Rubrum Im Namen des Volkes Urteil In dem Rechtsstreit ... - Kläger - Proz.-Bev.: Rechtsanwälte ... gegen die Allgemeine Ortskrankenkasse Baden-Württemberg, vertreten durch ... den Geschäftsführer der AOK-Bezirksdirektion Biberach, Zeppelinring 2-4, 88400 Biberach - Beklagte - Die
- Kammer des Sozialgerichts Ulm hat auf Grund der mündlichen Verhandlung vom
- Oktober 1996 in Biberach durch ihren Vorsitzenden Vizepräsident des Sozialgerichts ... und die ehrenamtlichen Richter ... für Recht anerkannt: Tenor Der Bescheid vom 01.09.1995 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29.12.1995 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger ab 01.04.1995 Pflegegeld nach der Pflegestufe III zu gewähren. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu erstatten. Tatbestand Die Beteiligten streiten um die Gewährung von Pflegeleistungen wegen Schwerstpflegebedürftigkeit (Stufe III) aus der Pflegeversicherung. Der Kläger kam am ... in der
- Schwangerschaftswoche als Zwilling mit einer körperlichen und geistigen Behinderung zur Welt. Es bestehen Störungen der Fein- und Grobmotorik, eine mäßige geistige Retardierung sowie ein Rückstand in der sozialen Kontaktaufnahme und Sprachentwicklung, verbunden mit einer Hyperaktivität sowie eine Schwerhörigkeit. Nach Einholung des Gutachtens von Dr. ... vom 10.04.1991 bewilligte die Beklagte dem Kläger mit Bescheid vom 21.09.1993 die Geldleistung wegen Schwerpflegebedürftigkeit nach der damals geltenden Vorschrift des § 57 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V). Im Januar 1995 beantragten die Eltern des Klägers für die Zeit ab 01.04.1995 Leistungen aus der Pflegeversicherung nach der Pflegestufe III. Die Beklagte holte von dem Arzt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Baden-Württemberg das Gutachten vom 30.08.1995 ein. Dieser führte aus, der nach der Tabelle anrechenbare Hilfebedarf im persönlichen Bereich betrage täglich 235 Minuten. Nach Abzug der für ein gesundes- gleichaltriges Kind erforderlichen Pflege von ca. 60 Minuten verbleibe ein anrechenbarer Hilfebedarf im persönlichen Bereich von 175 Minuten entsprechend der Pflegestufe II. Mit Bescheid vom 01.09.1995 lehnte die Beklagte daraufhin den Antrag auf Leistungen nach der Stufe III ab. Mit ihrem hiergegen gerichteten Widerspruch legten die Eltern des Klägers ein Pflegetagebuch für die Zeit vom
- bis 13.09.1995 vor, auf das im einzelnen Bezug genommen wird. Sie trugen vor, aufgrund seiner Mehrfachbehinderungen müsse ihr Sohn über den normalen Pflegeaufwand hinaus rund um die Uhr betreut werden. Bei bestimmten Anlässen müsse er außerdem festgehalten werden, damit er wieder einigermaßen zur Ruhe komme. Aufgrund eines Hausbesuches der Pflegefachkraft Frau ... erstattete Dr. ... vom MDK am 12.12.1995 ein weiteres Gutachten für die Beklagte. Er führte aus, im Bereich Körperpflege, Ernährung und Mobilität betrage der anrechenbare zeitliche Hilfebedarf durchschnittlich 170 bis 205 Minuten täglich. Für therapeutische und medizinische Maßnahmen wie Festhaltetherapie, Anleitung zum Spielen, Einnahme der Medikamente, Arztbesuche, Spaziergänge sei weiterhin ein Hilfebedarf von täglich ca. 2,5 bis 3,5 Stunden angegeben. Unter Zugrundelegung des Mittelwertes der zeitlichen Angaben der Eltern betrage der Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege durchschnittlich 260 Minuten täglich. Der Hilfemehrbedarf im Vergleich zum Vorgutachten sei dadurch begründet, daß es seit Schulbeginn zum vermehrten Einnässen komme. Ein gleichaltriges gesundes Kind benötige einen täglichen Pflegeaufwand von 40 Minuten, so daß ein anrechenbarer Hilfebedarf im persönlichen Bereich von 220 Minuten verbleibe. Dabei sei der tägliche zeitliche Hilfebedarf bei der Grundpflege höher berücksichtigt worden als im Pflegetagebuch der Eltern mitgeteilt. Therapeutische und medizinische Verrichtungen könnten nach der Begutachtungsanleitung zum Pflegeversicherungsgesetz dagegen nicht den grundpflegerischen Maßnahmen zugerechnet werden. Mit Bescheid vom 29.12.1995 - am 04.01.1996 mit einfachem Brief abgesandt -wies die Beklagte daraufhin den Widerspruch des Klägers zurück. Hiergegen richtet sich die am 05.02.1996 schriftlich erhobene Klage. Die Eltern des Klägers tragen vor, im Bereich der Grundpflege betrage der tägliche Aufwand weit mehr als 300 Minuten. Das Gutachten des MDK sei deshalb von falschen Voraussetzungen ausgegangen. Der Kläger beantragt, den Bescheid vom 01.09.1995 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.12.1995 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm ab 01.04.1995 Pflegegeld nach der Pflegestufe III zu gewähren. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Kammer hat die Eltern des Klägers in der mündlichen Verhandlung angehört. Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Akten des Gerichts und auf die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen. Gründe Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig, aber nicht begründet. Gemäß §§ 35 bis 38 des Elften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB XI) in Verbindung mit § 14 Abs. 1 SGB XI erhalten Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die ge wohnlichen oder regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täg liehen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen und die in ihrem Haushalt oder einem anderen Haushalt, in den sie aufgenommen sind, gepflegt werden, Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe), statt dessen ein Pflegegeld oder eine Kombinationsleistung. Die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Sinne des § 14 Abs. 1 SGB XI sind:
- im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
- im Bereich der Ernährung ,das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
- im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
- im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkäufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen (§ 14 Abs. 4 SGB XI). Nach § 15 SGB XI sind die pflegebedürftigen Personen einer von drei Pflegestufen zuzuordnen. Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muß in der Pflegestufe III wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen (§ 15 Abs. 3 SGB XI in der Fassung des Ersten SGB XI Änderungsgesetzes vom 14.06.1996 - BGBl. 1 S. 830). Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend (§ 15 Abs. 2 SGB XI). Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt. Nach der Überzeugung der Kammer hat der berücksichtigungsfähige Hilfebedarf bei der Grundpflege im gesamten strittigen Zeitraum ab 01.04.1995 mehr als 240 Minuten betragen. Die Kammer stützt sich hierfür zunächst auf das Gutachten Dr. ... vom 12.12.1995, dem der Hausbesuch der Pflegefachkraft Frau ... vom 30.10.1995 vorausgegangen ist. Dr. ... hat den erforderlichen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege mit durchschnittlich 260 Minuten täglich eingeschätzt. Hierbei hat er jedoch den für Arztbesuche erforderlichen Zeitaufwand ebensowenig berücksichtigt wie die von den Eltern des Klägers durchgeführte Festhaltetherapie nach Dr. ... Nach dem Abschnitt 3.4.2 der auf der Ermächtigungsgrundlage des § 17 SGB XI erlassenen Richtlinien der Pflegekassen vom 07.11.1994 fallen unter die Verrichtung "Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung" solche Verrichtungen außerhalb der Wohnung, die für die Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause unumgänglich sind und das persönliche Erscheinen des Pflegebedürftigen erfordern. Zweifellos fällt hierunter die Begleitung eines Kindes anläßlich von Arztbesuchen, die zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit unabdingbar sind. Aufgrund der Anhörung der Eltern des Klägers in der mündlichen Verhandlung hat sich die Kammer davon überzeugt, daß einmal im Vierteljahr eine Fahrt zu einer ganztägigen Untersuchung im Kinderzentrum in München erforderlich wird, die einen Elternteil von morgens 5 Uhr bis mindestens 17 Uhr in Anspruch nimmt. Wegen Medikamenten muß fast wöchentlich der Biberacher Kinderarzt aufgesucht werden, der den Kläger einmal im Vierteljahr auch untersucht. Zwei- bis dreimal im Monat werden ferner Besuche beim Hörgeräteakustiker notwendig. Der hierfür erforderliche Zeitaufwand beträgt jeweils etwa 1 Stunde. Auch wenn man die mit dem Ziel, Medikamente abzuholen, beim Kinderarzt durchgeführten Besuche außer Betracht läßt, weil sie wohl keine Anwesenheit des Klägers erfordern, errechnet sich aus den übrigen Arztbesuchen sowie den Besuchen beim Hörgeräteakustiker umgerechnet ein Zeitbedarf von täglich mindestens 11 Minuten. Im Rahmen der Grundpflege ist schließlich auch der Zeitaufwand zu berücksichtigen, der für die Durchführung der Festhaltetherapie nach Dr. aufgewandt wird. Die Kammer veranschlagt hierfür einen Druchschnittswert von 60 Minuten. Sie stützt sich hierbei auf die Angaben der Eltern, daß Sebastian regelmäßig abends vor dem Schlafengehen zwischen 30 und 60 Minuten lang festgehalten werden muß, bis er sich beruhigt hat, außerdem noch sehr häufig am Mittag, wenn er von der Schule heimkommt. Die von den Eltern des Klägers zu Hause durchgeführte Festhaltetherapie ist Im* Rahmen der Grundpflege zu berücksichtigen. Der Sache nach handelt es sich hierbei zwar um eine Maßnahme der Behandlungspflege. Sie kann jedoch auch von den Eltern als medizinischen Laien geleistet werden, sofern eine Überwachung durch die Therapeutin erfolgt, die noch gelegentlich aufgesucht wird. Wie das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 17.04.1996 - 3 RK 28/95 zutreffend ausgeführt hat, sind solche Behandlungsmaßnahmen, die eine besondere Fachkunde nicht erfordern (sog. einfache Behandlungspflege) der Grundpflege zuzuordnen. Wenn § 36 Abs. 1 Satz 1 SGB XI nur die beiden Leistungsarten "Grundpflege" und "hauswirtschaftliche Versorgung" nennt, so besagt das nicht, daß die "Behandlungspflege" nur als Leistung der Krankenversicherung in Betracht käme. Berücksichtigt man, daß die keine Fachkunde erfordernde Behandlungspflege in der Familie im Grundsatz nicht als Aufgabe der Krankenversicherung angesehen wird und daß die in § 36 SGB XI zum Pflegerisiko getroffene Regelung darauf zielt, der Familie die Pflege zu erleichtern und eine ohne die häusliche Pflege sonst drohende Heimunterbringung zu vermeiden, dann sind die Regelungen des SGB XI dahin auszulegen, daß die Grundpflege auch solche im zeitlichen Zusammenhang mit den Katalogtätigkeiten erforderlichen Hilfeleistungen umfaßt, die die Verrichtung ermöglichen, sofern sie nicht die Fachkunde eines Gesundheitsberufs erfordern. Der anrechenbare Hilfebedarf ist deshalb in der Zeit ab 30.10.1995 (Hausbesuch durch die Pflegefachkraft ...) mit insgesamt 331 Minuten täglich zu veranschlagen. Zieht man hiervon mit Dr. ... 40 Minuten als den täglichen Pflegeaufwand für ein gleichaltriges gesundes Kind ab, so wird die Grenze von 240 Minuten für die Pflegestufe III immer noch erheblich überschritten. Zum selben Ergebnis gelangt man, wenn man für die Zeit ab 01.04.1995 mit dem Arzt ... einen anrechenbaren Hilfebedarf im persönlichen Bereich von 235 Minuten annimmt und hiervon 60 Minuten für ein gleichaltriges Kind abzieht. Addiert man zu den nach dem Arzt ... anrechenbaren 175 Minuten Pflegebedarf wie oben dargelegt weitere 70 Minuten, so wird die Grenze von 240 Minuten knapp überschritten. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Permalink: https://openjur.de/u/2191243.html ( https://oj.is/2191243 ) Volltext Druckansicht PDF Download Zitate 1 Zitiert 0 Referenzen 0 Schlagworte Problem melden Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen Über openJur English openJur e.V.