Obsah (5)

§ 99§ 13§ 27§ 3§ 2

Tenor 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten. Tatbestand Die Beteiligten streiten um die Erstattung von Kosten in Höhe von rund 35.600,00 € für selbs

§ 99Abs.

1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) handelt, nachdem der Kläger mit Schriftsatz vom 14.05.2018 noch erklärt hat, dass die ihm entstandenen Kosten für die Behandlung mit der Klage verfolgt würden. Sie wäre jedenfalls deswegen zulässig, weil die Beklagte eingewilligt hat. Sie hat sich auf die abgeänderte Klage eingelassen, ohne zu widersprechen (§ 99 Abs. 2 SGG). Die Klage ist aber unbegründet. Der Kläger hat gegen die Beklagte weder einen Anspruch auf Erstattung der bereits entstandenen Kosten für die Therapie mittels Immunglobulinen noch auf die zukünftige Übernahme der Kosten für diese Behandlung. Ein Anspruch auf Erstattung der Kosten beziehungsweise Versorgung zu Lasten der Beklagten

§ 13Abs.

3a S. 6 f. Sozialgesetzbuch (SGB) V aufgrund einer so genannten Genehmigungsfiktion scheitert an einem fehlenden Fristversäumnis.

§ 13Abs.

3a S. 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistung zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wird die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme für erforderlich gehalten, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (§ 13 Abs. 3a S. 2 SGB V). Der Kläger hat am 29.09.2014 den Antrag auf Bewilligung der streitgegenständlichen Behandlung(en) gestellt (Bl. 7 der Verwaltungsakte). Da die Beklagte den Kläger schon am 02.10.2014 über die Einholung einer sozialmedizinischen Stellungnahme unterrichtet hat (Bl. 20 der Verwaltungsakte), ist im vorliegenden Verfahren die Fünfwochenfrist maßgeblich. Diese Frist hat am Montag, 03.11.2014, geendet (Fristbeginn Dienstag, 30.09.2014), so dass die Entscheidung der Beklagten vom 22.10.2014 selbst unter Einbeziehung der Regelung zur Bekanntgabefiktion von schriftlichen Verwaltungsakten nach § 37 Abs. 2 S. 1 SGB X rechtzeitig gewesen ist. Der Kläger kann Kostenerstattung und Versorgung im Wege der Naturalleistung auch nicht aus anderen Gründen beanspruchen. Soweit der Kläger Kostenerstattung geltend macht, kommen ausschließlich die Kostenerstattungsansprüche des § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V in Betracht. Danach besteht ein Anspruch auf Erstattung der Kosten dann, wenn die Krankenkasse entweder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (Alt. 1) oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (Alt. 2) und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Im vorliegenden Verfahren ist ausschließlich § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 2 SGB V einschlägig, weil sich der Kläger die Leistungen erst ab Juli 2015 und damit nach der ablehnenden Entscheidung der Beklagten vom 22.10.2014 auf eigene Kosten beschafft hat. Damit liegt zwar der erforderliche Kausalzusammenhang zwischen Ablehnung einerseits und Selbstbeschaffung andererseits vor; allerdings hat die Beklagte die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt. Grundvoraussetzung ist nämlich auch im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens ein Primäranspruch in Form eines Sach- oder Dienstleistungsanspruchs des Versicherten gegen seine Krankenkasse, an dessen Stelle nunmehr der Kostenerstattungsanspruch getreten ist. Sie beruht darauf, dass der Kostenerstattungsanspruch die Grenzen des Leistungssystems nicht erweitert, sondern einen entsprechenden Leistungsanspruch voraussetzt. Maßgeblich für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage ist dabei nicht der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung, sondern der Zeitpunkt der Selbstbeschaffung (Kasseler-Kommentar-Schifferdecker, SGB V, 100. EL 2018, § 13, Rn. 64). Im vorliegenden Verfahren ist das der Zeitraum Juli 2015 bis März 2016. Der Kläger hat während dieses Zeitraums aber unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt einen Primäranspruch gegen die Beklagte auf eine Therapie mittels Immunglobulinen gehabt und kann die Leistung auch künftig nicht zu Lasten der Beklagten beanspruchen. Das steht aufgrund der durchgeführten Ermittlungen fest.

§ 27Abs.

1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Zur Krankenbehandlung gehört auch die Versorgung mit Arzneimitteln (§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 3 SGB V). Daraus folgt aber kein unbedingter Versorgungsanspruch des Klägers. Denn nach § 31 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte grundsätzlich nur Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel in der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähig sind. Verordnungsfähigkeit wiederum ist gegeben, wenn das Arzneimittel über eine arzneimittelrechtliche Zulassung für das Indikationsgebiet verfügt in dem es angewendet werden soll. Damit besteht grundsätzlich eine Bindung an die Anwendungsgebiete der arzneimittelrechtlichen Zulassung (Kasseler-Kommentar-Nolte, SGB V,

1. EL Juni 2018, § 31, Rn. 18). Diese Voraussetzung ist hier nicht erfüllt. Nach den glaubhaften Angaben des Sachverständigen Prof. Dr. C. sind Immunglobuline ausschließlich für schwere primäre und sekundäre Immun-Mangelkrankheiten, die idiopathische thrombozytopenische Purpura mit hohen Blutungsrisika, das Guillain-Barré-Syndrom und das Kawasaki-Syndrom bei allogener Knochenmarkstransplantation zugelassen. Daneben besteht eine Zulassung für die Behandlung der chronisch-inflammatorischen demyelisierenden Polyneuropathie (CIPD) (S. 43 des Gutachtens, Bl. 159 der Gerichtsakte). Ob es sich bei der Erkrankung des Klägers um eine Ganglionitis handelt oder um eine entzündliche Hinterstrang/Hinterwurzelaffektion kann an dieser Stelle dahingestellt bleiben. Fest steht jedenfalls, dass Immunglobuline zur Behandlung des bei dem Kläger bestehenden Krankheitsbildes zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung(en) nicht zugelassen gewesen sind und sie zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung nicht über die erforderliche Zulassung für diese Indikation verfügen. Dieser Umstand ist letztendlich zwischen den Beteiligten auch unstreitig. Fehlt es wie im vorliegenden Verfahren an der für die Verordnungsfähigkeit erforderlichen Zulassung, ist eine indikationsfremde Verwendung von Arzneimitteln zwar möglich, aber nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (Entscheidung des BSG vom 30.09.1999, Az. B 8 KN 9/98 KR R , Rn. 79, zitiert nach juris). Etwas anderes gilt ausnahmsweise dann, wenn entweder die Voraussetzungen des Off-Label-Use erfüllt sind (1.), ein so genannter Seltenheitsfall gegeben ist (2.) oder die von dem Bundesverfassungsgericht im Beschluss vom 06.12.2005 (Az. 1 BvR 347/98 ) formulierten Bedingungen vorliegen, dessen Geltungsumfang nunmehr in § 2 Abs. 1a SGB V klargestellt ist (so jurisPK-Plagemann, SGB V, Stand: 01.01.2016, § 2, Rn. 53) (3.).
2. Die Voraussetzungen des Off-Label-Use liegen nicht vor. Eine Beschaffungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung kommt danach nur in Betracht, wenn es um die Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung geht, für die keine andere Therapie verfügbar ist, und darüber hinaus aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem Präparat ein Behandlungserfolg erzielt werden kann (Urteil des BSG vom 03.07.2012, Az. B 1 KR 25/11 R , Rn. 15, zitiert nach juris). Eine aufgrund der Datenlage begründete Erfolgsaussicht kann nur dann angenommen werden, wenn Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass das betroffene Arzneimittel für die relevante Indikation zugelassen werden kann. Davon wiederum ist nur auszugehen, wenn entweder Erkenntnisse in der Qualität einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III veröffentlicht sind und sie einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen oder außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse veröffentlicht sind, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zulassen und aufgrund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorgenannten Sinne besteht (Urteil des BSG vom 30.06.2009, Az. B 1 KR 5/09 R , Rn. 31 ff., zitiert nach juris). Eine entsprechende Datenlage kann im vorliegenden Verfahren nicht festgestellt werden. Prof. Dr. C. hat in seinem Sachverständigengutachten hierzu ausgeführt: "Aufgrund der Datenlage - nämlich Einzelfallberichte - gibt es deutliche Hinweise dafür, dass eine Therapie mit Immunglobulinen insofern wirksam ist, als dass die Progredienz des Leidens gestoppt werden kann (Taguchi et al. 2004, Takahashi et al. 2003, Rogers et al. 2004 und Kizawa et al. 2006). In dem Standardwerk zur peripheren Neurologie von Dick & Thomas wird diese Therapie bei der Ganglionitis ebenfalls als optional angegeben (Smith BE et al. 2005) [...] Es gibt aufgrund der Seltenheit der Erkrankung keine kontrollierten Studien, schon gar keine randomisierten verblindeten Studien mit hohem Evidenzniveau [...]" (S. 41, 45 des Gutachtens, Bl. 157, 161 der Gerichtsakte) Die Datenlage ist zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung unverändert. Das hat der Sachverständige deutlich gemacht: "Im Hinblick auf die Studien wird man in den nächsten Jahren nicht davon ausgehen können, dass bezüglich der Erkrankung, die der Kläger hat, Phase II- oder gar Phase III-Studien durchgeführt werden können [...]" (Bl. 402 der Gerichtsakte) Fehlen entsprechende Forschungsergebnisse oder Erkenntnisse zur Qualität des begehrten Arzneimittels für die relevante Indikation, kann die gesetzliche Krankenversicherung, das heißt im vorliegenden Verfahren die Beklagte, nicht im Wege des Off-Label-Use verpflichtet werden. Das gilt selbst dann, wenn wie hier die Leistung offensichtlich wirksam und zudem alternativlos ist. Die Beurteilungen des MDK sind danach nicht zu beanstanden, sondern rechtlich zutreffend.
3. Trotz der geringen Datenlage hat der Kläger gegen die Beklagte auch keinen Anspruch auf Erstattung und künftige Übernahme der Kosten nach den Grundsätzen eines Seltenheitsfalles. Bedingung hierfür ist, dass das Mittel der Behandlung einer einzigartigen Krankheit in einer außergewöhnlichen medizinischen Situation dient. Das festgestellte Krankheitsbild muss gewissermaßen aufgrund seiner Einzigartigkeit medizinisch nicht erforschbar sein (Ureil des BSG vom 03.07.2012, a.a.O. , Rn. 19, zitiert nach juris). Das Krankheitsbild ist aber nicht singular im vorgenannten Sinne, und zwar ungeachtet dessen, ob es sich deskriptiv um eine Ganglionitis oder um eine so genannte Hinterwurzel-/Hinterstrangaffektion handelt, die erstmals im Befundbericht des Klinikums Würzburg vom Herbst 2016 nach einer liquordiagnostischen Untersuchung beschrieben worden ist (Bl. 273 der Gerichtsakte). Prof. Dr. C. hat in seiner Stellungnahme vom 30.06.2018 deutlich gemacht, dass sich bis auf eine Verschlechterung des Schädigungsbereiches keine Veränderung eingestellt habe. Beide Strukturen würden funktionell so eng zusammenhängen, dass eine Trennung oder gar eine neu zu benennende Krankheit gar nicht zur Diskussion stehen könne. Die diskutierte Hinterstrangschädigung sei eine Folge der vorangegangenen Schädigung (S. 3 der ergänzenden Stellungnahme, Bl. 376 der Gerichtsakte). Seine Angaben stimmen vollumfänglich überein mit den Angaben des sachverständigen Zeugen Prof. Dr. D., der in einer an den Kläger gerichteten E-Mail im Januar 2017 davon berichtet, dass der genaue Läsionsort für die Ausfallerscheinungen unerheblich sei (Bl. 285 der Gerichtsakte). Die von ihm in der mündlichen Verhandlung als "Exotensyndrom" bezeichnete Erkrankung (Bl. 403 der Gerichtsakte) begründet per se keinen so genannten Seltenheitsfall, auch wenn die von Prof. Dr. C. geschätzten Inzidenzzahlen weit unter 1: 1.000.000 liegen (S. 46 des Gutachtens, Bl. 162 der Gerichtsakte). Allein auf die Häufigkeit einer Erkrankung abzustellen, ist für die Seltenheitsfälle aber ausgeschlossen (Urteil des BSG vom 03.07.2012, Az. B 1 KR 25/11 Rn. 20, zitiert nach juris). Erforderlich ist vielmehr, dass generelle wissenschaftliche Aussagen zur Therapie der Krankheit gerade infolge der geringen Zahlen wirklich so gut wie ausgeschlossen sind (Urteil des BSG vom 19.10.2004, Az. B 1 KR 27/02 R , Rn. 31, zitiert nach juris). Das ist bei geringen Zahlen schon dann nicht mehr der Fall, wenn eine wissenschaftliche Erforschung aufgrund der Ähnlichkeit zu weit verbreiteten Erkrankungen möglich ist und gilt erst recht, wenn trotz des seltenen Auftretens der Krankheit die Krankheitsursache oder Wirkmechanismen der bei ihr auftretenden Symptomatik wissenschaftlich klärungsfähig sind und deren Kenntnis der Verwirklichung eines der in § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V genannten Ziele der Krankenbehandlung dienen kann (Urteil des BSG vom 03.07.2012, Az. B 1 KR 25/11 , Rn. 19 f., zitiert nach juris). Von diesem Verständnis ausgehend, handelt es sich bei der Erkrankung des Klägers nicht um einen Seltenheitsfall. Prof. Dr. C. hat im Gutachten ausführlich beschrieben, dass sowohl die chronisch inflammatorische demyelisierende Polyneuropathie (CIPD) als auch das Guillan-Barré-Syndrom (GBS) häufiger auftreten und sie mit dem Krankheitsbild des Klägers wegen des ähnlichen Pathomechanismus vergleichbar seien (S. 46 des Gutachtens, Bl. 162 der Gerichtsakte). Auf die Ähnlichkeit beziehungsweise Vergleichbarkeit zwischen CIPD und dem Krankheitsbild des Klägers hat er außerdem auch in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 17.03.2016 hingewiesen: "Die Ganglionitis ist ihrer Pathogenese und ihrer Lokalisation nach sehr wohl vergleichbar mit der chronisch inflammatorischen demyelinisierenden Polyneuropathie (CIDP). Der wesentliche Unterschied besteht darin, dass bei der CIDP vorzugsweise die Vorderwurzeln, also die motorischen Anteile der spinalen Nerven und bei der Ganglionitis die Hinterwurzeln betroffen sind [...]" (S. 9 f. der ergänzenden Stellungnahme, Bl. 216 f. der Gerichtsakte) Seine Einschätzung deckt sich mit den Angaben der behandelnden Ärzte des Klinikums Würzburg, die mit Schreiben vom 21.10.2014 erklärt haben, dass die sehr gute Wirkung von intravenösen Immunglobulinen bei immunvermittelten Neuropathien bekannt sei (Bl. 45 der Verwaltungsakte). In der mündlichen Verhandlung hat der Sachverständige seine Ausführungen zwar dahingehend modifiziert, dass eine Übertragung bekannter Krankheitsbilder auf die bestehende Erkrankung wegen der unterschiedlichen gestörten Funktionen nicht ohne weiteres möglich sei; damit wird aber nicht die wissenschaftliche Klärungsfähigkeit des bei dem Kläger bestehenden Krankheitsbildes insgesamt in Frage gestellt, zumal Prof. Dr. C. in seiner Stellungnahme vom 17.03.2016 deutlich gemacht hat, dass die Krankheit hinsichtlich der histopathologischen und immunhistologischen Grundlagen erforscht und die autoptischen Befunde beschrieben und veröffentlicht worden seien (S. 5 der ergänzenden Stellungnahme, Bl. 212 der Gerichtsakte). Seine Angaben in der mündlichen Verhandlung zur Übertragbarkeit beziehen sich hier (nur) auf die Messbarkeit von sensiblen Störungen (im Vergleich zu motorischen Störungen) und die grundsätzliche Problematik, Therapieeffekte in diesem Bereich überhaupt objektivieren zu können, für die man dann eine sehr große Klientel braucht, die bei dem Krankheitsbild des Klägers aber eben nicht zur Verfügung steht: "Aus diesem Grund kann man auch nicht Allgemeintherapien für alle Autoimmunerkrankungen durchführen. Die Messbarkeit der Effekte ist unterschiedlich. Bei der CIPD sind es motorische Störungen, bei der CAPD sind es sensible. Motorische lassen sich viel besser darstellen. Therapieeffekte sind besser zu objektivieren. Ist die Messbarkeit schwierig so wie bei der CAPD, brauchen Sie für eine Studie eine sehr große Klientel an Patienten, um die statistische Power zu gewährleisten. Man braucht selbst für eine Schlaganfallstudie schon etwa 200 Patienten für jede Studiengruppe." (Bl. 402 der Gerichtsakte)
4. Die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a S. 1 SGB V sind letztendlich ebenfalls nicht erfüllt. Das gilt sowohl im Hinblick auf den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch als auch in Bezug auf die Übernahme der Kosten für zukünftige Behandlungen.

§ 3Abs.

1a S. 1 SGB V können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Erkrankung, die dem Sachverständigen Prof. Dr. C. zu Folge auch als chronisch-progressive sensorisch-ataktische Neuropathie (CAPD) bezeichnet wird (S. 2 des Gutachtens, Bl. 118 der Gerichtsakte), ist trotz ihrer Progression weder lebensbedrohlich noch regelmäßig tödlich. Lebensbedrohend ist eine Krankheit, wenn der Tod durch diese nach allgemeiner Erkenntnis oder Beurteilung im konkreten Einzelfall innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums wahrscheinlich verursacht wird. Eine Krankheit ist regelmäßig tödlich, wenn durch diese die Todesgefahr nach generellen, statistisch hinreichend gesicherten medizinischen Erfahrungen zwar nicht in allen Fällen, aber annähernd ausnahmslos besteht (Hauck/Noftz-Noftz, SGB V, 07/18, § 2, Rn. 76c). Von diesem restriktiven Maßstab ausgehend, hat weder zum Beschaffungszeitpunkt noch zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung eine lebensbedrohliche Situation bestanden. Dr. E. (Klinikum Würzburg) hat auf Anfrage des Gerichts im Rahmen des einstweiligen Rechtschutzverfahrens (S 11 KR 5/15 ER (L8 KR 155/15 B ER)) mitgeteilt, dass die Ganglionitis keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung sei (Bl. 109 der Gerichtsakte zum vorgenannten Verfahren). Das hat der Sachverständige Prof. Dr. C. bestätigt, zugleich aber betont, dass die Erkrankung lebensbedrohlich verlaufen könne, wenn nicht nur die Nervenzellen der Spinalganglien, sondern auch zelluläre Strukturen des autonomen Nervensystems mitbetroffen seien (S. 42 f. des Gutachtens, Bl. 158 f. der Gerichtsakte). Anhaltspunkte dafür, dass sich der Kläger im Frühjahr 2015 in einer entsprechend akuten Lage befunden hat, ergeben sich aus den Befundberichten nicht. Die ärztlichen Unterlagen des Klinikums Würzburg ab November 2012 bis Mai 2015 dokumentieren zwar eine kontinuierliche Zunahme der Sensibilitätsstörungen (Bl. 5, 12, 14, 18, 45, 125 der Verwaltungsakte, Bl. 108, 160 der Gerichtsakte zum Verfahren S 11 KR 5/15 ER), eine medizinische notstandsähnliche Situation beschreiben sie - trotz der zeitweise hinzugetretenen Blasenstörung - aber nicht. Das gilt auch im Hinblick auf die Beurteilung der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung. Ein Anspruch des Klägers lässt sich auch nicht unter dem Gesichtspunkt der wertungsmäßigen vergleichbaren Erkrankung begründen, Für die dogmatische Erfassung dieses Tatbestandsmerkmals orientieren sich Gesetzgeber und Rechtsprechung an der "extremen" beziehungsweise "notstandsähnlichen" Situation der krankheitsbedingten Lebensgefahr, weil der mit der Notstandshandlung verbundene Zeitdruck auch für die zur Lebenserhaltung bestehende akute Behandlungsbedürftigkeit typisch ist (Hauck/Noftz-Noftz, a.a.O., Rn. 76e). Nach der Gesetzesbegründung kann dies der Fall sein, wenn sich der nicht kompensierbare Verlust eines wichtigen Sinnesorganes oder einer herausgehobenen Köperfunktion innerhalb eines kürzeren, überschaubaren Zeitraums wahrscheinlich verwirklichen wird ( BT-Drucks. 17/6906 B, S. 52). Die Erkrankung des Klägers geht einher mit Sensibilitätsstörungen, die sich wiederum auf die Geh- und Stehfähigkeit des Klägers auswirken. Dass es sich bei diesen Fähigkeiten um wesentliche Körperfunktionen handelt, folgt nach Auffassung des Gerichts daraus, dass es sich hierbei um elementare Grundbedürfnisse des täglichen Lebens handelt (jurisPK-Beck/Pitz, SGB V, Stand: 13.08.2018, § 33, Rn. 29). Ein irreversibler Verlust dieser Funktionen ist aber nach den durchgeführten Ermittlungen zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffungen nicht absehbar gewesen. Die ärztlichen Unterlagen dokumentieren zwar eine kontinuierliche Beeinträchtigung der Gehfähigkeit, die die Lebensqualität des Klägers in allen Bereichen nachhaltig beeinträchtigt (hat) - es ergeben sich aber keine Anhaltspunkte für eine zum damaligen Zeitpunkt unmittelbar bevorstehende irreversible Schädigung. Der von dem Kläger in der mündlichen Verhandlung vorgelegte Datenträger, auf dem das Gangbild des Klägers im Herbst 2016 festgehalten ist, führt zu keiner anderen Einschätzung. Denn er spiegelt nicht den Status des Klägers zum Zeitpunkt der ersten Intervallbehandlung im Frühjahr 2015 wider. Einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die künftige Behandlung kann der Kläger aus der vorgenannten Regelung ebenfalls nicht herleiten, obgleich der Sachverständige Prof. Dr. C. in der mündlichen Verhandlung nachvollziehbar dargelegt hat, dass die Funktionsausfälle ohne Therapie fortschreiten wird, und er davon überzeugt ist, dass die Aktivität der Erkrankung nach Unterbrechung der Behandlung [März 2016 bis Oktober 2016] zugenommen hat (Bl. 403 der Gerichtsakte). Eine Verschlechterung der Symptomatik ohne die Behandlung ist aber nicht ausreichend, um unbefristete Leistungen aufgrund einer "notstandsähnlichen" Situation quasi im Wege einer Dauertherapie zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu beanspruchen. Die abstrakte Gefahr einer irreversiblen Funktionseinbuße genügt den Anforderungen an die Ausnahmeregelung nicht. Hierzu bedarf es nach Auffassung des Gerichts einer konkreten (zeitlichen) Prognose zum drohenden (irreversiblen) Funktionsverlust; er muss sich gewissermaßen abzeichnen und damit in greifbare Nähe gerückt sein. Diese strenge Betrachtungsweise ist dem Umstand geschuldet, dass die in § 2 Abs. 1a SGB V genannte Alternative der wertungsmäßigen Vergleichbarkeit der Spezifizierung der notstandsähnlichen Situation dient, nicht aber der tatbestandlichen Erweiterung. Die "spezifische Funktion" des alternativen Merkmals würde vor dem Hintergrund, dass jede schwere Erkrankung ohne therapeutische Einwirkung zum Tode führen kann, verlustig gehen (Hauck/Noftz-Hoftz, SGB V, 07/18, § 2, Rn. 76e, mit Nachweisen zur Rechtsprechung). Eine entsprechende Prognose zum weiteren Krankheitsverlauf ist hier aber gar nicht möglich. Prof. Dr. D. hat in der mündlichen Verhandlung deutlich gemacht, dass der Verlauf der Krankheit individuell gar nicht abgeschätzt werden könne und er nicht wisse, wie es mit der Behandlung bzw. dem Krankheitsverlauf weitergehe (Bl. 403 der Gerichtsakte). Vor diesem Hintergrund besteht kein Anspruch auf die unbefristete Übernahme der Kosten für eine Behandlung mit Immunglobulinen

§ 2Abs.

1a SGB V. Die Entscheidung schließt eine künftige Pflicht der Beklagten, den Kläger bei einem so genannten "Schub" mit akuter Gefährdung der Geh- und Stehfähigkeit mit Immunglobulinen zu versorgen, nicht aus. Nach alledem ist die Klage insgesamt abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 S. 1 SGG. Permalink: https://openjur.de/u/2306253.html ( https://oj.is/2306253 ) Volltext Druckansicht Zitate 4 Zitiert 0 Referenzen 0 Themenverwandt Schlagworte Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen Über openJur English openJur e.V.