LSG Hamburg, Urteil vom 17.02.2022 - L 1 KR 145/19

Tenor

1. Unter Abänderung des Urteils des Sozialgerichts Hamburg vom 06.11.2019 wird die Beklagte zur Zahlung weiterer 41.428,62 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11.04.2014 verurteilt.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtstreits in beiden Instanzen.
3. Die Revision wird nicht zugelassen. Gründe Die Berufung des Klägers ist statthaft (§§ 143 , 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben. Die rechtlichen Grundlagen des Falles hat das Sozialgericht zutreffend dargestellt. Hierauf wird Bezug genommen. Zutreffend ist das Sozialgericht auch davon ausgegangen, dass Anknüpfungspunkt des Streits die Frage ist, ob die Zahlungen der Beklagten für die parenteralen Ernährungslösungen an den Kläger mit Rechtsgrund geschahen. Entgegen der Ansicht des Sozialgerichts ist der Senat der Überzeugung, dass dies der Fall war und daher der von der Beklagten geltend gemachte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch mit der Folge nicht bestand, dass diese gegenüber dem Kläger nicht aufrechnen konnte. Dabei mag man mit dem Sozialgericht die Regelung der Nr. 11 der Erläuterungen zum Muster 16 der "Vereinbarung über die Vordrucke für die ärztliche Versorgung" als maßgeblich und eindeutig anzusehen. Die Erläuterungen wurden auch schon in der damaligen Fassung des BMV-Ä (§ 34 Abs. 1 Satz 2) als maßgebend angesehen. Danach darf pro Rezeptur nur ein Verordnungsblatt verwendet werden. Dies wird man daher zumindest als Formvorschrift als bindend ansehen müssen. Allerdings ist der Senat der Ansicht, dass ein Verstoß gegen diese Regelung den Vergütungsanspruch nicht entfallen lässt oder ihn beschränkt. Nach § 3 des Vertrages über die Arzneimittelversorgung nach § 129 Abs. 2 SGB V in der damals gültigen Fassung ist für den Vergütungsanspruch eine "ordnungsgemäße gültige vertragsärztliche Verordnung" erforderlich. Nach § 4 Abs. 1 Satz 2 des Arzneiversorgungsvertrages in der damals gültigen Fassung ist eine Verordnung ordnungsgemäß ausgestellt, wenn sie neben dem Mittel die dort unter a. bis o. genannten Merkmale enthält. § 4 Abs. 2 bewirkt dann sogar bei einer Fehlerhaftigkeit dieser Angaben eine Unschädlichkeit bzw. Heilbarkeit. Die Anzahl der Blätter der Verordnung wird hier an keiner Stelle aufgeführt. Dies lässt erkennen, dass die Anzahl der Verordnungsblätter für die Frage der "ordnungsgemäßen Verordnung" nicht relevant ist. Nichts anders ergibt sich aus § 4 Abs. 3 des Arzneiversorgungsvertrages, nach dem Verordnungen von Rezepturen, die wegen der Menge oder der Art der in ihnen enthaltenen Bestandteile auch bei kleiner Schrift nicht vollständig ins ärztliche Verordnungsfeld auf dem Verordnungsblatt (Muster 16) eingetragen werden können, beliefert werden dürfen, wenn bei der Verordnung sinnvolle Abkürzungen oder Auslassungen verwendet wurden, die einer rechnerischen Überprüfung der Verordnung nicht entgegenstehen. Gegen diese Bestimmung wurde vorliegend nicht verstoßen, da die Verordnungen sinnvolle Abkürzungen enthalten, die einfach nachzuvollziehen sind und einer rechnerischen Überprüfung daher nicht entgegenstehen. Dass so viel abgekürzt werden muss, dass die ganze Verordnung auf eine Seite passt, geht aus dieser Vorschrift nicht hervor. Ihr eigens erklärter Zweck ist es, die rechnerische Überprüfung zu gewährleisten. Dieser würde vereitelt, wenn durch zu viele Abkürzungen der Rezeptinhalt nicht mehr nachvollzogen werden könnte. Ein Verstoß gegen diese Abgabebestimmung liegt daher nur vor, wenn Arzneimittel abgegeben wurden, obwohl das Rezept aufgrund seiner Abkürzungen nicht mehr rechnerisch überprüfbar ist. Dies ist auch nachvollziehbar: Dem Apotheker obliegt schließlich nicht die Ausfüllung der Verordnung und die Verwendung von Abkürzungen. Ihm obliegt allein, zu überprüfen, ob das Rezept trotz seiner Abkürzungen noch verständlich und damit rechnerisch überprüfbar ist. Nur in diesem Falle hat er das Arzneimittel abzugeben. Den Fall, den die Beklagte rügt, nämlich, dass eine rechnerische Überprüfung nicht möglich ist, weil nur von dem ersten Blatt ein sog. Image erstellt wird, wird von Abs. 3 schlicht nicht geregelt und ist mit diesem auch nicht vergleichbar. Die zwischen den Beteiligten viel diskutierter Frage, ob die streitigen Rezepte nicht doch auf ein Verordnungsblatt gepasst hätten, etwa durch Weglassen von Leerzeilen oder kleinerer Schriftart, dürfte für den Streit unerheblich sein. Denn der Apotheker schreibt die Verordnungen nicht und kann diese auch nicht beeinflussen. Ihm obliegt allein die Entscheidung, ob die ihm vorgelegten Verordnungen ordnungsgemäß iSd § 4 I AVV sind und er daher die Arzneimittel zu liefern hat. Insgesamt dürfte der wesentliche Zweck der Regelung von Nr. 11 der Erläuterungen darin liegen, die elektronische Abrechnung der Verordnungen zu erleichtern. Wie sich aus den Verwaltungs- und Abrechnungsvorgängen ergibt, werden die Verordnungen von dem Abrechnungsprogramm offensichtlich immer unter der Prämisse ausgewertet, dass diese nur eine Seite haben. Es wird in dem Programm das elektronisch übermittelte "Image" (also Foto) dargestellt und dann ausgewertet. Es scheint in dem Programm nicht vorgesehen zu sein, für eine Verordnung mehrere Seiten zu erfassen. Vielmehr wird jede Seite als einzelne Abrechnung behandelt. D.h. bei einer 2seitigen Verordnung wird die zweite Seite als neue Verordnung erfasst, was zu technischen Schwierigkeiten führt. Zur damaligen Zeit hätte das System mit einer solchen Konstellation allerdings umgehen können müssen. Denn Nr. 11 der Erläuterungen bestimmte damals, dass bei Rezepturen die Rückseite im Ausnahmefall benutzt werden durfte. Insofern musste das System damals mit Verordnungen umgehen können, die nicht nur mit einem "Image" erfasst werden konnten. Die Beklagte kann also nicht damit gehört werden, dass dieser Umstand völlig systemfremd gewesen sei und daher die Abrechnungsabläufe unzumutbar beeinträchtigt habe. Die Regelung in Nr. 11 der Erläuterungen stellt daher eine Ordnungsvorschrift dar. Ihre Verletzung rechtfertigt nach Auffassung des Senats keine Retaxierung auf null. Das BVerfG hat mit Beschluss vom
4. Mai 2014 ( 1 BvR 3571/13 , 1 BvR 3572/13 ) die "Retaxation auf null" bei Nichtbeachtung von Rabattverträgen (vgl. § 129 I 3 SGB V) für verfassungsgemäß erklärt, da die Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung und damit die Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung ein überragend wichtiger Gemeinwohlbelang sei, der einen Eingriff in Art. 12 Abs. 1 GG rechtfertigen könne. Seither hat auch das BSG eine Retaxation auf null für zulässig erachtet, wenn gegen einen Exklusivliefervertrag mit einer Apotheke verstoßen wird (BSG, Urt. v. 25.11.2015 - B 3 KR 16/15 R ). Auch zulässig soll die vollständige Retaxation sein, wenn der gem. § 4 I 2 o. AVV erforderliche Stempel fehlt (SG Reutlingen, Urt. v. 13.2.2019 - S 1 KR 1134/18 ). Im Vergleich zu diesen Fällen handelt es sich bei dem vorliegen Fall um einen weit weniger gravierenden Verstoß, der eine Retaxation auf Null als unangemessen erscheinen lässt. Denn der dem Apotheker vorgeworfene Verstoß ist - im Gegensatz zu den entschiedenen Fällen - nicht explizit normiert und richtet sich ausschließlich an die verordnenden Ärzte, die - wie der hiesige Fall zeigt - scheinbar selbst die Regelung der Nr. 11 der Erläuterungen nicht kennen. Ergänzend ist dabei darauf hinzuweisen, dass gerade um "die Apotheken vor unsachgemäßen Retaxationen der KK "auf null" (Vollabsetzung von der Rechnung) und damit vor wirtschaftlicher Überforderung in den Fällen zu schützen, in denen Versicherte das nach den Regelungen des SGB V abzugebende Arzneimittel erhalten haben, das der Arzt ausgewählt hat" (KassKomm/Hess,
5. EL Mai 2021, SGB V § 129 Rn. 14b), § 129 IV 2 SGB V eingeführt wurde. Nach diesem ist im Rahmenvertrag zu regeln, in welchen Fällen einer Beanstandung der Abrechnung durch Krankenkassen, insbesondere bei Formfehlern, eine Retaxation vollständig oder teilweise unterbleibt. In dessen Folge wurde in § 6 I 2 d) RV (Stand 2020) geregelt, dass der Vergütungsanspruch trotz Belieferung aufgrund nicht ordnungsgemäßer Verordnung entsteht, wenn es sich um einen unbedeutenden, die Arzneimittelsicherheit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nicht wesentlich tangierenden, insbesondere formalen Fehler handelt. Zwar gab es diese Norm zum hier relevanten Zeitpunkt noch nicht. Ihr Rechtsgedanke untermauert jedoch die hier getroffene Wertung wieder. Schließlich ist die Entscheidung des LSG Berlin-Brandenburg (Urt. v. 18.09.2013 - L 9 KR 92/11 ) mit dem vorliegenden Fall nicht vergleichbar ist. Dort war die "Rezeptur" nicht in der Verordnung, sondern nur durch eine Bezugnahme auf einen Therapieplan zu finden. Im vorliegenden Fall wurde die Rezeptur detailliert auf den Verordnungsblättern angegeben. Und das sogar deutlicher als durch Verwendung der Rückseite. Denn es wurde für jedes Blatt der Verordnung nur die Vorderseite verwendet, die immer alle Patientendaten und den Hinweis "Seite ... von ... Seiten" enthielt. Dadurch war eine Zuordnung immer exakt und ein Missbrauch nicht möglich. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich. Permalink: https://openjur.de/u/2433384.html ( https://oj.is/2433384 ) Volltext Druckansicht PDF Download Zitate 4 Zitiert 0 Referenzen 0 Schlagworte Problem melden Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen Über openJur English openJur e.V.