Obsah (5)

§ 137c§ 301§ 264§ 109§ 140d

Die Diagnose O99.8 nach den ICD-10-GM 2014 ist nur dann in Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinie 1510m aus dem Jahr 2014 und der einleitenden Hinweise unter O99.0 zu den ICD-10-GM 2014 als Hauptdia

§ 137cNr 6, Rn.

9, juris). Die Klageforderung ist nicht durch die von der Beklagten vorgenommene Aufrechnung erloschen. Eine Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch, die die Verrechnung in der Sache darstellt, ist zwar grundsätzlich möglich. Gemäß § 17 Abs. 4 UAbs. 2 Satz 2 des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e.V. (KGMV) und den Landesverbänden der Krankenkassen i.d.F. des Schiedsspruchs vom

1. Mai 2005 ist (formale) Voraussetzung für die Verrechnung, dass der MDK nach seiner bei Zweifeln an der Behandlungsnotwendigkeit oder der korrekten Abrechnung grundsätzlich durchzuführenden Prüfung entsprechende Zweifel bestätigt und das Krankenhaus einer Gutschriftaufforderung nicht binnen 21 Tagen nach Zusendung des MDK-Prüfergebnisses nachkommt. Gegeben sein müssen jedoch in analoger Anwendung von § 387 BGB (siehe nur BSG, Urteil vom
2. Juli 2014 – B 1 KR 24/13 R –,

§ 301Nr 2, Rn.

9, juris) stets auch die allgemeinen Aufrechnungsvoraussetzungen, namentlich neben der (konkludent möglichen) Aufrechnungserklärung und dem Nichtbestehen eines vertraglichen oder gesetzlichen Aufrechnungsverbotes eine sog. Aufrechnungslage. Diese ist gegeben, wenn die Beteiligten einander gleichartige Leistungen schulden und der Aufrechnende berechtigt ist, einerseits die ihm gebührende Leistung zu fordern (bestehende, fällige und durchsetzbare Gegenforderung) und andererseits die ihm obliegende Leistung zu bewirken (erfüllbare Hauptforderung). Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt. Der Beklagten stand insbesondere kein fälliger öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Höhe von 1.024,32 Euro gegen den Kläger zu. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt u.a. voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (siehe nur BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 26/14 R , BSG

§ 264Nr.

3 Rn. 15, juris). Vorliegend erfolgte die von der Beklagten vorgenommene Bezahlung der Rechnung vom 12.12.2014 für die in Streit stehende Behandlung in Höhe von 1.024,32 Euro jedoch nicht ohne Rechtsgrund. Vielmehr bestand insoweit ein Vergütungsanspruch des Klägers. Rechtsgrundlage des von dem nach § 108 SGB V als Krankenhaus zugelassenen Kläger geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist hier § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch (SGB V) i.V.m. § 7 Abs. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen – Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) – und dem Vertrag gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e.V. (KGMV) und den Landesverbänden der Krankenkassen i.d.F. des Schiedsspruchs vom

1. Mai 2005 und dem Fallpauschalen-Katalog in Anlage 1 der Vereinbarung zu dem Fallpauschalensystem für Krankenhäuser – Fallpauschalenvereinbarung (FPV) – für das Jahr 2014 nach § 17b Abs. 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze – Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) –. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG entsteht die ‎Zahlungsverpflichtung einer gesetzlichen Krankenkasse dabei grundsätzlich unabhängig von einer ‎Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung des zugelassenen Krankenhauses durch den bei ihr versicherten ‎Patienten, wenn die Behandlung im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG, Urteil vom
2. April 2015 – B 1 KR 6/15 R –, BSGE 118, 219 -225,

§ 109Nr 43, Rn. 8, juris). Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntg

G werden die allgemeinen Krankenhausleistungen mit ‎verschiedenen, in den Nr. 1–8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. ‎Einschlägig ist vorliegend die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf ‎Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog, § 7 Abs.1 S.1 Nr.1 i.V.m. § 9 KHEntG.‎ Dieser Fallpauschalenkatalog ist nach diagnosebezogenen Fallgruppen, den sog. Diagnosis Related Groups (DRG) geordnet.‎ Die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG erfolgt in zwei Schritten: In ‎einem ersten Schritt werden die Diagnosen und Leistungen gemäß dem im Jahr 2014 gültigen ‎Klassifikationssystem ICD-10-GM 2014 und dem „Operationen- und Prozedurenschlüssel nach ‎‎§ 301 SGB V“ (OPS) verschlüsselt, vgl. § 301 Abs. 2 SGB V. Zur sachgerechten Durchführung ‎dieser Verschlüsselung („Kodierung“) haben die Vertragspartner auf Bundesebene ‎die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der Kode einer bestimmten DRG ‎zugeordnet, anhand derer dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird.‎ Die konkrete DRG-Position ergibt sich aus einer automatischen Verarbeitung abgefragter Daten durch ein entsprechendes Programm der InEK GmbH (m.w.N. BSG, Urteil vom 05. Juli 2016 – B 1 KR 40/15 R –,

§ 109Nr 58, Rn.

13, juris). Für den vorliegenden Abrechnungsfall sind die für den Tag der stationären Aufnahme ‎geltenden Abrechnungsregeln, d.h. die Kodierrichtlinien des Jahres 2014 (DKR 2014) und der ‎OPS-301 in der Version 2014 maßgebend. ‎ Für die Anspruchsvoraussetzungen trägt grundsätzlich der Kläger die objektive Beweislast: „Kann ein behaupteter Sachverhalt nicht nachgewiesen werden, geht dies nach dem im sozialgerichtlichen Verfahren geltenden Grundsatz der objektiven Beweislast (Feststellungslast) zu Lasten des Beteiligten, der aus diesem Sachverhalt Rechte herleitet“ (BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 – B 1 KR 29/13 R –, BSGE 116, 165 -172,

§ 301Nr 4, Rn.

14, juris). Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG, Urteil vom 05. Juli 2016 – B 1 KR 40/15 R –,

§ 109Nr 58, Rn.

14, juris). Nach der allgemeinen Kodierrichtlinie D002f wird die Hauptdiagnose definiert als „[d]ie Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.“ Daneben gibt es jedoch spezielle Kodierrichtlinien, die den allgemeinen vorgehen. In der DKR 1510m (Komplikationen in der Schwangerschaft) heißt es wie folgt: „Um andere Komplikationen in der Schwangerschaft (oder Zustände, die sich in der Schwangerschaft verschlimmern oder die hauptsächlicher Anlass für geburtshilfliche Maßnahmen sind) zu kodieren, stehen die Kategorien O98.– Infektiöse und parasitäre Krankheiten der Mutter, die anderenorts klassifizierbar sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren – und O99.– Sonstige Krankheiten der Mutter, die anderenorts klassifizierbar sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren – zur Verfügung, die zusammen mit einem Nebendiagnosekode aus anderen Kapiteln der ICD-10-GM zur Bezeichnung der jeweils vorliegenden Erkrankung anzugeben sind (siehe die Beispiele 2 und 3).“ In Beispiel 2 geht es um eine Schwangerschaft, kompliziert durch Eisenmangelanämie, bzw. eine die Schwangerschaft komplizierende Anämie, die als Hauptdiagnose zu kodieren ist. In Beispiel 3 erfolgt die Aufnahme „wegen eines allergischen Asthma bronchiale aufgenommen, das die Schwangerschaft kompliziert“, welches mit der ICD O99.5 als Hauptdiagnose zu kodieren ist. Weiter heißt es sodann unter „Schwangerschaft als Nebenbefund“: „Wenn eine Patientin wegen einer Erkrankung aufgenommen wird, die weder die Schwangerschaft kompliziert noch durch die Schwangerschaft kompliziert wird, wird der Kode für diese Erkrankung als Hauptdiagnose mit der Nebendiagnose Z34 Überwachung einer normalen Schwangerschaft zugeordnet.“ Als Beispiel ist eine Aufnahme in der

1. Schwangerschaftswoche wegen einer Mittelhandfraktur genannt. In den ICD 2014 gibt es nähere Hinweise zur Kodierung. So heißt es einleitend unter O99.- (Sonstige Krankheiten der Mutter, die anderenorts klassifizierbar sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren) als Hinweis: „Diese Kategorie schließt Zustände ein, die die Schwangerschaft komplizieren, durch die Schwangerschaft verschlechtert werden oder den Hauptgrund für eine geburtshilfliche Betreuung darstellen, vorausgesetzt, das Alphabetische Verzeichnis verweist nicht auf eine spezifische Schlüsselnummer aus Kapitel XV.“ Bei O99.8 (Sonstige näher bezeichnete Krankheiten und Zustände, die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren) sind unter anderem „Krankheitszustände unter C00-D48, H00-H95, M00-M99 und Q00-Q99“ aufgeführt. Abzustellen ist hiernach auf die konkrete Erkrankung und die Frage, ob die Krebserkrankung die Schwangerschaft komplizierte oder ob die Krebserkrankung durch die Schwangerschaft kompliziert(er) wurde. Die Formulierungen und Beispiele verdeutlichen dabei, dass eine potentiell riskante Erkrankung als solche nicht genügt, sondern explizit eine Komplikation im medizinischen Sinne vorliegen muss, um die Kodierung als Hauptdiagnose zu rechtfertigen. Dass eine Schwangerschaft bei Auftreten einer u.U. für sich genommen schwerwiegenden Erkrankung als Überwachung einer „normalen“ Schwangerschaft als Nebendiagnose zu kodieren ist, mag insoweit zwar nach allgemein verbreiteter Vorstellung von der Normalität einer Schwangerschaft verwunderlich anmuten, ergibt sich aber eindeutig aus den DKR für den Fall einer mangelnden expliziten Komplikation im medizinischen Sinne. Nach diesen Maßstäben bestand ein Anspruch des Klägers gegen die Beklagte auf die Vergütung für die in Streit stehende Behandlung in dem mit Rechnung vom 12.12.2014 geltend gemachten Umfang in Höhe der Klageforderung. Hauptdiagnose war vorliegend nicht die ICD O99-8 (Sonstige Krankheiten der Mutter, die anderenorts klassifizierbar sind, die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren), sondern die ICD C83.3 (Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom). Es ist kein Zustand ersichtlich, der die Schwangerschaft komplizierte, durch die Schwangerschaft verschlechtert wurde oder den Hauptgrund für eine geburtshilfliche Betreuung darstellte. Eine Komplizierung der Schwangerschaft ist nicht ersichtlich. Eine Krebserkrankung hat nicht per se Einfluss auf den Verlauf einer Schwangerschaft. Zwar verweist die ICD auf „Krankheitszustände unter C00-D48“, d.h. auch auf die das Lymphom abbildende ICD C83.
2. Voraussetzung ist aber nach dem bereits Gesagten, dass die Krankheit die Schwangerschaft konkret „kompliziert“. Dass der Schwangerschaftsverlauf durch die Zustandsverschlechterung der Mutter oder eine solche des Kindes konkret beeinflusst wurde, ist indes nicht ersichtlich. Im Gegenteil ließ die Diagnostik in der periinterventionellen Interschwangerenbetreuung keinen Einfluss der Krebserkrankung oder ihrer Behandlung erkennen. Im Rahmen der CTGs wurde kein Anhalt für eine fetale Gefährdung festgestellt bzw. es ergaben sich unauffällige Befunde mit gutem fetalen Wachstum sowie normaler Fruchtwassermenge. Dass eine grundsätzlich ambulant durchgeführte Chemotherapie im vollstationären Umfeld erfolgt und im Rahmen einer periinterventionellen Interschwangerenbetreuung bildgebende Diagnostik zur Abklärung der Behandlungsauswirkungen auf das ungeborene Kind durchgeführt wird, stellt für sich genommen ebenfalls keine Komplikation der Schwangerschaft dar, sondern dient der vorliegend nicht zu beanstandenden Gewährleistung bestmöglicher Sicherheit für den Fall einer konkreten Komplikation, die vorliegend nicht auftrat. Ein erhöhter Überwachungsbedarf bzw. ein erhöhtes Risiko für das ungeborene Kind oder die Mutter i.S.d. höheren Wahrscheinlichkeit einer früheren Einleitung der Geburt o.Ä. kann für sich genommen jedoch nicht genügen, um eine konkrete Komplikation der Schwangerschaft zu bejahen. Eine Zustandsverschlechterung durch die Schwangerschaft ist ebenfalls nicht ersichtlich. Offen bleiben kann die Frage, ob es hinsichtlich der Verschlechterung des Zustands durch die Schwangerschaft auf eine hier nicht ersichtliche Verschlechterung der Krebs-erkrankung als solche ankommt oder ob es genügt, dass die Krebsbehandlung schwieriger wird, um etwa durch schonendere Vorgehensweise Rücksicht auf das Kindeswohl zu nehmen. Vorliegend ist nicht einmal ein solcher Einfluss des Bestehens einer Schwangerschaft auf das konkrete medizinische Vorgehen ersichtlich. Dass die üblicherweise ambulante Durchführung vorliegend stationär erfolgt ist, ändert nichts daran, dass die konkreten Behandlungsmaßnahmen einschließlich Begleitmedikation jenen einer ambulanten Behandlung entsprachen. Gleichermaßen erfolgte im Rahmen der Intensivschwangerenbetreuung zwar eine Überwachung, dies aber ohne Auswirkungen auf die Behandlung der Krebserkrankung, die jener bei einer nicht schwangeren Person entsprach. Ferner stellte die Krebserkrankung keinen Hauptgrund für eine geburtshilfliche Betreuung dar, weil die Intensivschwangerenbetreuung keine geburtshilfliche Betreuung war.
3. Der Anspruch auf Zinszahlung folgt aus § 17 Abs. 3 des Vertrages gemäß § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V. II. Auch der als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässige Antrag zu
4. ist begründet.
5. Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro. Rechtsgrundlage des Anspruchs ist § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V i.d.F. vom 22.12.
6. Dort heißt es, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten hat, falls die bei Krankenhausbehandlung nach § 39 durchzuführende Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale setzt danach voraus, dass die Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung durch den MDK i.S.d. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V veranlasst hat, dem Krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MDK gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V ein Aufwand entstanden ist, die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat und das Prüfverfahren nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung seitens des Krankenhauses veranlasst wurde (BSG, Urteil vom
7. Juni 2015 – B 1 KR 24/14 R –, Rn. 11, juris). Ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale scheidet nach der vorliegend anzuwendenden älteren Rechtslage indessen aus, wenn es sich ausschließlich um eine Prüfung der „sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ der Krankenhausabrechnung handelte. Diese Prüfung unterfällt nach der Rechtsprechung des BSG vielmehr einem gänzlich eigenen – von § 275 Abs. 1, 1c SGB V unabhängigen – Prüfregime (BSG, Urteil vom
8. Oktober 2016 – B 1 KR 22/16 R –, BSGE 122, 87 -102,

§ 301Nr 7, Rn.

20, juris) und konnte vor der entsprechenden Anpassung des Gesetzes auch keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale begründen. Sie umfasst nach der Rechtsprechung des BSG die Erfüllung der gesetzlichen und untergesetzlichen Informations- und Abrechnungsvorgaben für das Krankenhaus durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung auf dieser Grundlage (BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 – B 1 KR 22/16 R –, BSGE 122, 87 -102,

§ 301Nr 7, Rn.

17, juris). Maßgeblich ist insoweit der Prüfauftrag. Nach der Rechtsprechung des BSG ist für die Frage, ob sich eine Krankenkasse in ihrem Prüfauftrag mit einer Frage nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung oder einer Auffälligkeitsprüfung an den MDK wandte, gemäß § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V auf die Grundsätze über die Auslegung von Willenserklärungen und damit den i.S.d. § 133 BGB maßgeblichen wirklichen Willen unter Beachtung des relevanten Empfängerhorizonts des MDK abzustellen (BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 – B 1 KR 24/16 R –,

§ 301Nr 8, Rn.

39, juris). Nach diesen Maßstäben hat der Kläger Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale. Dass nunmehr nur noch die Kodierung der Hauptdiagnose streitig ist, die für sich genommen eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung darstellt, verfängt nicht. Darüber hinaus hatte die Beklagte den MDK mit einer Auffälligkeitsprüfung beauftragt, da sie erfragt hatte, ob die medizinische Notwendigkeit der Aufnahme in ein Krankenhaus zur vollstationären Behandlung bestand (primäre Fehlbelegung). Dies ist eine Auffälligkeitsprüfung. Ferner ist dem Kläger durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MDK gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V ein Aufwand entstanden, die Prüfung hat nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt und das Prüfverfahren ist nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung seitens des Klägers veranlasst worden. 2. Der Zinsanspruch folgt aus §§ 291 Abs. 1, 288 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 BGB. (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 02. November 2010 – B 1 KR 11/10 R –, BSGE 107, 78 =

§ 140dNr.

2, juris; BSG, Urteil vom

1. November 2010 – B 3 KR 6/10 R –, juris). Danach hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist. Der Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz. Nach § 94 SGG wird die Streitsache durch die Erhebung der Klage rechtshängig. Die Klage ist am 27.12.2018 beim Sozialgericht eingegangen und damit rechtshängig geworden. Der Anspruch auf Prozesszinsen beginnt daher an diesem Tag (BSG, Urteil vom
2. November 2013 – B 3 KR 4/13 R –, juris). III. Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). IV. Die Festsetzung des Streitwerts durch Beschluss ergibt sich aus § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. §§ 40 , 45 , 52 , 63 Abs. 2 Gerichtskostengesetz (GKG). Danach ist der Streitwert anhand der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache zu bestimmen. Betrifft der Antrag eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt, ist – bis zu einer Obergrenze von 2.500.000 Euro (§ 52 Abs. 4 GKG) – deren Höhe maßgebend (§ 52 Abs. 3 GKG). Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist gemäß § 52 Abs. 2 GKG ein Streitwert von 5.000 Euro („Auffangstreitwert“) anzunehmen. Vorliegend war der Streitwert mithin entsprechend der bezifferten Forderung festzusetzen. Die Werte der Anträge waren gemäß § 39 Abs. 1 GKG zu addieren. Permalink: https://openjur.de/u/2248136.html ( https://oj.is/2248136 ) Volltext Druckansicht Zitate 12 Zitiert 0 Referenzen 0 Themenverwandt Schlagworte Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen Über openJur English openJur e.V.