1 c SGB V keine Ermächtigung, eine Vereinbarung über eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist festzulegen. Tenor
SGB V zugelassenes Krankenhaus.
dem die bei der Beklagten Versicherte in der Zeit vom
Aktenlage vom 16. Oktober 2015 die angegebene Prozedur nicht
vollziehen konnte. Mit Schreiben vom
unstreitigen Forderung der Klägerin aufgerechnet. Zutreffend sei von der Klägerin mit Rechnung vom
dem - nunmehr mit Klageerhebung vorgelegten - Operationsbericht vom 12. März 2015 vollständig belegt. Im Übrigen könne die Beklagte die Zahlung nicht wegen § 7 Abs. 2 S. 3 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) verweigern, da es sich bei dieser Vorschrift nicht um eine materiell-rechtlich bindende Ausschlussfrist handle, die im gerichtlichen Verfahren die Beteiligten binde. Sie liege nicht im Ermächtigungsrahmen der Vorschrift des § 17 c Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), wie bereits von unterschiedlichen Sozialgerichten entschieden; die entgegenstehende Rechtsprechung anderer Sozialgerichte sei nicht zutreffend. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, ihr als Krankenhausträgerin aus Anlass der vollstationären Krankenhausbehandlung der Versicherten C., geb. 16.05.1947, in der Kreisklinik D-Stadt vom 09.03.2015 - 14.03.2015 weitere 4.398,02 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit dem 06.11.2015 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie hat im Laufe des Gerichtsverfahrens
Vorlage des Operationsberichtes vom 12. März 2015 erneut den MDK eingeschaltet, welcher in seiner Stellungnahme
Aktenlage vom
5 SGG zulässig. Die Klage eines Krankenhauses auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein so genannter Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (ständige Rspr., zuletzt u.a. BSG, Urteil vom
ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist eine erklärte Aufrechnung einer Krankenkasse mit einem öffentlich-rechtlichem Erstattungsanspruch gegenüber einem Vergütungsanspruch des Krankenhauses (oder Trägers eines Krankenhauses) analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) möglich (hierzu BSG, Urteil vom 25.10.2016, Az. B 1 KR 7/16 R , juris, Rn. 11 ff.; BSG, Urteil vom 08.11.2011, Az. B 1 KR 8/11 R , juris, Rn. 9 ff m. w. N.). Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand
gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann (§ 387 BGB). Die Beklagte konnte jedoch vorliegend nicht mit einer Gegenforderung aus öffentlich-rechtlicher Erstattung gegen die Hauptforderung aufrechnen, da ihr Erstattungsanspruch in der erklärten Höhe nicht bestand. Deswegen kann dahinstehen, ob die Beklagte die Aufrechnung unter Berücksichtigung der Anforderungen an eine wirksame und hinreichend bestimmte Aufrechnungserklärung aufgerechnet hat. Mangels aufrechnungsfähiger Gegenforderung kommt eine Aufrechnung nicht in Betracht. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i. S. von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (vgl. z.B. Bundessozialgericht, Urteil vom 19.12.2017, B 1 KR 18/17 R , juris, Rn. 11 ff. mit weiteren umfangreichen
weisen; ständige Rechtsprechung). Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 in Verbindung mit § 9 Abs. 1 Nr. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG) sowie § 17b Abs. 1 Satz 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in Verbindung mit § 39 Abs. 1 SGB V und dem Fallpauschalenkatalog. Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie hier
vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S 3 SGB V i. V. m. § 7 KHEntgG und § 17b KHG. Der Fallpauschalenkatalog gemäß § 7 Satz 1 Nr. 1 i. V. m § 9 KHEntgG ist
Fallgruppen (DRG = Diagnosis Related Groups) geordnet. Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (zur rechtlichen Einordnung des Gruppierungsvorgangs vgl. BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, Rn. 19 ff.). Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs. 1 S 1 KHG und § 9 Abs. 1 S 1 Nr. 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind (vgl. BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 Rn. 13). Zwischen den Beteiligten selbst ist die von der Klägerin in der Rechnung vom 25. März 2015 abgerechnete DRG 901 D sowie der Prozedurenschlüssel OPS 5-570.4 mittlerweile unstreitig,
dem die Klägerin mit der Klageschrift vom
dem der MDK im Klageverfahren den Operationsbericht ausgewertet, die Rechnungshöhe der Klägerin bestätigt und die Beklagte diese Bestätigung der Rechnungshöhe zu ihrem eigenen Vortrag gemacht hat. Das Gericht selbst sieht ebenfalls keine Anhaltspunkte für eine Fehlerhaftigkeit der Rechnung vom
1 c Sozialgesetzbuch (SGB) V regeln.
Satz 2 der Vorschrift haben sie insbesondere Regelungen über den Zeitpunkt der Übermittlung zahlungsbegründender Unterlagen an die Krankenkassen, über das Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im Vorfeld einer Beauftragung des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, über den Zeitpunkt der Beauftragung des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, über die Prüfungsdauer, über den Prüfungsort und über die Abwicklung von Rückforderungen zu treffen. § 17 c Abs. 2 S. 3 KHG bestimmt, dass auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle
6 KHG die ausstehenden Entscheidungen trifft, wenn eine Vereinbarung bis zum 31. März 2014 ganz oder teilweise nicht zustande kommt. § 17 c Abs. 2 S. 4 KHG bestimmt sodann, dass die Vereinbarung oder Festsetzung durch die Schiedsstelle für die Krankenkassen, den medizinischen Dienst der Krankenversicherung und die zugelassenen Krankenhäuser unmittelbar verbindlich ist. Hieraus ist die "Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren
V) gemäß § 17 c Abs. 2 KHG" entstanden (konsentierte Fassung aus der Sitzung der Bundesschiedsstelle vom 18. Juli 2014 zwischen dem GKV-Spitzenverband, Berlin, und der deutschen Krankenhausgesellschaft e. V., Berlin).
V richtet sich die Prüfung des MDK vor Ort
den Vorgaben des § 276 Abs. 4 SGB V.
V kann der MDK bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren die Übersendung einer Kopie der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt.
V hat das Krankenhaus die Unterlagen innerhalb von 4 Wochen
Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln. Erfolgt dies nicht, hat das Krankenhaus
der Bestimmung des § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag. Aus den Regelungen der Sätze 3 und 4 des § 7 Abs. 2 PrüfvV kann die Beklagte jedoch auch bei Nichteinhaltung der darin vorgesehenen Fristen - wie hier - kein Leistungsverweigerungsrecht in materiell-rechtlicher Hinsicht ableiten. Die erkennende Kammer schließt sich bei der Beurteilung der rechtlichen Wirkungen der vorstehenden Regelungen den Auffassungen des Sozialgerichts Gießen (Urteil vom
1 c SGB V keine Ermächtigung, eine Vereinbarung über eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist zur
träglichen Rechnungskorrektur vor Ablauf der gesetzlichen 4-jährigen Verjährungsfrist und der in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes festgelegten Zeit eines Einwendungsausschlusses zur Verwirkung festzulegen. Es kann daher im hier zu entscheidenden Fall letztlich dahinstehen, ob die Klägerin die vom MDK verlangten Unterlagen außerhalb der Frist des § 7 Abs. 2 S. 3 PrüfvV vorgelegt hat, da kein Beweisverwertungsverbot besteht, welches das Sozialgericht bindet. Denn selbst wenn die Beteiligten der PrüfvV eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist in der genannten Vorschrift habe vereinbaren wollten, so bindet dies die Gerichte nicht, da diese Vereinbarung einer 4-wöchigen Ausschlussfrist nicht von der Ermächtigungsgrundlage des § 17 c Abs. 2 KHG gedeckt ist. Die Annahme eines materiell-rechtlichen Ausschlusses überschreitet den Gesetzeswortlaut ("das Nähere zum Prüfverfahren") (so Sozialgericht Kassel, a. a. O., Rn. 48, Sozialgericht Gießen, a. a. O., Rn. 34). Dem Gesetz ist kein vergleichbar weitreichender Ausschluss des Vergütungsanspruches zu entnehmen, da § 275 Abs. 1 c S. 2 SGB V als einzige erhebliche Frist die für die Krankenkassen geltende Einleitungsfrist von 6 Wochen benennt. Systematisch betrachtet verzichtet § 7 Abs. 2 S. 3 PrüfvV außerdem im Gegensatz zu den ausdrücklich als Ausschlussfristen benannten Fristen der §§ 6 Abs. 2, 8 PrüfvV auf die Bezeichnung als Ausschlussfrist, was mit der Argumentation des Sozialgerichts Gießen den Schluss nahelegt, dass die Parteien sich auf diese weitreichende Folge in diesem Kontext gerade nicht geeinigt haben, so dass zumindest eine ausdrückliche Bezeichnung als Ausschlussfrist erforderlich gewesen wäre (SG Gießen, a. a. O.). In Anbetracht dieser systematischen Erwägungen vermag auch die erkennende Kammer nicht den Schluss zu ziehen, dass die Vertragsparteien sich auf die von der Beklagten und dem GKV-Spitzenverband für sich in Anspruch genommene weitreichende Folge eines Anspruchsausschlusses geeinigt haben sollten. Dies führt dazu, dass eine Entscheidung der Krankenkasse bei Nichtvorlage der angeforderten Unterlagen innerhalb der Frist des § 7 Abs. 2 S. 3 PrüfvV nur auf Grundlage der der Krankenkasse bekannten Informationen erfolgen kann, ein Ausschluss der Möglichkeit des Krankenhauses, die nicht innerhalb der genannten Frist vorgelegten Unterlagen später vorzulegen, jedoch nicht ausgeschlossen ist (Sozialgericht Kassel, a. a. O., Rn. 54). Es sind die Inhalte der PrüfvV (§ 2 Abs. 2 PrüfvV) für die Krankenkassen, den MDK und die zugelassenen Krankenhäuser zwar unmittelbar verbindlich, diese Verbindlichkeit bezieht sich aber nur auf das Prüfungsverfahren selbst, nicht auf ein sich hieran anschließendes Gerichtsverfahren. Die PrüfvV als untergesetzliche Norm ist nicht geeignet, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses
dem SGB V einzuschränken, da
der Besprechung des Bundessozialgerichtes (Urteil vom
der vollzogenen Aufrechnung (BSG, Urteil vom
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.