Tenor Die Klagen werden abgewiesen. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten. Gerichtskosten werden in Verfahren der vorliegenden Art nicht erhoben. Tatbestand Die Beteiligten streiten

Bundessozialgericht, Beschluss vom 03. April 2014 - B 2 U 308/13 B , RdNr 8 mwN) noch zu einem vorherigen umfassenden Rechtsgespräch verpflichtet ist (

Bundessozialgericht, Urteil vom

1. Oktober 2014 - B 5 R 8/14 R , RdNr 23), haben keinen Erfolg.
2. Das - auf Aufhebung der mit dem Bescheid der Beklagten vom
3. September 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
4. März 2015 verlautbarten ablehnenden Verfügung und auf Verurteilung der Beklagten zur Erstattung der Kosten für die zwischenzeitlich erfolgte Selbstbeschaffung der Venenbehandlung gerichtete - Begehren der Klägerin als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft (

§ 54

Abs 1 S 1 und Abs 4 SGG) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere war auch die Umstellung von dem ursprünglichen Versorgungs- auf das nunmehrige Kostenerstattungsbegehren in zulässiger Weise möglich (

§ 99Abs 3 Nr 3 SGG).

2. Die zulässigen Klagen sind jedoch unbegründet. a) Die Anfechtungsklage im Sinne des § 54 Abs 1 S 1 Regelung 1 SGG ist unbegründet, weil die angegriffenen Verfügungen der Beklagten rechtmäßig sind und die Klägerin durch sie nicht in ihren subjektiv-öffentlichen Rechten beschwert ist (

§ 54Abs 2 S 1 SGG).

aa) Der Klägerin steht ein Anspruch auf Kostenerstattung nach Maßgabe des § 13 Abs 3 S 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) - nicht zu, weil die tatbestandlichen Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach beiden Alternativen des § 13 Abs 3 S 1 SGB V nicht vorliegen. Nach dieser Vorschrift sind, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Vorschrift ersetzt den primär auf die Sach- oder Dienstleistung gerichteten Anspruch, wenn das Sachleistungssystem versagt und sich die Versicherten die Leistungen selbst beschaffen (

hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R , RdNr 15 mwN). Das Unvermögen der Krankenkasse, die Leistung rechtzeitig zu erbringen, sowie die rechtswidrige Verweigerung der Sachleistung berechtigen den Versicherten, sich die Leistung in Durchbrechung des Sachleistungsprinzips selbst zu beschaffen. Deshalb besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung grundsätzlich nach beiden Tatbeständen des § 13 Abs 3 S 1 SGB V nur dann, wenn die Voraussetzungen des primären Sachleistungsanspruchs vorliegen (

hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R , RdNr 15). bb) Daran fehlt es hier jedoch. Der Kostenerstattungsanspruch scheitert jedenfalls daran, dass die Beklagte die von der Klägerin selbstbeschaffte Leistung nicht hätte erbringen dürfen. aaa) Der Anspruch eines Versicherten auf Behandlung nach § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB V unterliegt den sich aus § 2 Abs 1 SGB V und § 12 Abs 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst folglich nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Dies ist - wie hier - bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs 1 S 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Durch Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB V iVm § 135 Abs 1 SGB V wird nämlich nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte usw) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt. Ärztliche "Behandlungsmethoden" im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung sind dabei medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll. Darum geht es bei der von der Klägerin selbst beschafften Venenbehandlung mittels des sog VNUS-Closure®-Verfahrens. "Neu" ist eine Methode, wenn sie - wie hier die Venenbehandlung mittels des VNUS-Closure®-Verfahrens - zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist. Als zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung noch nicht vom Gemeinsame Bundesausschuss empfohlene neue Methode ist die Venenbehandlung mittels des VNUS-Closure®-Verfahrens mithin grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung. Die streitgegenständliche Venenbehandlung entsprach nicht dem Qualitätsgebot, sie war damit unwirtschaftlich (§ 12 Abs 1 SGB V) und deshalb auch nicht notwendig (im Sinne von § 27 Abs 1 S 1 SGB V). Weil es insoweit auch allein auf den Zeitpunkt der Selbstbeschaffung - hier also im November 2015 - ankommt, ist es - entgegen der pauschalen Behauptung der Klägerin, der Gemeinsame Bundesausschuss habe eine entsprechende Empfehlung zwischenzeitlich abgegeben - auch nicht entscheidungserheblich, ob der Gemeinsame Bundesausschuss inzwischen eine entsprechende Empfehlung abgegeben hat, wofür es aber ohnehin keine Anhaltspunkte gibt, worauf auch die Beklagte bereits zu Recht hingewiesen hat. Solange und soweit der Gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende positive Empfehlung (noch) nicht abgegeben hat, sind im Übrigen auch anders lautende medizinische Empfehlungen - hier insbesondere der die Klägerin behandelnden Ärzte - unerheblich, weshalb die Beklagte die von der Klägerin selbstbeschaffte Leistung auch nicht hätte erbringen dürfen. bbb) Es liegt aber auch kein Ausnahmefall vor, in dem eine Behandlungsmethode ausnahmsweise ohne positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung zuzulassen ist. aaaa) Zunächst hat die Kammer schon angesichts der bereits vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfassten Standardtherapiemaßnahmen zur Behandlung von Krampfaderleiden keinerlei Anhaltspunkte für das Vorliegen eines Seltenheitsfalles, der sich systematischer Erforschung entzieht (

hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R , RdNr 55). bbbb) Auch sind die Voraussetzungen eines sogenannten Systemversagens nicht erfüllt. Danach kann ungeachtet des in § 135 Abs 1 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt eine Leistungspflicht der Krankenkasse ausnahmsweise dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde. In solchen Fällen ist die in § 135 Abs 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben. Deshalb muss die Möglichkeit bestehen, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (

zu alledem: Bundessozialgericht, Urteil vom 27. März 2007 - B 1 KR 30/06 R , RdNr 13 mwN). Ein - vom Gesetz vorgesehener - Prüfantrag für die hier streitige Behandlungsmethode ist aber an den Gemeinsamen Bundesausschuss nicht gestellt worden. Anhaltspunkte dafür, dass sich die antragsberechtigten Stellen oder der Gemeinsame Bundesausschuss aus sachfremden oder willkürlichen Erwägungen mit der Materie nicht oder zögerlich befasst haben, hat die Klägerin nicht vorgetragen, sie sind auch sonst nicht ersichtlich (

zu alledem: Bundessozialgericht, Urteil vom

1. März 2007 - B 1 KR 30/06 R , RdNr 14 mwN). cccc) Schließlich liegen auch die Voraussetzungen des mit Wirkung vom
2. Januar 2012 mit der Regelung des § 2 Abs 1a S 1 SGB V normierten weiteren Ausnahmefalls nicht vor. Nach dieser Regelung, die die Vorgaben des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts vom
3. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 - ( BVerfGE 115, 25 ff) umsetzt, können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von § 2 Abs 1 S 3 SGB V abweichende Leistung (und damit eine Leistung, deren Qualität und Wirksamkeit entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse noch nicht feststeht) beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Hieraus kann die Klägerin einen Klageerfolg allerdings schon deshalb nicht ableiten, weil es sich bei ihrem Krampfaderleiden, auf das allein abzustellen ist, was die Klägerin verkennt, wenn sie mit einem vermeintlich höheren Blutungsrisiko bei den vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfassten Standardtherapien zur Behandlung von Krampfaderleiden argumentiert, jedenfalls nicht um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder um eine zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung handelt, was sich aus den Erwägungen der im Verfahren eingeholten ärztlichen Expertisen, der die Kammer folgt, weil sie sie für überzeugend hält, ergibt. So hat insbesondere der gerichtliche Sachverständige Dr. med. Hegenscheid in seinem Sachverständigengutachten vom
4. Februar 2020 sowie in dessen ergänzenden gutachterlichen Stellungnahmen vom
5. April 2020 und vom
6. August 2020 ausführlich dargelegt, an welchen gesundheitlichen Einschränkungen die Klägerin im Einzelnen leidet und inwieweit dies für die Beantwortung der Beweisfragen maßgeblich ist. Der Sachverständige hat die Klägerin in Kenntnis aller erreichbaren Vorbefunde eingehend untersucht und die von ihm erhobenen Befunde sowie die erreichbaren Vorbefunde gründlich und vollständig gewürdigt und für die Kammer schlüssig und nachvollziehbar dargelegt, dass das bei der Klägerin bestehende Krampfaderleiden keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung darstellt. Auch hat er dargelegt, dass es sich nicht um eine damit zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung handelt. Die Kammer erachtet das Sachverständigengutachten für überzeugend, weil es anerkannten Bewertungsgrundsätzen entspricht und in sich schlüssig und nachvollziehbar begründet ist. Es steht auch in den wesentlichen Punkten im Einklang mit den erhobenen Vorbefunden. Daneben hält die Kammer in diesem Zusammenhang auch das Argument im sozialmedizinischen Sachverständigengutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen Berlin-Brandenburg e. V. vom
7. März 2017 für überzeugend, dass entscheidend gegen das Vorliegen einer lebensbedrohlichen Situation die ambulante Durchführung der Venenbehandlung spricht. Insoweit liegt auch für die Kammer auf der Hand, dass im Falle einer lebensbedrohlichen Situation die Operation nur im stationären Setting erfolgt wäre. Diese - medizinischen - Einschätzungen decken sich schließlich auch mit der entsprechenden Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der die Kammer folgt, weil sie sie für überzeugend hält. Danach (

hierzu insbesondere Urteil vom 27. März 2007 - B 1 KR 30/06 R , RdNr 16 ff mwN) ist mit dem Kriterium einer Krankheit, die zumindest mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung in der Bewertung vergleichbar ist, eine strengere Voraussetzung umschrieben, als sie etwa mit dem Erfordernis einer "schwerwiegenden" Erkrankung für die Eröffnung des sogenannten Off-Label-Use, um den es hier offenkundig nicht geht, formuliert ist. Denn hieran knüpfen weitergehende Folgen an. Ohne einschränkende Auslegung ließen sich fast beliebig vom Gesetzgeber bewusst gezogene Grenzen überschreiten. Entscheidend ist, dass das vom Bundesverfassungsgericht herangezogene Kriterium bei weiter Auslegung sinnentleert würde, weil nahezu jede schwere Krankheit ohne therapeutische Einwirkung irgendwann auch einmal lebensbedrohende Konsequenzen nach sich zieht. Das kann aber ersichtlich nicht ausreichen, das Leistungsrecht des SGB V und die dazu bestehenden untergesetzlichen Regelungen nicht mehr als maßgebenden rechtlichen Maßstab für die Leistungsansprüche der Versicherten anzusehen (

Bundessozialgericht, Urteil vom 27. März 2007 - B 1 KR 30/06 R , RdNr 16 mwN). Deshalb hat das Bundessozialgericht bei einer Entscheidung darüber, ob im Rahmen verfassungskonformer Auslegung der Einzelimport eines überhaupt nicht in Deutschland zugelassenen Mittels nach § 73 AMG zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung möglich ist, in die Beurteilung einbezogen, ob sich die Gefahr eines tödlichen Krankheitsverlaufs schon in näherer oder erst in ganz ferner, noch nicht genau absehbarer Zeit zu konkretisieren droht (

Bundessozialgericht, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 12/06 R , RdNr 19), und zudem eine notstandsähnliche Situation im Sinne einer in einem gewissen Zeitdruck zum Ausdruck kommenden Problematik gefordert (

Bundessozialgericht, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 12/06 R , RdNr 20). Es hat Ähnliches für den gegebenenfalls gleichzustellenden, nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion erwogen (

Bundessozialgericht, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 12/06 R , RdNr 20). Von einer zwar durchaus schwerwiegenden, aber nicht eine notstandsähnliche Situation begründenden Krankheit ist das Bundessozialgericht etwa bei einer Myopathie wegen Myoadenylate-Deaminase-Mangels ausgegangen, die zu belastungsabhängigen, muskelkaterähnlichen Schmerzen, schmerzhaften Muskelversteifungen und sehr selten zu einem Untergang von Muskelgewebe führt (

Bundessozialgericht, Urteil vom 04. April 2006 - B 1 KR 12/04 R , RdNr 31f). Auch ein Prostatakarzinom im Anfangsstadium ohne metastatische Absiedelungen hat das Bundessozialgericht nicht als ausreichend angesehen, um eine Leistungsausweitung zu rechtfertigen (

Bundessozialgericht, Urteil vom 04. April 2006 - B 1 KR 12/05 R , RdNr 36). Ferner hat es auch ein in schwerwiegender Form bestehendes Restless-Legs-Syndrom mit ganz massiven Schlafstörungen und daraus resultierenden erheblichen körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen hat das Bundessozialgericht zwar als eine schwerwiegende, nicht aber als eine Krankheit angesehen, die mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung auf eine Stufe gestellt werden kann (

Bundessozialgericht, Urteil vom 26. September 2006 - B 1 KR 14/06 R , RdNr 11 und RdNr 18). Dafür dass das Krampfaderleiden der Klägerin mit einem nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion - auch in Würdigung seiner nur begrenzten Objektivierbarkeit - gleichgestellt werden könnte, kann die Kammer indes keinerlei Anhaltspunkte finden; dies hat Klägerin auch nicht einmal selbst behauptet.

1. cc)Weil es - wie dargelegt - allein auf die behandelte Erkrankung, hier also das Krampfaderleiden, und nicht auf die mit ihr gegebenenfalls einhergehenden oder gesonderten Erkrankungen auf internistisch - kardiologischem Fachgebiet ankommt, bedurfte es auch keiner weiteren medizinischen Ermittlungen von Amts wegen durch die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens zu dem von der Klägerin erhobenen Einwand hinsichtlich eines vermeintlich höheren Blutungsrisikos bei der Venenbehandlung, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung hätte erbracht werden dürfen.
2. b)Wenn nach alledem die Anfechtungsklage unbegründet ist, gilt Gleiches auch für die mit ihr kombinierte Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs 4 SGG, weil in Verfahren der vorliegenden Art eine zulässige und begründete Leistungsklage wegen des der Kombination immanenten Stufenverhältnisses ihrerseits eine zulässige und begründete Anfechtungsklage voraussetzt und weil zugunsten der Klägerin - wie aufgezeigt - ein Anspruch auf Kostenerstattung nicht besteht. 3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs 1 und Abs 4 SGG. Es entsprach dabei der Billigkeit, dass die Beteiligten einander keine Kosten zu erstatten haben, weil die Klägerin mit ihrem Begehren vollumfänglich unterlag. 4. Gerichtskosten werden in Verfahren der vorliegenden Art nicht erhoben (§ 183 S 1 SGG). Permalink: https://openjur.de/u/2307197.html ( https://oj.is/2307197 ) Volltext Druckansicht PDF Download Zitate 9 Zitiert 0 Referenzen 0 Schlagworte Problem melden Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen Über openJur English openJur e.V.