SG Berlin, Urteil vom 24.01.2022 - S 29 KR 375/21

Rubrum Sozialgericht Berlin Im Namen des Volkes Urteil In dem Rechtsstreit ... - klagende Person - Proz.-Bev.: ... gegen ... - Beklagte - hat die

1. Kammer des Sozialgerichts Berlin ohne mündliche Verhandlung am
2. Januar 2022 durch den Richter am Sozialgericht ... sowie die ehrenamtlichen Richterinnen ... und ... für Recht erkannt: Tenor Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom
3. September 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
4. Februar 2021 verurteilt, der klagenden Person die Kosten der Mastektomie in Höhe von 8.352,21 Euro zu erstatten. Die Beklagte hat der klagenden Person die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Tatbestand Streitig ist die Erstattung von Kosten einer Mastektomie. Die am ... geborene, bei der Beklagten versicherte klagende Person beantragte am
5. August 2020 die Übernahme der Kosten für eine Mastektomie. Sie sei transgeschlechtlich ("Frau zu weder-noch"). Sie identifiziere sich seit dem Jahr 2015 als weder männlich noch weiblich und damit als nichtbinär. ... Seit März 2018 werde sie psychotherapeutisch behandelt. Ende 2019 habe sie begonnen, Testosteron einzunehmen. Zudem habe sie beim Amtsgericht Frankfurt in den Jahren 2018 und 2019 eine Vornamensänderung nach dem Transsexuellengesetz – TSG – durchgeführt. Dem Antrag lag ein psychiatrischpsychotherapeutisches Gutachten des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. ... für das Amtsgericht Frankfurt vom
6. Dezember 2018 bei, wonach die klagende Person mindestens seit der Pubertät in der Gewissheit lebe, nicht dem weiblichen Geschlecht anzugehören. Sie lebe ihre nonbinäre Geschlechtsidentität sei mehr als drei Jahren auch in allen psychosozialen Belangen nach außen und stehe unter dem Zwang, ihren Vorstellungen entsprechend zu leben. Es sei mit hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass sich das nonbinäre Geschlechtszugehörigkeitsempfinden nicht mehr ändern werde. Darüber hinaus fügte die klagende Person dem Antrag vom
7. August 2020 eine Stellungnahme des Facharztes Dr. ... vom
8. Juni 2020 mit folgendem Inhalt bei: Die klagende Person befinde sich seit 2018 in seiner psychotherapeutischen Behandlung. Grund für die Behandlung seien insbesondere Schwierigkeiten im Zusammenhang mit einer transidenten Entwicklung. Es liege eine eindeutige Entwicklung von biologisch einer Frau zu einer nonbinären Geschlechtsidentität vor, die sich bis weit in die Kindheit zurückverfolgen lasse und die in allen Lebensbelangen gelebt werde. Seit Ende 2019 erfolge eine Hormonbehandlung. Die dadurch ausgelösten Effekte, insbesondere die tiefere Stimme, hätten sich positiv auf das Selbstbild ausgewirkt und zu einer affektiven Stabilisierung beigetragen. Es bestehe jedoch ein erheblicher Leidensdruck wegen der weiblichen Brust. Neben der Änderung des Vornamens sei eine Änderung des Personenstandes in "keine Angabe" vorgenommen worden. Aus psychiatrischer Sicht sei davon auszugehen, dass dem erheblichen Leidensdruck nur durch die Vornahme einer Mastektomie nachhaltig begegnet werden könne. Die Indikation zur Mastektomie sei daher eindeutig gegeben und er empfehle, eine entsprechende Kostenzusage zu erteilen. In einer dem Antrag ebenfalls beigefügten Bescheinigung vom
9. Juni 2020 bestätigte der Frauenarzt Dr. ..., dass seit Dezember 2019 eine gegengeschlechtliche Hormonbehandlung mit Testogel transdermal erfolge. Bei einer gynäkologischen Untersuchung ... festgestellt worden und kein Anhalt für Intersexualität. In einem weiteren beigefügten ärztlichen Attest der Frauenklinik des Krankenhauses ... vom
10. Januar 2020 wurde als Diagnose Transsexualität (nichtbinäre Geschlechtsidentität) angegeben. Es habe ein intensives Aufklärungsgespräch über mögliche operative Maßnahmen im Rahmen der Transformation stattgefunden. Falls vom Patienten gewünscht, werde eine komplette Mastektomie mit freier Brustwarzentransplantation empfohlen. Der von der Beklagten hinzugezogene Medizinische Dienst der Krankenversicherung ... – MDK – teilte in einem sozialmedizinischen Gutachten vom
11. August 2020 mit, bei der klagenden Person liege die Diagnose Störung der Geschlechteridentität (F64.9) vor. Voraussetzung für die Übernahme der Kosten einer Mastektomie sei jedoch die gesicherte Diagnose einer Frauzu-Mann-Transsexualität (F64.0). Der Beurteilung liege die Begutachtungsanleitung "Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualität" zugrunde, welche als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – SGB V – erlassen worden sei. Mit Bescheid vom
12. September 2020 lehnte die Beklagte den Antrag auf Übernahme der Kosten der Mastektomie mit Verweis auf die Begründung des MDK ab. Dagegen erhob die klagende Person unter dem
13. Oktober 2020 Widerspruch. In der Zeit vom
14. Oktober 2020 bis zum
15. Oktober 2020 wurde die klagende Person im Krankenhaus ... stationär behandelt und die Mastektomie durchgeführt. Für die Behandlung wurde der klagenden Person unter dem
16. November 2020 ein Betrag von 8.352,21 Euro in Rechnung gestellt. In einem Widerspruchsgutachten vom
17. Dezember 2020 kam der MDK erneut zu dem Ergebnis, dass die Kosten einer Mastektomie nicht übernahmefähig seien. Voraussetzung dafür sei ein Transsexualismus gemäß der ICD-10-Klassifikation F64.
18. Das Kernsymptom der Diagnose Transsexualismus gemäß dieser Klassifikation, nämlich der Wunsch, als Angehöriger des anderen Geschlechts zu leben und anerkannt zu werden, liege bei einer nichtbinären Geschlechtsidentität mit dem inneren Erleben, keinem der beiden Geschlechter zugehörig zu sein, nicht vor. Mit Widerspruchsbescheid vom
19. Februar 2021 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Für eine geschlechtsangleichende Maßnahme bei Transsexualismus seien folgende Kriterien maßgeblich: Eine valide Diagnosestellung eines Transsexualismus gemäß der ICD-10, ein krankheitswertiger Leidensdruck bei Transsexualismus sowie, dass der Leidensdruck durch psychiatrische und psychotherapeutische Mittel nicht ausreichend gelindert werden konnte. Vorliegend sei das Kriterium eines Transsexualismus gemäß ICD-10 nicht erfüllt. Die klagende Person hat mit Schriftsatz vom
20. März 2021, der am selben Tag beim Sozialgericht eingegangen ist, Klage erhoben. Bei der Mastektomie habe es sich um einen notwendigen medizinischen Eingriff gemäß § 27 Abs. 1 SGB V gehandelt. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur binären Transidentität sei auf nichtbinäre Personen zu übertragen. Der MDK habe die S 3-Leitlinie Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit aus dem Jahr 2018 sowie die Diagnose Geschlechtsdystrophie der ICD-11 unberücksichtigt gelassen. Die vom MDK zugrunde gelegte Begutachtungsrichtlinie sei nicht verbindlich. Die Entscheidung der Beklagten beruhe auf einem veralteten Wissensstand. Die klagende Person beantragt sinngemäß, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom
21. September 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
22. Februar 2021 zu verurteilen, ihr die Kosten der Mastektomie einschließlich der Wundversorgung in Höhe von 8.352,21 Euro zu erstatten. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung des Klageabweisungsantrags verweist die Beklagte auf die Begründung des Widerspruchsbescheides. Die ICD-11 sei auf den vorliegenden Fall nicht anwendbar. Auch das Bundessozialgericht habe in seinen Entscheidungen zu geschlechtsangleichenden Maßnahmen bei Transsexualismus auf die ICD-10-Definition abgestellt. Die Beteiligten haben mit Schriftsätzen vom
23. Juli 2021 und
24. Juli 2021 einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung zugestimmt. Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Gründe Das Gericht konnte nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten hiermit ihr Einverständnis erklärt haben. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 i.V.m. Abs. 4 SGG) zulässig und begründet. Der Bescheid vom
25. September 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
26. Februar 2021 ist rechtswidrig und verletzt die klagende Person in ihren Rechten. Die klagende Person hat einen Anspruch auf Erstattung der Kosten der Mastektomie. Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V besteht ein Anspruch gegen die Krankenkasse auf Kostenerstattung, wenn diese eine eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Diese Voraussetzungen liegen vor. Die Beklagte hat es zu Unrecht abgelehnt, die klagende Person mit der beantragten Mastektomie zu versorgen. Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Bei der klagenden Person liegt eine psychische Krankheit in diesem Sinne vor. Sie leidet ausweislich des Attests der Frauenklinik des Krankenhauses ... vom
27. Januar 2020 an Transsexualität in Form einer nichtbinären Geschlechtsidentität (vgl. zum Transsexualismus als Krankheit BSG, Urteil vom
28. September 2012 – B 1 KR 9/12 R –, juris Rn. 10; vgl. zum Begriff der Transsexualität Kasten, in: SGb 2020, 672; S3-Leitlinie Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit, Stand
29. Februar 2019, Seite 4). Der von der Beklagten hinzugezogene MDK hat die allgemeinere Diagnose Störung der Geschlechteridentität – F64.9 nach der ICD-10 – angegeben. In der im Mai 2019 beschlossenen Klassifikation ICD-11 wird hinsichtlich der vorliegenden Diagnose die Bezeichnung Geschlechtsinkongruenz verwendet. Die Mastektomie war auch notwendig, um die Beschwerden der klagenden Person zu lindern. Obwohl der Anspruch auf Krankenbehandlung psychischer Krankheiten grundsätzlich nicht körperliche Eingriffe in intakte Organsysteme erfasst, können zur notwendigen Krankenbehandlung des Transsexualismus – als Ausnahme von diesem Grundsatz – operative Eingriffe in den gesunden Körper zwecks Veränderung der äußerlich sichtbaren Geschlechtsmerkmale gehören. Die genannten operativen Eingriffe in den gesunden Körper müssen medizinisch erforderlich sein (vgl. BSG, Urteil vom
30. September 2012 – B 1 KR 9/12 R –, juris Rn. 9). Dies gilt nach Auffassung der Kammer nicht nur bei einem Mannzu-Frau- oder Frauzu-Mann-Transsexualismus, sondern auch bei Transsexualität in Form einer nichtbinären Geschlechtsidentität. Das allgemeine Persönlichkeitsrecht (Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG) in seiner Ausprägung als Schutz der geschlechtlichen Identität, das auch die geschlechtliche Identität jener Personen schützt, die weder dem männlichen noch dem weiblichen Geschlecht zuzuordnen sind (vgl. BVerfG, Beschluss vom
31. Oktober 2017 – 1 BvR 2019/16 –, juris Rn. 36 ff.), rechtfertigt eine außergewöhnliche rechtliche Bewertung (vgl. zum Ganzen SG Mannheim, Urteil vom
32. April 2021 – S 4 KR 3011/20 –, juris Rn. 36 ff.). Die Mastektomie war medizinisch erforderlich. Sie entsprach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) und damit objektiven Kriterien (vgl. dazu die S3-Leitlinie Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit, Stand
33. Februar 2019, Seite 49). Der Facharzt Dr. ... hat in seiner Stellungnahme vom
34. Juni 2020 ausgeführt, dass sich die klagende Person wegen Schwierigkeiten im Zusammenhang mit einer transidenten Entwicklung seit 2018 in seiner psychotherapeutischen Behandlung befinde. Es liege eine eindeutige Entwicklung zu einer nonbinären Geschlechtsidentität vor, die sich bis weit in die Kindheit zurückverfolgen lasse und die in allen Lebensbelangen gelebt werde. Seit Ende 2019 erfolge eine Hormonbehandlung. Es bestehe jedoch ein erheblicher Leidensdruck wegen der weiblichen Brust. Neben der Änderung des Vornamens sei eine Änderung des Personenstandes in "keine Angabe" vorgenommen worden. Aus psychiatrischer Sicht sei davon auszugehen, dass dem erheblichen Leidensdruck nur durch die Vornahme einer Mastektomie nachhaltig begegnet werden könne. Die Indikation zur Mastektomie sei daher eindeutig gegeben. Dem ist die Beklagte nicht entgegengetreten. Soweit das Bundessozialgericht die Auffassung vertreten hat, der Anspruch sei beschränkt auf einen Zustand, der aus der Sicht eines verständigen Betrachters dem Erscheinungsbild des anderen Geschlechts deutlich angenähert ist (vgl. BSG, Urteil vom
35. September 2012 – B 1 KR 9/12 R –, juris Rn. 22), folgt daraus kein Anspruchsausschluss. Diese Einschränkung ist unter Berücksichtigung der vom Bundesverfassungsgericht entwickelten Schutzwirkung des allgemeinen Persönlichkeitsrechts (Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG) zu Gunsten nichtbinärer Personen (vgl. BVerfG, Beschluss vom
36. Oktober 2017 – 1 BvR 2019/16 –, juris) auf den vorliegenden Fall nicht anwendbar. Ebenso wenig ergibt sich aus der Beurteilung des MDK ein anderes Ergebnis. Der MDK stützt seine ablehnende Beurteilung auf die Begutachtungsanleitung geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus. Diese Anleitung bezieht sich allein auf Maßnahmen bei binärem Transsexualismus gemäß der Diagnose F64.0 ICD-10 (vgl. Seite 14 der Anleitung). Damit betrifft die Anleitung den vorliegenden Fall nicht. Weshalb die Anleitung dennoch angewandt wird und es sich beim nonbinären Transsexualismus nicht um eine Krankheit handelt, die vorliegend eine Mastektomie erforderte, erläutert der MDK nicht (vgl. auch SG Mannheim, Urteil vom
37. April 2021 – S 4 KR 3011/20 –, juris Rn. 51). Die Kostentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG. Permalink: https://openjur.de/u/2452062.html ( https://oj.is/2452062 ) Volltext Druckansicht PDF Download Zitate 2 Zitiert 0 Faksimile Referenzen 0 Schlagworte Problem melden Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen Über openJur English openJur e.V.