die einer KK bei wirklichkeitsnaher Betrachtung von vornherein nicht als "eigene" bzw eigenorganisierte Naturalleistung zugerechnet werden können (zB Fahrten des Versicherten im privaten PKW oder Benutzung öffentlicher Nahverkehrsmittel), kann dies indessen nicht gleichermaßen gelten. In diesen Fällen ist der Anspruch des Versicherten aus § 60 Abs 1 SGB V vielmehr auf die "Kosten" als Ausgleich der entstandenen notwendigen finanziellen Aufwendungen selbst gerichtet. Zwar ist auch insoweit ein Anspruch auf Vorab-Freistellung von Fahrkosten in Form von Naturalleistungen denkbar (zB bei Verschaffung einer Fahrkarte oder deren Vorfinanzierung durch einen Fahrgutschein). Hat der Versicherte nach - als Anspruchsvoraussetzung von § 60 Abs 1 Satz 3 SGB V ohnehin verlangter - erfolgter "vorheriger Genehmigung" der KK aber Kosten für eigeninitiierte und durchgeführte Fahrten bereits aufgewandt, erschiene die Annahme einer gleichwohl dabei stattfindenden Naturalleistungsgewährung der KK gekünstelt; der mit dem Sachleistungsprinzip ua verbundene Schutzgedanke, dass Versicherte aus Kostengründen nicht von der Inanspruchnahme notwendiger Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung abgehalten werden sollen (
dazu zB BSG SozR 3-2500 § 81 Nr 7 S 31 mwN), ist hier nicht einschlägig. In derartigen Fällen ist daher vielmehr schon der Anspruch aus § 60 SGB V selbst auf Erstattung der Kosten gerichtet und ein Rückgriff auf die Regelungen über die naturalleistungsersetzende Kostenerstattung (§ 13 Abs 3 SGB V) entbehrlich.
Vm § 37 Abs 1 Satz 1 SGB X), wie er von der Klägerin als Antragstellerin der begehrten Sozialleistung und Empfängerin des darauf bezogenen Bescheides nach seinem objektiven Sinngehalt bei verständiger Würdigung nach den Umständen des Einzelfalls verstanden werden musste (
allgemein zB Engelmann in: von Wulffen, SGB X, 6. Aufl 2008, § 31 RdNr 26 mit umfangreichen Nachweisen), handelt es sich dabei um einen ohne zeitliche Begrenzung für eine unbestimmte Vielzahl von Bedarfslagen (hier: Fahrten zur LDL-Apherese) erteilten Bescheid zur Bewilligung von Sozialleistungen (Verwaltungsakt mit Dauerwirkung iS von § 48 SGB X). Die Beklagte traf auf den auf unbestimmte Zeit gerichteten Leistungsantrag der Klägerin vom 29.1.2004 hin eine entsprechende Regelung (
SGB X); sie gewährte der Klägerin dann auch selbst tatsächlich die Fahrkosten für Januar und Februar 2004, indem sie ihr in der Folgezeit einen der Höhe nach nicht im Streit befindlichen Geldbetrag überwies. Für die Fahrkosten in der Zeit ab 1.3.2004 enthält der Bescheid vom 17.2.2004 keine ausdrückliche oder stillschweigend anzunehmende Zäsur. Ein zeitlich nur begrenzter Regelungsinhalt dieses Bescheides lässt sich nicht etwa daraus ableiten, dass nach § 60 Abs 1 Satz 3 SGB V für die Übernahme von Fahrkosten jeweils die "vorherige Genehmigung" der KK einzuholen ist; denn dies ist mit dem Antrag der Klägerin vom 29.1.2004 insgesamt geschehen. Ein Genehmigungsantrag muss nicht vor jeder einzelnen Fahrt gestellt werden, vielmehr reicht es aus, dass um Genehmigung - wie hier - für alle im Rahmen einer konkreten Behandlungsmaßnahme notwendigen Fahrten ersucht wird (
zB Baier in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, Stand März 2008, § 60 SGB V, RdNr 12; Hasfeld in: jurisPK-SGB V, 2008, § 60 SGB V RdNr 70). Der Bescheid der Beklagten vom 17.2.2004 blieb damit auch für Fahrten der Klägerin zur ambulanten LDL-Apherese ab dem 1.3.2004 maßgeblich, solange er nicht (wirksam) zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben wurde oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt war (§ 39 Abs 2 SGB X). Dass die Beklagte ihre Leistungsverpflichtung aus dem Dauerverwaltungsakt vom 17.2.2004 gegenüber der Klägerin mit Erlass des Bescheides vom 18.3.2004 "für die Zukunft" verneint und ihr die Fahrkosten (nur) für die Monate Januar und Februar 2004 erstattet hat, trägt rechtlich nicht (dazu b).
im Einzelnen BSG SozR 4-2500 § 60 Nr 1 RdNr 13 f) . Das Vorliegen des Tatbestandsmerkmals "hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum" iS von § 8 Abs 2 KrTransp-RL ist danach zu bestimmen, ob die Behandlung, zu deren Ermöglichung die Fahrten durchgeführt werden sollen, mit den in Anlage 2 der RL genannten anderen Behandlungsformen von ihrem zeitlichem Ausmaß her wertungsmäßig vergleichbar ist; dabei ist die Häufigkeit einerseits und die Gesamtdauer andererseits gemeinsam zu den Regelbeispielen in Beziehung zu setzen. Dieser Maßstab ergibt sich aus der Absicht des Gesetzgebers, ab 1.1.2004 Fahrkosten in der ambulanten Behandlung grundsätzlich gar nicht mehr zu erstatten und nur in "besonderen" Ausnahmefällen etwas anderes gelten zu lassen, nicht aber schon breitflächig allgemein in Härtefällen. Vor diesem Hintergrund muss sich die Auslegung an den in Anlage 2 KrTransp-RL genannten, nicht abschließenden Beispielen der Dialysebehandlung, der onkologischen Strahlentherapie sowie der onkologischen Chemotherapie orientieren. Der schon von § 60 Abs 1 Satz 1 SGB V geforderte Zusammenhang der Fahrkosten mit einer Hauptleistung der KK (dazu schon BSG, Urteil vom 2.11.2007 - B 1 KR 4/07 R , RdNr 12f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), der auch Grundlage einer Vergleichbarkeit der Behandlungen mit den Regelbeispielen ist, wird hier grundsätzlich gewahrt; denn der GBA hat für die bei der Klägerin angewandte Methode in Nr 1 Anlage I der RL zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung eine positive Empfehlung abgegeben (
Beschluss vom 24.3.2003, BAnz Nr 123, S 14486). Auch eine "hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum" ist für diese Behandlungsmethode zu bejahen, wenn die LDL-Apherese-Behandlungen einmal pro Woche dauerhaft notwendig sind. Anders als das LSG meint, kann für die Behandlungshäufigkeit eine durchgehende Therapiedichte von mindestens zwei Mal pro Woche nicht allgemein gefordert werden. § 60 SGB V und die Bestimmungen der KrTransp-RL enthalten eine solche Voraussetzung nicht explizit. Selbst wenn die in Anlage 2 der RL genannten Beispiele in der Regel mehr als eine Behandlung wöchentlich erfordern, darf nicht außer Acht bleiben, dass onkologische Strahlen- und Chemotherapiebehandlungen - anders als die LDL-Apherese-Behandlung der Klägerin - keine Therapie von unbestimmter Dauer bedeuten, sondern auf bestimmte Behandlungsintervalle beschränkt sind. So hat auch die Beklagte im Berufungsverfahren unter Bezugnahme auf eigene medizinische Internet-Recherchen ausgeführt, eine zwischen 20 und 35 Bestrahlungen umfassende onkologische Strahlentherapie erstrecke sich meistens auf einen Zeitraum von vier bis sieben Wochen und eine onkologische Chemotherapie mit Behandlungszyklen von jeweils drei bis vier Wochen in mittleren und fortgeschrittenen Stadien beinhalte eine Behandlungsdauer von insgesamt etwa vier bis acht Monaten. In Anbetracht des Umstandes, dass die Klägerin zwar nur einmal wöchentlich behandelt werden muss, die LDL-Apherese aber über einen viel längeren Zeitraum als in den Beispielfällen erfolgen muss (nach den vorliegenden Unterlagen in der Vergangenheit durchgehend von 2004 bis 2007), ohne dass erkennbar ein Ende abzusehen ist, kann die streitige Anspruchsvoraussetzung der Behandlung nach einem Therapieschema, das iS von § 8 Abs 2 KrTransp-RL eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist, auch bei ihr nicht verneint werden. Dieses Ergebnis entspricht den Vorstellungen des GBA. Dieser führt in seinem Internet-Auftritt (www.g-ba.de/institution/sys/faq/32, recherchiert am 4.6.2008) unter der Rubrik "Was bedeutet 'hohe Behandlungsfrequenz'?" Folgendes aus: "Der GBA hat bewusst keine Bezifferung der 'hohen Behandlungsfrequenz' (zB 2 x pro Woche) vorgenommen, weil hier eine konkrete Zahl nicht sachgerecht gewesen wäre. Dies liegt in erster Linie daran, dass bestimmte Krankheiten über einen kurzen Zeitraum in sehr hoher Frequenz und andere Krankheiten über einen sehr langen Zeitraum in mittlerer Frequenz behandelt werden müssen". Im letztgenannten Sinne verhält es sich auch bei der Klägerin. c) Liegt nach alledem eine wesentliche Änderung in den rechtlichen Verhältnissen, wie sie bei Erlass des Bewilligungsbescheides vom 17.2.2004 bestanden, nicht vor, können die darauf gestützten klageabweisenden Entscheidungen der Vorinstanzen nicht aufrechterhalten bleiben. Auch die Rücknahmevoraussetzungen des § 45 SGB X wären schon wegen fehlender Rechtswidrigkeit des Bewilligungsbescheides nicht erfüllt. 5. Obwohl ein Anspruch der Klägerin auf Fahrkosten ab 1.3.2004 nach alledem nicht mit der Begründung des LSG verneint werden darf, kann der Revision gleichwohl nicht im Sinne einer Verurteilung der Beklagten zur Leistungsgewährung stattgegeben werden. Denn das LSG hat nicht geprüft, ob die Aufhebung des Bewilligungsbescheides wegen wesentlicher Änderung der tatsächlichen Verhältnisse gerechtfertigt war, ausgehend von den im Falle der Klägerin maßgeblichen Umständen, wie sie zum Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides vom 9.5.2005 bestanden. Es steht in tatsächlicher Hinsicht noch nicht fest, dass sich die Verhältnisse nicht gegenüber jenen gebessert haben, die bei Erlass des Bewilligungsbescheides vom 17.2.2004 vorlagen. Das LSG muss entsprechende Feststellungen noch nachholen. Das LSG hat keine Feststellungen dazu getroffen, ob bei Erlass der Aufhebungsbescheide im Vergleich zum Bewilligungsbescheid vom 17.2.2004 eine wesentliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse iS von § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X eingetreten war. Insoweit kommt es auf den Zeitpunkt des Erlasses des Widerspruchsbescheides vom 9.5.2005, mit dem über den Widerspruch der Klägerin gegen die Bescheide der Beklagten vom 18.3.2004 und 10.12.2004 entschieden wurde (zur Maßgeblichkeit des Zeitpunkts des Erlasses der Widerspruchsentscheidung für die Beurteilung des Vorliegens einer wesentlichen Änderung allgemein
BSG SozR 3-3870 § 4 Nr 13 S 53). Eine solche Änderung läge vor, wenn sich zu diesem Zeitpunkt die Prognose oder die gesundheitlichen Verhältnisse der Klägerin so gebessert hätten, dass sie eines ärztlich verordneten (§ 2 KrTransp-RL) Transports mit einem PKW zu und von den ambulanten LDL-Apherese-Behandlungen nicht mehr bedurfte, dh die Fahrten nicht mehr aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig waren (§ 60 Abs 1 Satz 1 SGB V, § 8 Abs 1 Satz 1 KrTransp-RL) oder die Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf sie nicht mehr in einer Weise beeinträchtigten, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich war (§ 8 Abs 2 Satz 1 KrTransp-RL). Die Frage, ob die Beklagte berechtigt war/ist, nach Erlass des Widerspruchsbescheides vom 9.5.2005 wegen im Verlaufe des Gerichtsverfahrens bei der Klägerin wesentlich geänderter tatsächlicher Verhältnisse den Bewilligungsbescheid vom 17.2.2004 aufzuheben, beeinflusst demgegenüber die Rechtmäßigkeit der Aufhebungsbescheide nicht und ist im hiesigen Rechtsstreit nicht zu klären (
allgemein BSG SozR 3-3870 § 4 Nr 13 S 53; BSG SozR 3-3870 § 4 Nr 5 S 25, jeweils mwN). Darüber hinaus wird das LSG im Rahmen seiner weiteren Ermittlungen die konkrete Höhe der zu erstattenden notwendigen Kosten festzustellen haben. Dies muss geschehen unter Berücksichtigung des von der Klägerin zu tragenden Eigenanteils und der für sie geltenden - möglicherweise bei Erlass des Widerspruchsbescheides vom 9.5.2005 anders zu bemessenden - Belastungsgrenze (§§ 61 , 62 SGB V), wie von der Beklagten schon im Bewilligungsbescheid vom 17.2.2004 angesprochen. Zur Bezifferung der angefallenen, notwendigen Kosten, deren Erstattung begehrt wird, muss das LSG auf die prozessrechtlich gebotene Antragskonkretisierung hinwirken (
dazu zuletzt allgemein BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2 , jeweils RdNr 6; BSG, Urteil vom 22.4.2008 - B 1 KR 22/07 R , RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) . 6. Die Entscheidung über die Kosten des Revisionsverfahrens bleibt dem LSG vorbehalten. Permalink: https://openjur.de/u/170190.html ( https://oj.is/170190 ) Volltext Druckansicht PDF Download Zitate 10 Zitiert 24 Referenzen 0 Schlagworte Problem melden Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen Über openJur English openJur e.V.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.