24 Rn. 9; BSG, Urt. v. 28.09.2010, B 1 KR 5/10 R ,
20 Rn. 10, jeweils m.w.N.). Bei der klagenden Person besteht ausweislich der Diagnosestellung durch die Psychotherapeutin in der Stellungnahme vom 19.12.2019 eine Störung der Geschlechtsidentität, nicht näher bezeichnet, im Sinne einer transidentitären Geschlechtsidentitätsstörung bei nicht binärer Geschlechtsidentität sowie als begleitende psychische Störung Anpassungsstörungen. An dieser Diagnose zu zweifeln, besteht kein Anlass, weder bringt die Beklagte insoweit Argumente vor noch ergeben sich Anhaltspunkte aus der Akte. Auch wenn es spätestens seit Herausgabe der 11. Version der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme im Juni 2018 (ICD-11, in Deutschland zur Diagnosestellung gültig ab 01.01.2022) anerkannt sein dürfte, dass im Bereich der Geschlechtsidentitätsstörungen nicht von Krankheit zu sprechen ist, sondern von Geschlechts-Inkongruenz, so dass Betroffene nicht im umgangssprachlichen Sinne "krank" sind (vgl. zu Bestrebungen, Transsexualismus zu "entpathologisieren", schon LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 25.01.2012 - L 5 KR 375/10 , Rn. 44), ist doch in dieser Regelung auch enthalten, dass die Inkongruenz zwischen Geschlecht und primären bzw. sekundären Geschlechtsmerkmalen als solche den Störungswert ausmacht, der beispielsweise nach § 27 SGB V erforderlich ist, um Leistungen zu beanspruchen. Eine Krankheit im Rechtssinne des § 27 SGB V ist mithin bei der klagenden Person im vorliegenden Fall gegeben. Obwohl der Anspruch auf Krankenbehandlung psychischer Krankheiten grundsätzlich nicht körperliche Eingriffe in intakte Organsysteme erfasst (vgl. nur BSG, Urt. v. 28.09.2010, B 1 KR 5/10 R , a.a.O.; Urt. v. 11.09.2012, B 1 KR 9/12 R , jeweils m.w.N.), können nach höchstrichterlicher Rechtsprechung zur notwendigen Krankenbehandlung der Transidentität (Bezeichnung des BSG: Transsexualität) und bei Entstellungen - als Ausnahmen von diesem Grundsatz - auch operative Eingriffe in den gesunden Körper zwecks Veränderung der äußerlich sichtbaren Geschlechtsmerkmale gehören (vgl. BSG, a.aO.; Urt. v. 04.03.2014, B 1 KR 69/12 R ,
24). Die genannten operativen Eingriffe in den gesunden Körper müssen medizinisch erforderlich sein. Wie die Beklagte Person zu Recht hervorhebt, hat das Bundessozialgericht im Urteil vom 04.03.2014, B 1 KR 69/12 R , ausdrücklich offengelassen, ob Intergeschlechtlichkeit ("Intersexualität") eine weitere Fallgruppe in diesem Sinne begründet. Es hat aber ausgeführt, dass der Anspruch auf Krankenbehandlung sich nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V i.V.m. § 2 Abs. 1 S. 3, § 2 Abs. 4, § 12 Abs. 1 SGB V daran auszurichten habe, welche Behandlung unter Beachtung des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend ist, um das angestrebte, in § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V bezeichnete Behandlungsziel zu erreichen. Hierzu sei unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse nicht nur dem Grunde nach, sondern auch dem Umfang nach zu ermitteln, welche Reichweite der Therapie indiziert sei. Zwar hat das BSG im selben Urteil bezüglich des Umfangs einer operativen Behandlung einer Geschlechtsentwicklungsstörung mitgeteilt, gänzlich ausgeschlossen seien Ansprüche auf solche Behandlungsmaßnahmen, die darauf abzielten, die Uneindeutigkeit der äußeren Geschlechtsmerkmale zu erhöhen, was auch bei "Intersexualität" gelte (BSG, a.a.O., Rn. 14 nach juris), allerdings ist hierbei zu berücksichtigen, dass das entsprechende Urteil des BSG im Jahr 2014 erging. Mittlerweile ist zu berücksichtigen, dass nach der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 10.10.2017, 1 BvR 2019/16 andere Maßstäbe gelten müssen. Zudem hat sich auch der Stand der Wissenschaft geändert. Das Bundesverfassungsgericht hat geurteilt, dass das allgemeine Persönlichkeitsrecht aus Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG die geschlechtliche Identität schütze, und zwar auch diejenige von Personen, die sich dauerhaft weder dem männlichen noch dem weiblichen Geschlecht zuordnen lassen. Personen, die sich dauerhaft weder dem männlichen noch dem weiblichen Geschlecht zuordnen lassen, würden in beiden Grundrechten verletzt, wenn das Personenstandsrecht sie dazu zwinge, das Geschlecht zu registrieren, aber keinen anderen positiven Geschlechtseintrag als weiblich oder männlich zulasse. Zwar wurde diese Entscheidung bezüglich der Frage der Eintragungen bzw. Angaben im Personenstandsregister getroffen. Die Bedeutung der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts geht jedoch darüber hinaus. Weshalb es gleichheitswidrig sein sollte, Personen bei der Eintragung im Personenstandsregister durch die erforderlichen Angaben zu zwingen, sich als dem männlichen oder weiblichen Geschlecht angehörig zu bekennen, im Bereich der Krankenbehandlung dann aber ohne Gleichheitsverstoß Leistungen nur Personen, die Transidentitär sind, also vom männlichen zum weiblichen oder vom weiblichen zum männlichen Geschlecht wechseln möchten, möglich sein sollen , nicht aber solchen Personen, die sich in Zwischenbereichen bewegen, ist nicht ersichtlich. Ansprüche transidentitärer binärer Personen auf körperangleichende Operationen zu bejahen, aber Ansprüche nicht-binärer Personen, die nur Teile der Maßnahmen der körperangleichenden Operationen, die Transidentitären zugesprochen werden können, begehren, zu verwehren, verstößt damit gegen das Gleichheitsgebot. Denn ein irgendwie gearteter Unterschied zwischen binärer und nicht-binärer Geschlechtsidentität, der eine unterschiedliche Behandlung rechtfertigen würde, ist weder aus wissenschaftlicher (dazu sogleich) noch aus rechtlicher Sicht zu begründen. Die bisher nach der Rechtsprechung für transgeschlechtliche Personen geltenden Ausnahmen in Bezug auf Operationen in den gesunden Körper wegen psychischer Erkrankungen müssen daher unter dem Gesichtspunkt des Gleichheitssatzes und der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 10.10.2017 auch für nicht-binäre Personen gelten. Alleine diese Auffassung entspricht auch dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft. Die aktuelle S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung von Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit vom 22.02.2019 (AWMF-Register-Nr. 138/001) differenziert nicht zwischen binären (wie z.B. transgeschlechtlichen) Personen und nicht-binären Geschlechtsidentitäten. Vielmehr bezieht sie sich ausdrücklich auf die medizinische Versorgung von binären wie nicht-binären Trans-Menschen gleichermaßen (Seite 10 der Leitlinie). Wie bereits dargestellt, wird dies auch in der ICD-11 so übernommen. Soweit diese in Deutschland erst am 01.01.2022 in Kraft tritt, gilt dies jedoch lediglich bezüglich ihrer Anwendbarkeit für die Kodierung von Krankheiten. Die, wie dargestellt 2018 veröffentlichte, ICD-11 gibt aber auch schon vor diesem Zeitpunkt den medizinischen Stand der Wissenschaft wieder, kann mithin nicht außer Betracht bleiben. Aus Sicht der Wissenschaft ist es inzwischen eindeutig geklärt ist, dass Intergeschlechtlichkeit, Transgeschlechtlichkeit und weitere Formen gleich zu behandeln sind. Dann sind aber auch rechtlich keine Unterschiede zu machen. Auch aus wissenschaftlicher Sicht ist es mithin erforderlich, binäre mit nicht-binären Geschlechtsidentitäten gleichzusetzen. Die bisher insofern vorgenommenen Einschränkungen in der Rechtsprechung des BSG mit der Geltung nur für Transidentitäre können daher so nicht mehr fortgelten. Ausgehend davon ist mithin nur noch maßgeblich, ob und wie die Behandlung der Erkrankung nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu erfolgen hat. Denn dieser Aspekt ist maßgeblich für die Prüfung, ob und welche Behandlungsmaßnahmen nach § 27 SGB V zu erbringen sind. Es muss medizinisch geklärt sein, dass die begehrte Therapie geeignet ist, ausreichend und erforderlich, zudem im Rahmen gleichwertige Alternativen auch wirtschaftlich (vgl. etwa BSG, Urt. v. 11.09.2012, B 1 KR 9/12 R , Rn. 20 ff. n. juris). Danach ist der klagenden Person die Mastektomie zu gewähren. Die von der Leitlinie genannten Voraussetzungen sind bei ihr gegeben, der Ablauf eingehalten. S3-Leitlinien, die auf wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren beruhen und auf Grundlage einer systematischen Evidenzrecherche erstellt wurden, geben durch ihre Evidenzbasis den Stand der Forschung und durch die Konsensbasis auch die Übereinstimmung in der Praxis, repräsentiert durch die Fachgesellschaften, wieder. Sie spiegeln mithin zuverlässig den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse (vgl. etwa LSG Bayern, Urt. v. 04.12.2018, L 20 KR 191/16 , Rn. 48 m.w.N. z. Rspr.). Die in ihnen mitgeteilten Erkenntnisse entsprechen damit dem Qualität-und Wirksamkeitsgebot von § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V. Folglich ist bei Vorliegen der dort genannten Voraussetzungen die dort genannte Behandlung im Sinne von § 27 SGB V erforderlich. Nach der aktuellen S3-Leitlinie ist im Zuge des Paradigmenwechsels in der Gesundheitsversorgung für transidentiätre Menschen seit Beginn der 2000er Jahre der Nutzen sogenannter Alltagserfahrungen kritisch zu sehen. Es wird ausgeführt, da sich die gesellschaftliche Akzeptanz von geschlechtlich non-konform lebenden Menschen erhöht habe, lebe heute ein größerer Teil der Behandlungssuchenden bereits vor Beginn einer transitionsunterstützenden Behandlung die angestrebte geschlechtliche Rolle im sozialen Umfeld und bringe mithin ohnehin schon Alltagserfahrungen mit (Leitlinie, S. 45 ff.). Alltagserfahrungen mit dem Wechsel von der bisherigen Geschlechtsrolle in eine andere stellten mithin keine notwendige Voraussetzung für den Beginn körpermodifizierender Behandlungen zur Unterstützung einer Transition dar. Nachdem die diagnostische Einschätzung und die Lebenssituation betrachtet worden sei, könnten die zu diesem Zeitpunkt angestrebten Behandlungsziele in einem gemeinsamen Prozess in vorläufige Reihenfolge gebracht werden. Die medizinische Notwendigkeit einer operativen Behandlung leite sich davon ab, ob sie die zu Grunde liegende Erkrankung bzw. Störung wirksam therapiere oder die resultierenden Symptome zweckmäßig und nachhaltig lindere. Ärzte und Psychotherapeuten gälten im Sinne der Leitlinie als berechtigt, die medizinischen Notwendigkeit körpermodifizierender Behandlungen zu erfassen und Behandlungsempfehlungen auszustellen. Behandelnde sollten dann für körpermodifizierende Eingriffe ein kurzes Empfehlungsschreiben abfassen mit Diagnose, gegebenenfalls Aussage zu begleitenden Störungen, empfohlener Behandlung und Informiertheit des Behandlungssuchenden über die . Diagnosen und gegebenenfalls alternative Therapieoptionen (Leitlinie, S. 48 f.). Postoperativ nach körpermodifizierende Behandlungen verbessere sich im allgemeinen das Kongruenzgefühl (z.B. die Körperwahmehmung), die gegebenenfalls begleitende psychopathologische Symptomatik, die Lebensqualität und die Zufriedenheit mit der Sexualfunktiön (Leitlinie, S. 51). In Bezug auf maskulinisierende Operationen im Brustbereich (Mastektomie etc.) wird ausgeführt (Leitlinie, S. 61 ff.), die Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis in allen Studien sei bemerkenswert hoch, was vermutlich auf den präoperativen Leidensdruck zurückzuführen sei. Die Mastektomie führe bei Behandlungssuchenden zu einer hohen Zufriedenheit hinsichtlich des Operationsergebnisses, die maskulinisierende Operation im Brustbereich solle den Behandlungssuchenden nach Abschluss der Diagnostik ermöglicht werden. Wie bereits festgestellt, ist bei der klagenden Person die Diagnose der Störung der Geschlechtsidentität, nicht näher bezeichnet (F 64.9), gegeben, ebenso die begleitende psychische Störung. In der Behandlungsempfehlung der Psychotherapeutin vom 19.12.2019 sind auch Behandlung und Verlauf der Erkrankung dargestellt. Des Weiteren findet sich die entsprechende Empfehlung einer körpermodifizierenden Behandlung unter fachpsychotherapeutischen Aspekt. Die Psychotherapeutin kommt zu dem Ergebnis, dass unter Berücksichtigung der Daten und der Leitlinie nach ihrer fachlichen Auffassung die Kriterien zur Empfehlung einer körpermodifizieren Behandlung erfüllt sind. Diese stelle einen an die nicht-binäre Identität der klagenden Person angleichenden operativen Eingriff dar. Die klagende Person habe sich über das operative Procedere bereits informiert und sei auch ansonsten differenziert informiert. Es bestehe daher die fachlich fundierte Auffassung, dass durch diese Maßnahme der massive Leidensdruck zu mindern und damit einhergehend das Identitätsgefühls zu stärken und die Einschränkung der Lebensqualität zu reduzieren sei. Damit sind die nach der Leitlinie formulierten Erfordernisse für die Annahme der Erforderlichkeit einer körperangleichen Operation in Form einer Mastektomie im Fall der klagenden Person gegeben. Die Diagnose ist gestellt, über die Behandlung wurde informiert, eine Behandlungsempfehlung durch eine Psychotherapeutin wurde ausgesprochen, die Operation ist erfolgversprechend. Es entspricht damit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft, dass zur Behandlung der bei der klagenden Person bestehenden Krankheit im Sinne des Gesetzes die angestrebte Mastektomie durchzuführen ist. Diese ist folglich zur Behandlung der Erkrankung erforderlich. Ein Anspruch auf Behandlung in Form einer Mastektomie nach § 27 Abs. 1 SGB V bestand mithin. Der entgegenstehenden Beurteilung der Beklagten und des MDK ist demgegenüber nicht zu folgen. Der MDK stützte sich in seiner Beurteilung auf eine Begutachtungsanleitung aus dem Jahr 2009, nachdem er die Begutachtung des Falles aufgrund des Nicht-Vorliegens von Transgeschlechtlichkeit bei der klagenden Person zunächst gänzlich abgelehnt hat. Nahezu sämtliche maßgeblichen Prüfungspunkte der Begutachtungsanleitung, die an sich ohnehin nicht rechtlich verbindlich ist, (Dauerbehandlung psychiatrische oder psychotherapeutische, Alltagstest, Hormonersatztherapie) entsprechen nicht mehr dem aktuellen Stand der Wissenschaft, wie oben ausführlich unter Bezug auf die S3-Leitlinie dargestellt. Der MDK hat mithin den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse nicht ansatzweise berücksichtigt. Die Beklagte hat inhaltlich insoweit keine vom MDK abweichenden Ausführungen gemacht. Soweit sie sich mit ihrer Ablehnung auf die Rechtsprechung des BSG gestützt hat, ist dem, wie ausführlich dargestellt, nicht zu folgen. Demzufolge hatte die klagende Person Anspruch auf die Durchführung der Mastektomie als Sachleistung auf Kosten der Beklagten. Diese hat die entsprechende Behandlung mithin zu Unrecht abgelehnt. Damit liegen die Voraussetzungen von § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alternative SGB V vor. Die klagende Person hat folglich Anspruch auf Erstattung der Kosten, die ihr durch die zu Unrecht erfolgte Ablehnung der begehrten Leistung entstanden sind bzw. insofern hierfür in Zukunft noch geltend gemacht werden (die Klinik hat noch nicht endgültig abgerechnet). Die von der klagenden Person angegriffenen Bescheide sind mithin rechtswidrig und verletzen sie in ihren Rechten. Der Klage war daher in vollem Umfang stattzugeben. Die Kostentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG. Fussnoten 1 Soweit im Urteil "ihre", "ihren", "ihrem", "ihr" oder "sie" verwendet wird, bezieht sich das lediglich auf die Formulierung "die klagende Person", ist also keine Verwendung der weiblichen Form. 2 Siehe Fußnote 1 Permalink: https://openjur.de/u/2344354.html ( https://oj.is/2344354 ) Volltext Druckansicht PDF Download Zitate 5 Zitiert 1 Faksimile Referenzen 0 Schlagworte Problem melden Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen Über openJur English openJur e.V.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.