AG Diez, Urteil vom 04.11.2020 - 8 C 161/18

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Tatbestand Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankenversicherung. Wegen eines Augenleidens (Grauer Star) wurde der Kläger im Juni und Juli 2018 im Augencentrum Z. behandelt. Sowohl am rechten Auge als auch am linken Auge fand eine ambulante Katarakt-Operation mit Implantation einer Intraokularlinse unter Einsatz eines Femtosekundenlasers statt. Für die Behandlung des rechten Auges wurden dem Kläger von der P. mit (korrigierter) Rechnung vom 23.07.2018 2.872,87 € berechnet, für die Behandlung des linken Auges ebenfalls am 23.07.2018 2.509,67 €. Die Rechnungsbeträge wurden von dem Kläger aus eigenen Mitteln bezahlt. Die Beklagte verweigerte eine Erstattung der (Mehr-) Kosten des Einsatzes des Femtosekundenlasers und regulierte jeweils einen Teilbetrag in Höhe von 1.061,04 € nicht. Im vorliegenden Verfahren begehrt der Kläger neben dem Ersatz außergerichtlicher Rechtsanwaltskosten vollständige Kostenerstattung. Der Kläger trägt vor: Der Einsatz des Femtosekundenlaser sei bei beiden Operationen medizinisch notwendig gewesen und als selbständige ärztliche Leistung sowie als neuartige Behandlungsmethode mit eigenständigem medizinischen Mehrwert auch gesondert nach der GOÄ abrechenbar; die erfolgte Anerkennung eines Zuschlages für die Laserverwendung sei nicht ausreichend. Der Kläger beantragt,
4. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 2.122,08 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweils geltenden Basiszinssatz seit dem 22.08.2018 zu zahlen,
5. die Beklagte zu verurteilen, an ihn außergerichtlich entstandene Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 229,08 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweils geltenden Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte trägt vor: Die von ihr vorgenommenen Kürzungen in Bezug auf den Einsatz des Femtosekundenlasers seien zu Recht erfolgt. Für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei den Katarakt Operationen des Klägers habe keine eigenständige medizinische Notwendigkeit bestanden. Auch habe es sich nicht um selbstständige ärztliche Leistungen, die nach der GOÄ gesondert hätten berechnet werden können, gehandelt, sondern lediglich um eine besondere Ausführungsart der operativen Leistung, die auch ohne den Einsatz dieser Technik, welche auch nicht zu besseren Operationsergebnissen führe, hätten vorgenommen werden können. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Schriftsätze der Parteien nebst Anlagen Bezug genommen. Das Gericht hat gemäß Beweisbeschluss vom 03.04.2019 (Blatt 143-145 der Akte) Beweis erhoben durch Einholung eines augenärztlichen Sachverständigengutachtens nebst Ergänzungsgutachten. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die schriftlichen Gutachten vom 14.10.2019 (Blatt 201-215 der Akte) und 01./02.04.2020 (Blatt 306-314 der Akte) verwiesen. Gründe Die Klage ist nicht begründet. Zu Unrecht nimmt der Kläger die Beklagte auf Zahlung des geforderten Betrages von 2.122,08 € (2 x 1.061,04 €) in Anspruch. Im Umfang der von der Beklagten insoweit vorgenommenen Rechnungskürzungen besteht eine Zahlungspflicht nicht. Dabei kann es - nachdem die Beklagte an ihrem diesbezüglichen Bestreiten aus der Klageerwiderung ausweislich ihres Schriftsatzes vom 29.01.2020 aktuell ausdrücklich nicht mehr festhält - dahinstehen, ob sich dies bereits aus einer fehlenden medizinischen Notwendigkeit des Einsatzes des Femtosekundenlasers bei den Katarakt-Operationen des Klägers (vgl. dazu § 1 Abs. 2 AVB und Ziffer I.
6. des Beweisbeschlusses) ergeben würde. Unabhängig davon ist nach den einschlägigen Regelungen der GOÄ jedenfalls keine Grundlage dafür gegeben, den Einsatz des Femtosekundenlasers so abzurechnen, wie dies mit den hier streitgegenständlichen Rechnungen geschehen ist. Für die Operationen des Grauen Stars ist, wie auch abgerechnet, die Gebührenziffer 1375 GOÄ originär einschlägig, welche die Beklagte ihren Regulierungen auch zugrunde gelegt hat; zudem hat sie (insoweit über die Rechnungsstellung hinaus) den in der Gebührenziffer 441 geregelten Laserzuschlag anerkannt. Soweit zusätzlich zur Gebührenziffer 1375 GOÄ auch noch die Gebührenziffer 5855 GOÄ entsprechend (mit 723,93 €) abgerechnet wurde und insoweit auch weitere 404,60 € Sachkosten Interface in Ansatz gebracht wurden, ist eine selbstständige ärztliche Leistung in Bezug auf die zum Einsatz gekommene Femtosekunden-Lasertechnik - als Voraussetzung für eine gesonderte Abrechenbarkeit nach GOÄ (vgl. §§ 4 Abs. 2, Abs. 2 a, 6 Abs. 2) - vorliegend hingegen nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme zu verneinen. Insoweit ist zunächst festzuhalten, dass entgegen dem klägerischen Schriftsatz vom 15.01.2020 die Voraussetzungen gemäß § 412 ZPO für eine neue Begutachtung durch einen anderen Sachverständigen - weil das zu diesem Zeitpunkt vorliegende Erstgutachten vom 14.10.2019, da der Sachverständige Prof. Dr. med. P., angeblich "nicht der geeignete Fachmann" sei, als ungenügend zu erachten sei - aus Sicht des Gerichts in keiner Weise erfüllt sind. Im Gegenteil teilt das Gericht in vollem Umfang die Einschätzung des vorgenannten Sachverständigen (und auch des das Gutachten mitunterzeichnenden Prof. Dr. med. Q.), dass es sich bei den von Ziffer I.
7. des Beweisbeschlusses betroffenen Abrechnungsfragen "um einen inhaltlichen Grenzbereich zwischen juristischer und fachärztlicher Expertise handelt" und dass letztlich die Bewertung der Anwendung verschiedener GOÄ Ziffern unter juristischem, gebührenrechtlichem Aspekt zu erfolgen hat. Davon ausgehend hat der Sachverständige konkret und detailliert die Katarakt-Operation nach der state-of-the-art Methode und unter Verwendung eines Femtosekundenlaser-Systems gegenübergestellt. Auf dieser Grundlage hat er herausgearbeitet, dass Femtosekundenlaser-Systeme lediglich einige der ohnehin durchzuführenden Schritte (in hochtechnisierter Weise im Sinne automatisierter Robotertechnologie) ermöglichen, aber keinen vollständigen Ersatz der Phakoemulsifikationstechnik darstellen, womit sich, wie der Sachverständige zutreffend in den Raum gestellt hat, auf juristischer Ebene bereits die Frage der Anwendbarkeit einer eigenständigen GOÄ Ziffer zusätzlich zur Ziffer 1375 und damit die Frage nach dem Vorliegen einer selbstständigen ärztlichen Leistung - und zwar verneinend - beantworten lässt. Daneben hat der Sachverständige aber auch weitergehende Aspekte angeführt. Das Argument der Herstellerindustrie der betreffenden Femtosekundenlaser-Systeme, dass dieses Verfahren prinzipiell überlegen sei, hat er nicht gelten lassen. Für einen tatsächlichen Vorteil bestehen zumindest "keine Nachweise auf hohem Evidenzniveau". Auch dazu hat der Sachverständige umfangreiche Ausführungen gemacht, aus welchen er nachvollziehbar und überzeugend hergeleitet hat, "dass es sich bei der Durchführung der Katarakt-Operation unter Zuhilfenahme eines Femtosekundenlasers weder um eine grundsätzlich neue Operationsmethode handelt noch grundsätzliche Vorteile in einem solchen Maße bestehen, dass diesem Verfahren unter klinischem Aspekt eine Überlegenheit zukommt". Die Kriterien für einen medizinischen Mehrwert hat der Sachverständige nicht als erfüllt angesehen und in diesem Zusammenhang auch noch darauf verwiesen, dass sich die Femtosekundenlaser Systeme zudem auch nur für einen Teil der Patienten (mit eher minderem Schweregrad) eignen. Wenn dann der Sachverständige zusammenfassend zu dem Ergebnis gelangt ist, dass "für die Heranziehung der GOÄ Ziffer 5855 als Analogbeschreibung der Leistung bei Einsatz eines fsLaser-Systems zur Katarakt-Operation nach allen dargelegten Kriterien aus der fachärztlichen gutachterlichen Sicht keine ausreichende Argumentation gesehen werden" kann, kann dies auch aus der juristischen Sicht des hiesigen Gerichts nur geteilt werden. Unabhängig von alledem hat das Gericht aber, Ziffer 2.3 des Schriftsatzes des Klägers vom 15.01.2020 (i.V.m. dem weiteren Schriftsatz vom 02.03.2020) nachgehend, gemäß § 411 Abs. 3 S. 2 ZPO ein schriftliches Ergänzungsgutachten eingeholt, das am 01./02.04.2020 erstattet worden ist, aber keine abweichenden Erkenntnisse gebracht hat. Auch der Sachverständige Prof. Dr. med. Q., ist lediglich von einer Anwendbarkeit der für die Katarakt Operation vorgesehenen Leistungsziffer 1375 ausgegangen, was entgegen dem klägerischen Schriftsatz vom 22.05.2020 auch keinesfalls unbrauchbar ist (vgl. dazu auch den gerichtlichen Beschluss vom 18.08.2020). Für die juristische Beurteilung der streitigen Abrechnungsfrage, auch wenn sie keine "reine" Rechtsfrage ist, hat es auf der - ausreichenden - Grundlage der dazu eingeholten augenärztlichen Expertisen dabei zu verbleiben, dass die von dem Kläger gewünschte separate Berechnungsfähigkeit zu verneinen ist. Im Ergebnis war die Klage nach alledem - insgesamt und im Einklang mit der dazu beklagtenseits in der Klageerwiderung sowie im weiteren Schriftsatz vom 29.01.2020 angeführten Rechtsprechung - abzuweisen; inwiefern die Beklagte - wenn insgesamt 1.128,53 € (723,93 € + 404,60 €) zu Unrecht abgerechnet wurden, aber jeweils nur ein (in der Klageerwiderung auch nochmals entsprechend erläuterter) Betrag in Höhe von 1.061,04 € nicht erstattet wurde - dennoch zumindest teilweise zu verurteilen sein soll, wie in Ziffer 2.1 des klägerischen Schriftsatzes vom 02.03.2020 ausgeführt, kann das Gericht nicht erkennen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO. Permalink: https://openjur.de/u/2318899.html ( https://oj.is/2318899 ) Volltext Druckansicht PDF Download Zitate 0 Zitiert 0 Referenzen 0 Schlagworte Problem melden Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen Über openJur English openJur e.V.