Vm § 275 Abs 1c SGB V aF genannten Verfahrens der Auffälligkeitsprüfung ist nur die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Nur diese kann bei Krankenhäusern die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c SGB V aF auslösen. Der erkennende Senat hat diese Auslegung in seinem Urteil vom 1.7.2014 nicht auf die Zukunft beschränkt, diese Rechtsprechung in weiteren Urteilen vom 14.10.2014 bestätigt (vgl nur BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -
Nr 20 f) und die Differenzierung zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung und Wirtschaftlichkeitsprüfung in Urteilen vom 25.10.2016 weiter konkretisiert (vgl BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - BSGE 122, 88 =
G hat die Auslegung des Senats zu § 275 Abs 1 und Abs 1c SGB V am Maßstab des Grundgesetzes geprüft und nicht beanstandet (vgl BVerfG vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 = NJW 2019, 351). Der erkennende Senat hält an dieser Rechtsprechung fest. § 275 Abs 1c SGB V ist mit Wirkung vom 1.1.2016 durch Einfügung eines Satzes 4 durch Art 6 Nr 21a Gesetz zur Reform der Strukturen in der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) vom 10.12.2015 (BGBl I 2229) zwar geändert worden. Als Prüfung nach § 275 Abs 1c Satz 1 SGB V ist nunmehr jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die KK den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Dabei handelt es sich nach dem klaren Gesetzesbefehl (Art 9 Abs 1 KHSG) allerdings um eine Gesetzesänderung mit Wirkung nur für die Zukunft (vgl nur BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - BSGE 122, 88 =
Nr 30), die für den vorliegenden Fall keine Geltung beanspruchen kann. Das BVerfG hat auch diese Rechtsprechung am Maßstab der Verfassung geprüft und nicht beanstandet (BVerfG vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - juris RdNr 49, 54 f = NJW 2019, 351 RdNr 48, 53 f). Soweit der erkennende Senat entschieden hat, dass die Neuregelung der Prüfungen gemäß § 275 Abs 1c Satz 4 SGB V nur für Krankenhausbehandlungen gilt, die ab dem 1.1.2016 oder später beginnen (vgl BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R -
Nr 32; verfassungsrechtliche Prüfung offengelassen im Beschluss des BVerfG vom 26.11.2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17 - juris RdNr 56 = NJW 2019, 351 RdNr 55), hält er nach erneuter Prüfung hieran nicht fest. Maßgeblich ist der Zeitpunkt, in dem der Prüfauftrag der KK - regelhaft über den MDK mit dessen Prüfanzeige - dem Krankenhaus zugeht. Geht der Prüfauftrag dem Krankenhaus nach dem 31.12.2015 zu, findet § 275 Abs 1c SGB V mit seinem Satz 4 in der Fassung des KHSG Anwendung. Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist kein Annexanspruch zum Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die stationäre Behandlung oder gar ein Bestandteil des Vergütungsanspruchs, sondern unterliegt eigenen tatbestandlichen Voraussetzungen. So steht bei Beginn der stationären Behandlung gerade nicht fest, ob die KK eine Prüfung der Abrechnung durchführt und hierzu den MDK mit der Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme beauftragt, die eine Datenerhebung durch ihn beim Krankenhaus erfordert. Erst mit der Anzeige des MDK beim Krankenhaus ist im Rahmen eines gestreckten Tatbestands der Rechtsboden für die Entstehung des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale gelegt.
Nr 20 mwN). So liegt der Fall hier, bei dem sich ein solcher Vertrauenstatbestand ausnahmsweise aus einer langjährigen einvernehmlichen Praxis der Beteiligten bei Hinzutreten weiterer Umstände bilden konnte. aa) Krankenhausträger und KKn sind allgemein durch § 4 Abs 3 SGB V und besonders durch den dauerhaften Vertragsrahmen des Leistungserbringungssystems in der Grundsituation vertrauensvoller Zusammenarbeit und gegenseitiger Rücksichtnahme im Interesse der zu versorgenden GKV-Versicherten zu einer engen professionellen Kooperation verpflichtet (vgl BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R -
Nr 20; BSG vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R -
Nr 25). In diesem Rahmen sind beide Seiten rechtlich verpflichtet und auch faktisch gezwungen, sich bei der konkretisierenden Umsetzung gesetzlicher und untergesetzlicher Normen einschließlich der Normenverträge miteinander abzustimmen. Bei dieser Abstimmung handelt es sich nicht um eine eigenständige binnenrechtliche Rechtsquelle. Krankenhausträger und KKn können allein durch eine langjährig geübte, zwischen ihnen unbestrittene Praxis weder Recht schaffen noch die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit an eine mit dieser konkretisierenden Praxis verbundene ausdrückliche oder implizite Auslegung binden. Dies gilt auch dann, wenn es sich um ganz grundlegende Verfahrensweisen handelt, die das Massengeschäft der Abrechnung von Krankenhausvergütungen betreffen. Allerdings müssen Krankenhausträger und KKn bei einer gegebenen Rechtslage zunächst vorangehen und deren Konkretisierung durch praktische Rechtsanwendung als Erste bewältigen. Der Schutz des Vertrauens von KKn und Krankenhäusern in von ihnen dabei eingeübte Verfahrensweisen ist umso stärker, je länger und einvernehmlicher die Verfahrensweisen praktiziert werden, je bedeutsamer sie sind, und wenn sie zugleich bereits über längere Zeit eine höchstrichterliche Billigung erfahren haben. bb) Ein solcher Fall höchstrichterlicher Billigung liegt hier vor. Die Rechtsprechung des BSG hatte Krankenhäuser und KKn (bzw deren Verbände) in ihrem Vorgehen bei der Abrechnung von Aufwandspauschalen mehrfach ausdrücklich oder inzident bestätigt. Es hatte sie darin bestärkt, sowohl bei der Abrechnungsprüfung durch den MDK, die eine Datenerhebung durch ihn beim Krankenhaus erfordert, als auch bei der Anwendung der seit 1.4.2007 geltenden sanktionierenden Rechtsfolgen des § 275 Abs 1c SGB V aF von einem einheitlichen Prüfregime auszugehen (vgl BSG vom 23.7.2002 - B 3 KR 64/01 R - BSGE 90, 1, 4 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 22 f; BSG vom 28.2.2007 - B 3 KR 12/06 R - BSGE 98, 142 =
Nr 22; BSG vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 =
Nr 13 ff; BSG vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R -
Nr 16; BSG vom 19.9.2013 - B 3 KR 31/12 R -
Nr 16; BSG vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -
Nr 9). Das BSG hätte es in der Hand gehabt, frühzeitig nach Einführung der Aufwandspauschalenregelung dem entgegenzutreten. Das BSG hat jedoch bis zum 1.7.2014 nicht zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung und sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung im Sinne von zwei unterschiedlichen Prüfregimen unterschieden. Die Praxis der KKn und Krankenhäuser hat dem entsprochen und ebenfalls vom Beginn des Fallpauschalensystems an nicht zwischen Auffälligkeitsprüfung (Wirtschaftlichkeitsprüfung) und Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit unterschieden. Beide Prüfungstypen ordneten KKn und Krankenhäuser § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zu. So geht zB das "Argumentationspapier zur Abrechnungsprüfung in Krankenhäusern" des GKV-Spitzenverbandes vom 2.11.2010 ganz selbstverständlich davon aus, dass sowohl die Auffälligkeitsprüfung als auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (Kodierprüfung) § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V iVm § 275 Abs 1c SGB V aF unterfällt. Der MDK hat ungeachtet des Inhalts des Prüfauftrags bei seinen Prüfanzeigen nur auf § 275 Abs 1c SGB V aF verwiesen und Differenzierungen nicht vorgenommen. Diese Prüfungen sind bei mehr als 17 Millionen vollstationären Behandlungsfällen im Jahr 2007 bzw mehr als 19 Millionen solcher Behandlungsfälle im Jahr 2014 (Quelle destatis Fachserie 12 Reihe 6.1.1, Gesundheit - Grunddaten der Krankenhäuser, 2017, S 11) und einer Prüfquote von rund 10 %, davon je nach KK zwischen 16 % und 41 % Kodierprüfungen (Angaben für das Jahr 2009 nach dem Argumentationspapier, S 5, 12) Massengeschäft von Krankenhäusern und KKn. Sie machen seit Beginn des Fallpauschalensystems einen erheblichen Anteil an den MDK-Prüfungen aus und sind ein Eckpfeiler der Abrechnungsprüfung. Die Krankenhäuser haben sich angesichts dieser unbestrittenen Praxis bei ihrer Kalkulation auf erhebliche Einnahmen durch Aufwandspauschalen auch für erfolglose sachlich-rechnerische Prüfungen eingerichtet. All dies zusammengenommen gebietet es, dass beide Seiten darauf Rücksicht nehmen, dass bis zum Urteil des erkennenden Senats vom 1.7.2014 das BSG in ständiger Rechtsprechung nicht zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit Aufwandspauschalen und sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfungen ohne Aufwandspauschalen differenzierte. b) Das gemeinsame Verständnis von KKn und Krankenhausträgern zu § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V wurde erstmals durch das Urteil des erkennenden Senats vom 1.7.2014 (B 1 KR 29/13 R - BSGE 116, 165 =
Der aufgezeigte Vertrauensschutz erstreckt sich dennoch nicht nur bis zur Verkündung dieses Urteils am 1.7.2014, sondern bis zum 31.12.2014, zumal in der hier gebotenen generalisierenden Betrachtungsweise davon auszugehen ist, dass es einige Zeit beansprucht hat, bis die im Spätherbst 2014 zugestellte und publizierte Entscheidung des Senats vom 1.7.2014 von KKn und Krankenhäusern ausgewertet und inhaltlich bewertet werden konnte. Ab dem 1.1.2015 konnten die Krankenhäuser bei generalisierender Betrachtungsweise nicht mehr auf den Fortbestand der die bisherige Praxis stützenden Rechtsprechung vertrauen. Sie mussten damit rechnen, ab 1.1.2015 gezahlte Aufwandspauschalen für Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ihrer Abrechnungen erstatten zu müssen.
Nr 37 ff mwN). Aufgrund der nicht abschließend geklärten Rechtslage (dazu sogleich) konnten die Krankenhäuser nicht darauf vertrauen, die KKn würden keine Erstattungsansprüche geltend machen. Vielmehr war es den Krankenhäusern ab 1.1.2015 zumutbar, Rückstellungen zu bilden. c) Der insoweit verbleibende Erstattungsanspruch der Klägerin in Höhe von 4500 Euro ist auch nicht durch § 814 BGB (Zahlung auf eine Nichtschuld) in entsprechender Anwendung ausgeschlossen. Insofern kann dahingestellt bleiben, ob die Vorschrift im Verhältnis zwischen Krankenhäusern und KKn überhaupt anwendbar ist. Bislang hat der Senat im jeweils konkreten Fall die Voraussetzungen des § 814 BGB verneint, ohne sich abschließend zu dessen grundsätzlicher Anwendbarkeit zu äußern (vgl zB zuletzt BSG vom 9.4.2019 - B 1 KR 3/18 R - BSGE 128, 54 = SozR 4-1780 § 161 Nr 3, RdNr 31). Dies ist auch hier nicht erforderlich, weil es im hier maßgeblichen Zeitraum an der positiven Kenntnis der Klägerin von der Nichtschuld der ab dem 1.1.2015 gezahlten Aufwandspauschalen fehlt. Nach § 814 BGB kann das zum Zweck der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete nicht zurückgefordert werden, wenn der Leistende gewusst hat, dass er zur Leistung nicht verpflichtet war. § 814 BGB setzt positive Kenntnis voraus. Positive Kenntnis würde im vorliegenden Zusammenhang positive Kenntnis darüber voraussetzen, wann genau von einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, und wann von einer sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung auszugehen ist. Die genaue Abgrenzung der Prüfregime der Auffälligkeitsprüfung und der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wurde vom erkennenden Senat allerdings nicht schon im Jahr 2014, sondern erst mit dem ausführlich begründeten Leitsatzurteil vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16 R - BSGE 122, 87 =
Die KKn durften zudem bei der auch nach dem 31.12.2014 hoch streitig gebliebenen Rechtsprechung des Senats abwarten, ob und in welcher Weise der Gesetzgeber und das BVerfG die Rechtslage endgültig klären werden. Insoweit durften sie zur Vermeidung von Rechtsstreiten auch vorbehaltlose Zahlungen leisten. Mit der vorbehaltlosen Zahlung ist noch kein Wissen um die (endgültige) Nichtschuld oder gar ein eigenständiges Anerkenntnis der Schuld verbunden. Unerheblich ist insoweit, dass es den KKn nicht verwehrt gewesen wäre, unbeschadet der Erfüllungswirkung einen Vorbehalt anzubringen (vgl BGH vom 18.9.1992 - V ZR 84/91 - juris RdNr 26). Für die Zeit nach dem 31.12.2014 kann von einer Zahlung in positiver Kenntnis der Nichtschuld deshalb nicht ausgegangen werden. Ein bloßes Kennenmüssen der KKn reicht insofern nicht aus. Unter welchen Voraussetzungen Erstattungsansprüche für zu Unrecht gezahlte Aufwandspauschalen ausgeschlossen sind, wenn Zahlungen erst nach der Publikation des Leitsatzurteils vom 25.10.2016 erfolgten, kann hier offenbleiben. 4. Die Klägerin hat Anspruch auf Prozesszinsen auf den Erstattungsbetrag ab dem Tag nach der Rechtshängigkeit (25.12.2015). Die Voraussetzungen des geltend gemachten Anspruchs auf Prozesszinsen sind (vgl BSGE 96, 133 = SozR 4-7610 § 291 Nr 3; BSG
Nr 14) erfüllt. Für die Rechtsbeziehungen der KKn zu den Krankenhäusern gelten die Zinsvorschriften des BGB entsprechend, soweit nicht in den Verträgen nach § 112 SGB V etwas anderes geregelt ist. Vorrangige vertragliche Regelungen gibt es in Nordrhein-Westfalen nach den bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG nicht. Das LSG hat die Beklagte allerdings zu Unrecht zur Zahlung von Prozesszinsen schon ab 24.12.2015 und nicht erst ab 25.12.2015 verurteilt. Die Klägerin hat erst ab dem Tag nach der Rechtshängigkeit Anspruch auf Prozesszinsen (vgl dazu ausführlich BSG vom 9.4.2019 - B 1 KR 5/19 R - BSGE 128, 65 =
Nr 39 mwN). 5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 155 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG. Permalink: https://openjur.de/u/2243511.html ( https://oj.is/2243511 ) Volltext Druckansicht PDF Download Zitate 20 Zitiert 27 Referenzen 0 Schlagworte Problem melden Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen Über openJur English openJur e.V.
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