Für die Prüfung des Ermächtigungsantrages eines Krankenhausarztes ist grundsätzlich die Versorgungslage im einzelnen Planungsbereich maßgeblich. In atypischen Ausnahmefällen dürfen die Zulassungsgremi

§ 116Nr.

4 ). Zu prüfen ist lediglich der geltend gemachte Anspruch auf Erweiterung der erteilten Ermächtigung, wobei nach Ablauf ihrer zeitlich begrenzten Geltungsdauer nur ein Fortsetzungsfeststellungsbegehren noch in Betracht kommt. Diese Fortsetzungsfeststellungsklage ist hinsichtlich aller drei angefochtenen Beschlüsse vom

1. Oktober 1999,
2. Dezember 2000 und
3. September 2001 zulässig. Nach § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, dass ein vor Abschluss des gerichtlichen Verfahrens erledigter Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger an dieser Feststellung ein berechtigtes Interesse hat. Das gilt auch in den Fällen, in denen sich ein streitiger Verwaltungsakt - wie teilweise im vorliegenden Zusammenhang - bereits vor der Klageerhebung erledigt hat (vgl. u.a. BVerwG, E 12, 87, 90; 49, 36, 39). Ein solches Interesse kann rechtlicher, wirtschaftlicher oder auch ideeller Natur sein. Entscheidend ist, dass die erstrebte gerichtliche Entscheidung geeignet ist, die Position des Klägers zu verbessern. Ein Feststellungsinteresse kommt im Grundsatz in drei verschiedenen Richtungen in Betracht, nämlich wegen eines Schadensinteresses, wegen eines Rehabilitierungsinteresses und wegen des Interesses, der Wiederholung gleichartiger Verwaltungsentscheidungen vorzubeugen. Unter letzterem Gesichtspunkt ist ein berechtigtes Interesse insbesondere gegeben, wenn sich die Wiederholungsgefahr schon verwirklicht hat, indem z.B. der ursprüngliche Verwaltungsakt durch einen neuen Verwaltungsakt ersetzt worden ist, der die im Streit befindliche Belastung des Klägers wiederholt (BSG, SozR 4100 § 91 Nr. 5 ). Eine Aufeinanderfolge jeweils zeitlich befristeter Verwaltungsakte darf dem Adressaten nicht die verfassungsrechtlich garantierte (Art. 19 Abs. 4 GG) Möglichkeit zur Inanspruchnahme effektiven Rechtsschutzes nehmen (vgl. auch BVerwGE 12, 303 ). Im vorliegenden Zusammenhang hat sich die angegriffene Belastung des Klägers mit jeder neuen zeitlich befristeten Ermächtigung wiederholt. Bereits unter diesem Gesichtspunkt ist bezüglich aller drei angefochtenen Bescheide die erforderliche Wiederholungsgefahr zu bejahen. Dabei ist nicht weiter der Frage nachzugehen, ob der Kläger sein Rechtsschutzziel unter dem Gesichtspunkt einer Wiederholungsgefahr bereits dadurch in zureichendem Maße hätte verwirklichen können, dass er sich mit einer Feststellung der Rechtswidrigkeit nur eines oder einzelner der angefochtenen Bescheide begnügt hätte. Eine solche Prüfung ist dem Kläger im Interesse der verfassungsrechtlich gewährleisteten Effektivität des Rechtsschutzes (Art. 19 Abs. 4 GG), die auch die einfache Ausgestaltung des Zugangs zu den Gerichten umfasst, nicht zuzumuten. Gesetzliche Vorschriften, die den Zugang zu den Gerichten ausgestalten, dürfen ihn weder tatsächlich unmöglich machen noch in unzumutbarer, aus Sachgründen nicht mehr zu rechtfertigender Weise erschweren ( BVerfGE 85, 337 ).
4. Auch in der Sache erweist sich das Begehren auf Feststellung der Rechtswidrigkeit der Beschlüsse des beklagten Ausschusses vom
5. Oktober 1999,
6. Dezember 2000 und
7. September 2001 als begründet. Richtigerweise hätte der beklagte Ausschuss unter Abänderung der angefochtenen Beschlüsse des Zulassungsausschusses den Kläger auch zur Erbringung von MRT-Leistungen ermächtigen müssen, da er der erforderlichen Bedarfsbeurteilung die Versorgungssituation speziell im Landkreis H. unter Außerachtlassung des Versorgungsangebots in der Stadt K. hätte zugrunde legen müssen. Durch die Verkennung des von Gesetzes wegen vorgegebenen regionalen Bezugsrahmens seiner Prüfung hat der beklagte Ausschuss die durch Auslegung des in § 116 SGB V verwandten unbestimmten Rechtsbegriffes einer "ausreichenden ärztlichen Versorgung" ermittelten Grenzen missachtet. Da ihm die gesetzlichen Vorgaben eine Ausübung seines Beurteilungsermessens nur im Sinne der begehrten Erweiterung der Ermächtigung auf MRT-Leistungen gestatteten, ist antragsgemäß die Rechtswidrigkeit seiner ablehnenden Entscheidung festzustellen. Veränderungen der Sach– und Rechtslage nach dem Zeitpunkt des erledigenden Ereignisses, hier also jeweils nach dem Zeitpunkt des Außerkrafttretens der befristeten Ermächtigungen (vgl. BVerwG, Buchholz 310 § 113 VwGO Nr 286; Meyer-Ladewig, SGG,
8. Aufl., § 54 Rn. 34), sind für die Beurteilung der Begründetheit einer Fortsetzungsfeststellungsklage nicht relevant. Ein Fortsetzungsfeststellungsantrag kommt auch bei einer erledigten Verpflichtungsklage grundsätzlich nur dann in Betracht, wenn mit der beantragten Feststellung der Streitgegenstand nicht ausgewechselt oder erweitert wird (BVerwG, aaO, m.w.N.). Eine solche Auswechslung bzw. Erweiterung würde sich aber unter Zugrundelegung der Rechtsauffassung des beklagten Ausschusses ergeben, wonach auf den Zeitpunkt der Entscheidung des erkennenden Senates abzustellen sein soll. Damit könnten Fragen zur gerichtlichen Überprüfung gestellt werden, die sich in dieser Form im Rahmen der Verpflichtungsklage bis zum Zeitpunkt ihrer Erledigung noch nicht stellten. Überdies wäre nach der Rechtsauffassung des beklagten Ausschusses für eine Fortsetzungsfeststellungsklage entgegen der vom Gesetzgeber in § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG zum Ausdruck gebrachten Wertung überall dort kein Raum, wo sich die Verpflichtungsklage dadurch erledigt, dass der Kläger sich einer ihm nachteiligen neuen Rechtslage gegenübersieht (BVerwG, aaO, m.w.N. zur entsprechenden Problematik im Verwaltungsprozess). Soweit die Entscheidung auf Ermessens– oder Beurteilungsfehler zu prüfen ist, kann darüber hinaus ohnehin nur die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der angefochtenen Entscheidung maßgebend sein, da die Ausübung eines Ermessens- bzw. Beurteilungsspielraums sich auch nur auf diese Umstände beziehen kann (vgl. BSG SozR 1200 § 30 Nr. 17). Die Rechtsgrundlage der Entscheidung des Beklagten bildete § 116 SGB V in Verbindung mit § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV. Nach diesen Vorschriften können Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung mit Zustimmung des Krankenhausträgers vom Zulassungsausschuss ( § 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt wird. In den Regelungen des § 116 SGB V i.V.m. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV kommt zum Ausdruck, dass die ambulante Versorgung der Versicherten in erster Linie den niedergelassenen Ärzten vorbehalten ist. Soweit die niedergelassenen Ärzte daher in der Lage sind, eine den Vorgaben von § 2 Abs. 1, § 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1 SGB V entsprechende ärztliche Krankenbehandlung im Sinne von § 27 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zu erbringen, können Dritte, insbesondere Krankenhausärzte, eine Ermächtigung nicht beanspruchen. Deren Einbeziehung in die vertragsärztliche Versorgung kommt erst bei einer Minderversorgung in Betracht und dient - wie mit Rücksicht auf verfassungsrechtlich geschützte Versichertenrechte unbedenklich ist - ausschließlich dazu, Versorgungslücken zu schließen. Eine derartige Versorgungslücke kann sich nach der Rechtsprechung entweder daraus ergeben, dass in einem bestimmten Bereich zu wenige niedergelassene Ärzte vorhanden sind, um den Bedarf zu decken (quantitativ-allgemeiner Bedarf), oder daraus, dass ein Krankenhausarzt besondere, für eine ausreichende Versorgung notwendige Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anbietet, die von den niedergelassenen Ärzten nicht bzw. nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden (qualitativ-spezieller Bedarf; zum Ganzen vgl. BSG,

§ 116Nr.

23 m.w.N.). Die Entscheidung des Gesetzgebers, im Interesse der bestmöglichen ärztlichen Versorgung der Versicherten, also aus objektiven Gründen des öffentlichen Wohles, die Krankenhausärzte nur insoweit zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung heranzuziehen, als ein Bedürfnis besteht, verletzt die Krankenhausärzte nicht in ihren Grundrechten aus Art. 12 Abs. 1 GG ( BVerfGE 16, 286 ). Hinsichtlich der Frage, ob ein "Bedarf" für eine Ermächtigung in dem dargestellten Sinne besteht, ob also im Sinne von § 116 Satz 2 SGB V und § 31a Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne Ermächtigung von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt wird, haben die Zulassungsgremien einen gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbaren Beurteilungsspielraum. Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich auf die Prüfung, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Zulassungsgremien die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffes ermittelten Grenzen eingehalten und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet haben, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist. Diese eingeschränkte Überprüfungsbefugnis der Gerichte beruht im Wesentlichen darauf, dass die ortsnahen fachkundigen Zulassungsinstanzen nur ungefähr entscheiden können, ob und inwieweit die bereits niedergelassenen Ärzte eine qualitativ ausreichende Versorgung gewährleisten, da zur Beantwortung dieser Frage eine Vielzahl von Faktoren in die Entscheidung einzubeziehen ist. Entscheidungen der Zulassungsgremien sind daher hinzunehmen, wenn sie sich im Rahmen der Beurteilungsermächtigung halten (vgl. zum Ganzen ebenfalls BSG,

§ 116Nr.

23 m.w.N.). Im vorstehend erläuterten Rahmen war der beklagte Ausschuss nicht nur berechtigt, sondern aufgrund der durch seine Anrufung begründeten sachlichen Zuständigkeit, als zweite Verwaltungsinstanz das Verpflichtungsbegehren des Klägers auf eine weitergehende Zulassung in tatsächlicher wie in rechtlicher Beziehung vollinhaltlich und umfassend zu prüfen, auch verpflichtet, die Frage des Versorgungsbedarfs eigenständig zu beurteilen (BSG,

§ 101Nr 1 ).

a) Einen Bedarf in quantitativ-allgemeiner Hinsicht, also im Hinblick darauf, dass für das jeweilige Fachgebiet keine ausreichende Zahl von Ärzten für die ambulante Versorgung zur Verfügung steht (BSG,

§ 116Nr.

4 ), macht der Kläger selbst nicht geltend. Ein solcher Bedarf ist für den Senat auch sonst nicht ersichtlich. b) Die Prüfung eines qualitativ-speziellen Bedarfs als Grundlage für die angestrebte Erweiterung der dem Kläger erteilten Ermächtigung konzentriert sich auf die Beurteilung der Frage, ob eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten im Sinne des § 116 SGB V ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten nicht sichergestellt wird. Die Klärung dieser Voraussetzung bedingt als Vorfrage die Festlegung des räumlichen Versorgungsgebietes, unter Zugrundelegung dessen die Frage der Sicherstellung zu prüfen ist. Die Bestimmung des maßgeblichen räumlichen Gebietes, das der Prüfung eines Versorgungsbedarfs im Sinne des § 116 SGB V zugrunde zu legen ist, bewegt sich im Spannungsfeld divergierender Interessen. Einerseits ist den Versicherten grundsätzlich an einer möglichst wohnortnahen Versorgung gelegen; von diesem Standpunkt aus wären Behandlungskapazitäten außerhalb des Planungsbereichs nicht in die Betrachtung mit einzubeziehen. Andererseits spricht das öffentliche Interesse an einer (sachgerechten) Limitierung der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, wie es insbesondere in den Bestimmungen der §§ 99 ff. SGB V zum Ausdruck kommt, dafür, dass einem Ermächtigungsbegehren auch außerhalb des Planungsbereiches vorhandene Behandlungskapazitäten bei niedergelassenen Ärzten entgegengehalten werden können. Im gleichen Sinne würde sich eine etwa gebotene Berücksichtigung des Interesses der niedergelassenen Vertragsärzte auswirken, wonach ihr Tätigkeitsfeld (und damit in Anbetracht der budgetierten Gesamtvergütungszahlungen auch ihre Verdienstmöglichkeiten) möglichst wenig durch ermächtigte Krankenhausärzte eingeengt werden soll. Vergleichbare Interessenkollisionen hatte der Gesetzgeber auch bei der Bestimmung des für die Beurteilung von Zulassungsbegehren von Vertragsärzten nach dem Maßstab einer Unter– bzw. Überversorgung maßgeblichen räumlichen Bereiches zu bewältigen. Auch in diesem Zusammenhang sprechen die Interessen der Versicherten an einer möglichst wohnortnahen Versorgung für die Heranziehung möglichst kleinräumiger Bereiche, während das öffentliche Interesse an einer Begrenzung der an der vertragsärztlichen Versorgung mitwirkenden Ärzte eher für großräumige Bezugsbereiche spricht. In Bezug auf solche Zulassungsbegehren hat der Gesetzgeber sich in Ausübung seines Beurteilungsspielraums dafür entschieden, grundsätzlich das Gebiet des jeweiligen Stadt– bzw. Landkreises für maßgeblich zu erklären (§ 101 Abs. 1 S. 5 SGB V). Dabei lässt er jedoch Ausnahmen für atypische Fallgestaltungen zu, wie dies die Ausgestaltung des § 101 Abs. 1 S. 5 SGB V als Soll-Vorschrift und die Zulassung von Abweichungen für einzelne Arztgruppen in § 12 Abs. 3 S. 2 Ärzte-ZV deutlich machen. Letztere Vorschrift ist nach der Rechtsprechung analog auch auf andere vergleichbare Fallgestaltungen anwendbar. Namentlich dürfen die Zulassungsgremien in analoger Heranziehung dieser Norm bei der Prüfung von Sonderbedarfszulassungsanträgen für eine Subspezialisierung innerhalb eines einzelnen Fachgebietes auch die Bedarfssituation in benachbarten Planungsbereichen berücksichtigen (vgl. BSG,

§ 101Nrn.

1 und 5). Wegen der vergleichbaren Interessenlage ist diese gesetzgeberische Wertung auch in Bezug auf Ermächtigungsbegehren heranzuziehen: Auch bei diesen ist grundsätzlich die Versorgungslage im jeweiligen Planungsbereich maßgeblich, so dass grundsätzlich bei einem im einzelnen Planungsbereich festzustellenden Versorgungsbedarf dieser nicht aufgrund freier Kapazitäten in anderen (benachbarten) Bereichen seine Relevanz verlieren kann. Von diesem Grundsatz dürfen die Zulassungsgremien jedoch in atypischen Ausnahmefällen abweichen und auch das Leistungsangebot in benachbarten Planungsbereichen in ihre Beurteilung mit einbeziehen, und zwar namentlich auch dann, wenn dies längere Wege für die betroffenen Versicherten zur Folge hat. Es liegt in der Natur der Sache, dass der Patient, der die Wohltaten der sozialen Krankenversicherung genießt, auch sachgemäße Beschränkungen in Kauf nehmen muss ( BVerfGE 16, 286 ). Für eine praktikable Umsetzung und zur Gewährleistung der nach der herangezogenen Wertung des Gesetzgebers erforderlichen Atypik bedarf es dabei einer näheren Umschreibung der Ausnahmefälle, in denen die Zulassungsgremien ausnahmsweise auch die an den jeweiligen Planungsbereich angrenzenden Gebiete in ihre Prüfung mit einbeziehen dürfen und aufgrund außerhalb des Planungsbereiches vorhandener freier Kapazitäten bei den niedergelassenen Vertragsärzten die Ermächtigung eines Krankenhausarztes ablehnen dürfen. Allein der Gesichtspunkt einer Subspezialisierung vermag dabei noch keinen hinreichenden Anlass zur Berücksichtigung des Angebotes der niedergelassenen Vertragsärzte auch außerhalb des jeweiligen Planungsbereichs zu bilden. Ihm fehlt die erforderliche Aussagekraft für eine sachgerechte Abgrenzung atypischer Leistungsangebote. Die den Regelfall in der Zulassungspraxis bildenden Ermächtigungen zur Abdeckung eines qualitativ-speziellen Bedarfs haben regelmäßig eine Subspezialisierung innerhalb des betreffenden Fachgebietes zum Gegenstand. Würde allein dieser Gesichtspunkt die Zulassungsgremien berechtigen, bei der Prüfung von Ermächtigungen auch auf die Versorgungssituation in benachbarten Planungsbereichen abzustellen, würde der ihnen eingeräumte Beurteilungsspielraum die in rechtsstaatlicher Hinsicht gebotenen Begrenzungen und Konturen vermissen lassen. Der Ausnahmefall wäre damit im Ergebnis zur Regel geworden, womit zugleich auch der Grundsatz der wohnortnahen ärztlichen Versorgung gefährdet werden könnte. Die Zulassungsgremien können vielmehr nur ausnahmsweise das Recht für sich in Anspruch nehmen, für die Bedarfsbeurteilung im Sinne des § 116 SGB V auf überregionale – mehrere Planungsbereiche umfassende – Gebiete abzustellen. Dies ist u.a. dann der Fall, was im vorliegenden Zusammenhang als einzige Möglichkeit in Betracht zu ziehen ist, wenn spezielle Leistungen in Frage stehen, die nur von einer auch zahlenmäßig kleinen Minderheit der Ärzte der betroffenen Facharztgruppe erbracht werden, so dass eine planungsbereichsübergreifende Inanspruchnahme dieser Spezialisten üblich und ein wohnortnahes Angebot nicht zu erwarten ist. Vor dem Hintergrund, dass mit dem erläuterten Vorrang der niedergelassenen Ärzte eine möglichst umfassende qualitativ hochwertige ambulante ärztliche Versorgung der Versicherten gefördert werden soll, kann in solchen Ausnahmefällen dieses Ziel bei einer gesonderten Betrachtung eines jeden einzelnen Planungsbereiches gefährdet werden. Spezielle Leistungen können nicht selten in Anbetracht einer quantitativ geringen Nachfrage und/oder aufgrund etwaiger besonderer fachlicher und/oder technischer Anforderungen an ihre Erbringung in fachlicher und/oder ökonomischer Hinsicht nur dann angemessen angeboten werden, wenn dem entsprechend spezialisierten Facharzt ein die Grenzen eines üblichen Planungsbereiches nachhaltig übersteigender regionaler Einzugsbereich zur Verfügung steht. Abgesehen von solchen Ausnahmefällen ist hingegen für die Beurteilung eines Ermächtigungsbegehrens grundsätzlich auf die örtliche Versorgungssituation in dem jeweiligen Planungsbereich abzustellen. Nur mit dieser Maßgabe gilt der in der gesetzlichen Formulierung im Grundsatz zum Ausdruck kommende Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte (BSG,

§ 116Nr.

10; BSG, B. v.

1. November 1994, Az: 6 BKa 27/93 ; vgl. auch BSG, U. v.
2. Juni 2001, Az: B 6 KA 39/00 R : In dem angefochtenen Bescheid wird nicht festgestellt, welches Behandlungsspektrum der Beigeladene.. auf dem Hintergrund seiner speziellen Kenntnisse und Erfahrungen im Bereich der Behandlung von Demenzkranken.. zur Verfügung stellen könnte, über das die niedergelassenen Nervenärzte im Planungsbereich R. nicht verfügen; vgl. auch BSG,

§ 116Nr.

24 : ..ist nicht umstritten, dass die vom Kläger erstrebte Erweiterung seiner Ermächtigung ausschließlich Leistungen umfasst, die von den niedergelassenen Ärzten am Ort in ausreichendem Umfang und in der gebotenen Qualität angeboten werden; Hervorhebungen jeweils durch den Senat; vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen, U. v.

1. Mai 1997, Az: L 11 Ka 198/96 ). Ein Ausnahmefall im vorstehend erläuterten Sinne, aufgrund dessen ausnahmsweise ein planungsbereichsübergreifender größerer Einzugsbereich der Bedarfsprüfung zugrunde zu legen ist, ist im vorliegenden Zusammenhang nicht gegeben. Eine Seltenheit der betroffenen Leistung(en) im dargelegten Sinne muss sich belegen und objektivieren lassen, um eine Ausnahme vom Grundsatz der planungsbereichsbezogenen Beurteilung des Versorgungsbedarfs rechtfertigen zu können. Einen gewichtigen Gesichtspunkt bildet dabei die Frage, inwieweit die Einwohnerzahl im Planungsbereich nach Maßgabe der landesweiten Durchschnittszahlen die Erwartung zu begründen vermag, dass auch in dem streitigen Planungsbereich ein Erbringer der fraglichen Leistungen im Bereich der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung anzutreffen ist. Für den vorliegenden Zusammenhang ergibt dieser Vergleich Folgendes: In den ersten beiden Quartalen des Jahres 2000 (wobei Anhaltspunkte für eine signifikante Veränderung im Vergleich zu den Verhältnissen im Jahre 1999 weder von den Beteiligten geltend gemacht werden noch sonst ersichtlich sind) haben in Niedersachsen 127 niedergelassene Radiologen MRT-Leistungen (EBM-Ziffern 5520 - 5522) erbracht und abgerechnet. Bei einer Einwohnerzahl in Niedersachsen von 7.898.760 (am
2. Dezember 1999) entfiel auf jeweils 62.195 Einwohner ein MRT-Leistungen erbringender niedergelassener Radiologe. Die Einwohnerzahl im Planungsbereich Landkreis Ammerland von 109.734 (Stichtag:
3. Juni 2000) überstieg diese Durchschnittszahl nachhaltig. Schon dieses Aufgreifkriterium spricht gegen die Einschätzung, dass MRT-Leistungen so selten angeboten würden, dass ihre Erbringung im Planungsbereich Landkreis H. nicht erwartet werden kann. Gegen die Annahme einer seltenen Leistung im vorstehend erläuterten Sinne spricht auch, dass mehr als die Hälfte der niedergelassenen Radiologen MRT-Leistungen erbracht hat. Insgesamt waren in Niedersachsen 191 Radiologen als Vertragsärzte zugelassen (Stand:
4. Dezember 1999); von diesen haben, wie dargelegt, 127 MRT-Leistungen erbracht. Bezeichnenderweise wurden MRT-Leistungen dabei nicht nur in großstädtischen Zentren, sondern auch in ländlichen Regionen angeboten, so in der Umgebung von W. etwa in A., L., P. und S. Der Hinweis des beklagten Ausschusses, wonach nach den Vorgaben der Bedarfsplanungsrichtlinien ein niedergelassener Radiologe 156.813 Einwohner und damit eine größere Zahl von Menschen als die Einwohnerzahl im Planungsbereich Landkreis H. zu versorgen habe, führt zu keinem anderen Ergebnis. Zunächst ergibt sich auch aus den Vorgaben dieser Richtlinien, dass im Planungsbereich Landkreis H. ein Radiologe zur vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen ist. Da die Mehrheit der niedergelassenen Radiologen, wie dargelegt, auch MRT-Leistungen erbracht hat, kann schon vor diesem Hintergrund eine Erbringung ambulanter MRT-Leistungen auch im Landkreis H. nicht als unwahrscheinlich und damit als nicht zu erwarten qualifiziert werden. Der Bedarf an MRT-Leistungen im Landkreis H. zeigt sich überdies auch daran, dass sich nach Maßgabe der vom Beklagten mitgeteilten Daten z.B. im vierten Quartal 2001 538 Patienten und im ersten Quartal 2002 576 Patienten mit Wohnsitz im Landkreis H. einer MRT-Untersuchung durch Radiologen in benachbarten Planungsbereichen unterzogen haben. Zudem sehen die Bedarfsplanungsrichtlinien sehr unterschiedliche Einwohner/Arztrelationen in Abhängigkeit von statistischen Kriterien vor. Im Regionstyp 2 (verstädterte Räume), zu dem auch der Planungsbereich Landkreis H. zählt, ist beispielsweise für den Kreistyp Nr. 5 (kreisfreie Städte mit mehr als 100.000 Einwohnern) bei Radiologen eine solche Relation von nur 24.333 Einwohnern je Arzt vorgesehen; auch im Kreistyp Nr. 6 (Dichte von mehr als 150 Einwohnern je Quadratkilometer) beträgt die Relation erst 82.
5. Erst im Kreistyp Nr. 7 (Dichte von weniger als 150 Einwohnern je Quadratkilometer) ist der von dem beklagten Ausschuss herangezogene Wert von 156.813 Einwohnern je Radiologe vorgesehen. Solche generellen Vorgaben ersetzen im vorliegenden Zusammenhang keine konkrete einzelfallbezogene Prüfung der Seltenheit einer Leistung und des örtlichen Versorgungsbedarfs. Es versteht sich von selbst, dass etwa ein Anstieg der Einwohnerdichte von knapp unter 150 auf knapp über 150 Einwohner je Quadratkilometer nicht eine sprunghafte Zunahme des Bedarfs an Radiologen um fast das Doppelte nach sich zieht. Daher ist nur ergänzend darauf hinzuweisen, dass nach dem Stand vom
6. Juni 2000 die Bevölkerungsdichte im Planungsbereich Landkreis H. mit 150,69 den vorstehend erläuterten Grenzwert von 150 Einwohner je Quadratkilometer bereits (geringfügig) überschritten hatte, so dass nach Maßgabe der in den Bedarfsplanungsrichtlinien erläuterten Einordnungskriterien der Planungsbereich jedenfalls bei einer Neueinstufung dem Kreistyp Nr. 6 zuzuordnen gewesen wäre, was ohnehin einer Radiologen-Einwohner-Relation von nur 82.413 entsprochen hätte. Der beklagte Ausschuss hat auch sonst keine besonderen Umstände aufgezeigt, aufgrund derer er sich als berechtigt ansehen durfte, abweichend von den vorstehend erläuterten Grundsätzen das Vorliegen eines qualitativ-speziellen Bedarfs nicht anhand der Versorgungssituation im einzelnen Planungsbereich, sondern unter Berücksichtigung eines überregionalen Bereichs zu beurteilen. Nicht zu überzeugen vermag insbesondere der Ansatz des Beklagten, dass im ambulanten Bereich kein eine Ermächtigung zur Erbringung von MRT-Untersuchungen rechtfertigender hinreichend großer Bedarf bestehe. Anders als die Zulassung eines niedergelassenen Arztes zur vertragsärztlichen Versorgung (vgl. etwa BSG,

§ 101Nr.

1 , zum – bezogen auf Sonderbedarfszulassungen – erforderlichen quantitativen Ausmaß einer Versorgungsbedarfs im Umfang einer wirtschaftlich tragfähigen Vertragsarztpraxis) soll die Ermächtigung eines Krankenhausarztes diesem nicht die wirtschaftliche Existenzgrundlage sichern; Gegenstand einer Ermächtigung ist vielmehr zumindest im Regelfall nur eine Nebentätigkeit. Ein Krankenhausarzt hat normalerweise seine Arbeitskraft in erster Linie der stationären Behandlung der Krankenhauspatienten zu widmen ( BVerfGE 16, 286 ). Dementsprechend besteht kein Anlass, aus wirtschaftlichen Erwägungen heraus einen Mindestumfang für eine Ermächtigung zu fordern. Ein solches Mindestmaß ist auch unter Qualitätsgesichtspunkten nicht geboten, sofern der Arzt – wie auch im vorliegenden Zusammenhang – die entsprechenden Untersuchungs– bzw. Behandlungsmaßnahmen ohnehin im Rahmen seiner hauptberuflichen Tätigkeit im Bereich der stationären Versorgung zu erbringen hat. Damit begründet im Grundsatz bereits die ernsthafte Möglichkeit der auch nur einmaligen Erbringung einer konkreten Leistung in quantitativer Hinsicht einen hinreichenden Anlass für die Erteilung einer Ermächtigung. Ebenso wenig stellt sich im vorliegenden Fall die von dem beklagten Ausschuss problematisierte Frage, ob "der Planungsbereich Ammerland Anspruch auf ein eigenes Gerät habe". Seit 1999 wird tatsächlich an der E. -Klinik ein ("eigenes") MRT-Gerät eingesetzt; auch der beklagte Ausschuss will diesbezüglich offenbar keine Zweifel an der Rechtmäßigkeit geltend machen, zumal er zutreffend auf das Außerkrafttreten der früheren Großgeräte-Richtlinien hinweist. Bezeichnenderweise weist der Niedersächsische Krankenhausplan vom 01. Januar 2002 die E. -Klinik GmbH auch ausdrücklich als MRT-Standort aus. Soweit der beklagte Ausschuss dem Urteil des BSG vom 25. November 1998 (

§ 97Nr.

2 ) entnehmen zu können meint, dass Bedarfsprüfungen auch unter Berücksichtigung der Versorgungssituation in einem angrenzenden Planungsbereich vorzunehmen seien, verkennt er die Vorgaben dieses Urteils. Das BSG hat in dieser Entscheidung gerade hervorgehoben, dass nicht zu berücksichtigen ist, ob etwa in benachbarten Planungsbereichen eine Überversorgung bei der jeweiligen Arztgruppe gegeben ist. Gerade eine solche Berücksichtigung liegt aber der angefochtenen Entscheidung zugrunde, wenn der beklagte Ausschuss im Ergebnis darauf abstellt, dass im Planungsbereich J. -Stadt die niedergelassenen Radiologen noch über freie Kapazitäten für die Erbringung von MRT-Leistungen verfügten, dass dort also – bei Heranziehung der tatsächlichen Leistungskapazitäten – eine Überversorgung festzustellen sei. In der von dem Beklagten herangezogenen Entscheidung vom

1. November 1998 hat das BSG lediglich eine Überprüfung im Hinblick darauf verlangt, ob eine sich rechnerisch nach den Vorgaben des Bedarfsplanes ergebende Überlastung der im jeweiligen Planungsbereich niedergelassenen Ärzte auch in der tatsächlichen Behandlungspraxis festzustellen ist. In dem vom BSG seinerzeit zu entscheidenden Fall korrespondierte die tatsächliche Auslastung nicht mit der sich rechnerisch ergebenden. Grund für diese Diskrepanz war das besonders gute Angebot der fraglichen medizinischen Leistungen in einem verkehrstechnisch gut zu erreichenden benachbarten Planungsbereich. Dieser tatsächliche Hintergrund machte im damals zu beurteilenden Fall zwar die Diskrepanz zwischen rechnerischer und tatsächlicher Auslastung plausibel, ihm kommt aber nach Auffassung des BSG (aaO) rechtlich keine eigenständige Bedeutung in dem Sinne zu, dass der Bedarf für eine Ermächtigung generell planungsbereichsübergreifend zu ermitteln wäre. Auf die nach diesem BSG-Urteil allein relevante Diskrepanz zwischen rechnerischer und tatsächlicher Auslastung kann sich der Beklagte im vorliegenden Zusammenhang nicht berufen. Der Kläger begehrt die Ermächtigung zur Erbringung von MRT-Leistungen nicht im Hinblick darauf, dass die derartige Leistungen im Planungsbereich anbietenden niedergelassenen Radiologen überlastet seien. Er weist vielmehr zutreffend darauf hin, dass die einzige im Planungsbereich zugelassene Radiologin solche Leistungen überhaupt nicht erbringt, so dass sich im vorliegenden Zusammenhang die Frage nach ihrer (Über-)Belastung erst gar nicht stellt. Im Ergebnis ist damit festzuhalten, dass im vorliegenden Zusammenhang das Begehren des Klägers, auch zur Erbringung von MRT-Leistungen ermächtigt zu werden, unter Zugrundelegung der Versorgungssituation speziell im Landkreis H. zu beurteilen war. Bezogen auf diesen Planungsbereich steht zwischen den Beteiligten außer Streit, dass im maßgeblichen Zeitraum 1999 – 2001 kein niedergelassener Radiologe MRT-Leistungen erbracht hat, dass mithin diesbezüglich der Kläger ein besonderes Leistungsangebot bereithielt, wie es im Rahmen einer ausreichenden ambulanten ärztlichen Versorgung benötigt und von den niedergelassenen Ärzten nicht angeboten wurde (vgl. zu diesen Kriterien: BSG, Urteil vom
2. Juni 2001, Az: B 6 KA 39/00 ). Soweit sich der Beklagte auf eine gute Anbindung des Landkreises H. an K. beruft, gibt ihm dies nach den erläuterten gesetzlichen Vorgaben keine rechtliche Handhabe zur Versagung der begehrten Ermächtigung. Nur innerhalb des jeweiligen Planungsbereiches haben die Zulassungsgremien bei Bedarf auch die örtlichen Verkehrsverhältnisse zu berücksichtigen; auch gute Verkehrsanbindungen als solche führen aber nicht dazu, dass anstelle des einzelnen Planungsbereiches ein größerer überregionaler Bereich der Bedarfsprüfung zugrunde zu legen wäre. Im Übrigen dürfte die Richtigkeit der von dem beklagten Ausschuss dargelegten Annahme, wonach für viele Bewohner des Landkreises H. die benachbarte Großstadt K. besser erreichbar ist als W., lediglich zur Folge haben, dass auch bei Erteilung der von dem Kläger begehrten Ermächtigung diese in der Praxis in nur begrenztem Ausmaß in Anspruch genommen wird. Da eine solche Ermächtigung das Recht der Versicherten zur freien Arztwahl unberührt ließe, dürften gerade unter der erläuterten Annahme um so weniger nachhaltig spürbare Auswirkungen auf die in K. niedergelassenen Radiologen zu erwarten sein. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG in der im vorliegenden Verfahren noch anzuwendenden bis zum
3. Januar 2002 maßgeblichen Fassung. Die Revision wird wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 2 SGG). Permalink: https://openjur.de/u/317542.html ( https://oj.is/317542 ) Volltext Druckansicht Zitate 12 Zitiert 6 Referenzen 0 Themenverwandt Schlagworte Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen openJur e.V. Spenden English 0.9.8c