1 SGG kann das Gericht nach Anhörung der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig, denn bei einer auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse handelt es sich um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt ( BSGE 90, 1 ff.). Es ist demnach weder ein Vorverfahren durchzuführen noch eine Klagefrist zu beachten. Die Klage ist begründet. Der Klägerin steht der geltend gemachte Vergütungsanspruch für die Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung des bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherten Patienten E. in Höhe der vereinbarten Pauschale von 156,97 € zu. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V mit Verweis auf das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), sowie der "Vertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung
2 Satz 1 Nr. 1 SGB V" zwischen der Hessischen Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassen (-verbänden). Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse gegenüber einem Krankenhaus entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistungen des Krankenhauses durch einen Versicherten der Krankenkasse, wenn die Versorgung in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird.
1 S. 1 SGB V wird die Krankenhausbehandlung vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115
1 Satz 1 SGB V Teil der Krankenhausbehandlung. Da bei der vor- und nachstationären Behandlung nur medizinische Leistungen des Krankenhauses erbracht werden, nicht aber Unterkunft und Verpflegung, handelt es sich der Sache um eine "Leistungserbringung eigener Art" als "Annex" zur vollstationären Versorgung im Krankenhaus und somit um "stationäre" Behandlung im weiteren Sinne, die dementsprechend auch
3 SGB V über eine eigenständige Vergütungsregelung verfügt (vgl. BSG, Urteil vom 10.3.2010 - B3 KR 15/08R).
1 SGB XII schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsame Verträge, um sicherzustellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des 5. Buches Sozialgesetzbuches entsprechen. Nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V regeln die Verträge insbesondere die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der Aufnahme und Entlassung der Versicherten, Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen. Dementsprechend haben die Hessischen Krankenhausgesellschaft und die Hessischen Krankenkassen (-verbänden) einen "Vertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung" im Sinne des § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V in Hessen geschlossen. Die Voraussetzungen für die Abrechnung der Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung des Patienten E. sind in dem streitgegenständlichen Fall
1 Nr. 1 1. Alt. SGB V i. V. m. dem Hessischen Vertrag über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gegeben.
1 des Hessischen Vertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung wird eine Krankenhausbehandlung im Rahmen des Versorgungsauftrages durchgeführt, wenn sie von einem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt oder einer ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen nach § 95 SGB V verordnet worden ist und nach Art und Schwere der Krankheit die medizinische Versorgung gemeinsam mit der pflegerischen Hilfeleistung nicht durch ambulante Versorgung einschließlich häuslicher Krankenpflege nach § 37 SGB V erreicht werden kann. Sie wird ohne eine ärztliche Verordnung gewährt, wenn sich der Versicherte infolge von Verletzungen Krankheit oder sonstigen Umständen entweder in Lebensgefahr befindet oder der Gesundheitszustand eine wesentliche Verschlechterung befürchten lässt, sofern nicht unverzüglich Krankenhausbehandlung eingeleitet wird; dies gilt auch bei Einweisung durch eine nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt. Dabei kommt es nach § 3 Abs. 2 des Hessischen Vertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung auf die Umstände des Einzelfalles an, insbesondere darauf, ob die Inanspruchnahme der ärztlichen Hilfe dringend ist und Hilfe eines niedergelassenen Arztes nicht rechtzeitig herbeigeführt werden kann oder nicht ausreichen würde. Bei Einweisung durch einen Notarzt des Rettungsdienstes liegt nach § 3 Abs. 2 S. 2 des Hessischen Vertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung in der Regel ein Fall notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung vor. Vorliegend erfolgte die Einweisung des Patienten E. durch einen nach dem Hessischen Rettungsdienstgesetz hoheitlich tätigen und insoweit nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Notarzt. Weitere Voraussetzung für die Vergütung der Klärung der Erforderlichkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung im Sinne des § 115 Buchst. a Abs. 1 Nr. 1 1. Alt. i. V. m. § 39 Abs. 1 SGB V ist die Durchführung einer Erstuntersuchung. Nach § 3 Abs. 5 des Hessischen Vertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung wird vor der Aufnahme des Patienten zur vollstationären Behandlung von einem Krankenhausarzt entschieden, welche Behandlungsform notwendig und ausreichend ist (Erstuntersuchung). Wird bei der Erstuntersuchung festgestellt, dass keine Krankenhausbehandlung erforderlich ist, richtet sich die Vergütung nach § 4 des Hessischen Vertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach der Vereinbarung der Vertragsparteien zur pauschalierten Vergütung der vorstationären Krankenhausbehandlung
3 SGB V. Vorliegend fand in der Klinik der Klägerin nach der Einlieferung des Patienten wegen des Verdachts eines Myokardinfarkts eine Erstuntersuchung statt. Neben Laboruntersuchung wurden ein EKG sowie eine Echokardiographie durchgeführt. Der behandelnde Arzt stellte fest, dass eine vollstationäre Behandlung nicht erforderlich war. Entgegen den Ausführungen der Beklagten in der Klageerwiderung erfolgte die Einweisung des Patienten mit dem Ziel der Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung und nicht mit dem primären Ziel der Linderung der geklagten Beschwerden. Dementsprechend lagen die Voraussetzungen für die Vergütung einer vorstationären Behandlung zur Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung im Sinne des § 115 a Abs. 1 Nr. 1 1. Alt. SGB V vor, mit der Folge, dass die Klägerin Anspruch auf die
3 SGB V vertraglich vereinbarte Pauschale für die vorstationäre Behandlung in der Kardiologie i.H.v. 156,97 € hat. Der streitgegenständliche Zinsanspruch der Klägerin folgt aus § 10 Abs. 5 des Landesvertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung
2 S. 1 Nr. 1 SGB V in Verbindung mit § 288 BGB. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Permalink: https://openjur.de/u/2386595.html ( https://oj.is/2386595 ) Volltext Druckansicht PDF Download Zitate 1 Zitiert 0 Referenzen 0 Schlagworte Problem melden Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen Über openJur English openJur e.V.
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.