SG Marburg, Urteil vom 18. April 2012 - Az. S 12 KA 166/11

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zutragen. Tatbestand Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars im QuartalII/09 und hierbei um die Absetzung der Kostenpauschale nach Nr.40100 EBM in den Fällen, in denen auch Gebührenordnungspositionender Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM abgerechnet wurden. Die Klägerin ist ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) inder Rechtsform einer GmbH. Das MVZ besteht seit 01.01.
3. Im MVZsind zunächst sechs, seit dem Quartal III/08 sieben, seit demQuartal IV/08 acht und seit dem Quartal III/09 wieder sieben Ärztetätig, alles Fachärzte für Laboratoriumsmedizin mit Ausnahme eines,von Anfang an angestellten und an der hausärztlichen Versorgungteilnehmenden Arztes (Herr Dr. D.). Von den Fachärzten fürLaboratoriumsmedizin war Herr Dr. E lediglich vom 01.01.2006 bis04.06.2009 und sind Frau Dr. F. erst seit dem 01.07.2008 und FrauDr. G. seit dem 01.10.2008 angestellt. Die Übrigen (Herr Dr. A.,Herr Dr. H., Frau Dr. I., Frau Dr. F.) sind von Anfang an im MVZtätig. Mit Ausnahme von Herrn Dr. A. sind bzw. waren alle Ärzte imMVZ angestellt. Im Quartal II/09 nahm die Beklagte mit Honorarbescheid folgendeFestsetzungen vor: QuartalII/09Honorarbescheid vom11.10.2009Widerspruch eingelegt am14.12.2009Nettohonorar gesamt in €3.616.079,49Bruttohonorar PK + EK in €3.711.121,49Fallzahl PK + EK158.974Honorar Regelleistungsvolumen in €2.767,65Honorar quotiertes Regelleistungsvolumen in €0,00Fallwertzuschläge zu Regelleistungsvolumen in €0,00Übrige Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingtenGesamtvergütung (MGV) in €3.570.616,06Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung(MGV137.737,78Hiergegen legte die Klägerin am 14.12.2009 Widerspruch unterallen rechtlichen Gesichtspunkten ein, den sie aber nicht weiterbegründete. Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 26.01.2011 denWiderspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus,gemäß den gesetzlichen Vorgaben habe sie mit Bescheid vom26.02.2009 für Herrn Dr. D. das praxisbezogeneRegelleistungsvolumen zutreffend festgesetzt. Hiergegen habe dieKlägerin keinen Widerspruch erhoben, so dass dieBerechnungsgrundlage bestandskräftig geworden sei. Von daher seider Honorarbescheid für das Quartal II/09 rechtmäßig. Das von HerrnDr. D. angeforderte Honorar in Höhe von 2.840,49 € seivollständig vergütet worden. Hiergegen hat die Klägerin am 25.02.2011 die Klage erhoben. Siehat mit Schriftsatz ihres Prozessbevollmächtigten vom 19.04.2011die Klage auf die sachlich-rechnerische Berichtigung der Nr. 40100EBM beschränkt. Zur Begründung ihrer Klage trägt die Klägerin vor, mit Wirkungzum 01.04.2009 sei die Leistungslegende der Nr. 40100 EBM durch diePartner des Bundesmantelvertrages geändert worden. DieKostenpauschale nach Nr. 40100 EBM könne nur noch fürAuftragsleistungen des Abschnitts 32.3 berechnet werden. Durch dieAufnahme einer Anmerkung sei festgelegt worden, dass dieKostenpauschale nicht neben Gebührenordnungspositionen derAbschnitte 32.2.1 bis 32.2.7, d. h. der allgemeinenLaboruntersuchungen berechnungsfähig sei. Diese einenVergütungsausschluss anordnende Regelung verstoße gegenhöherrangiges Recht und sei nichtig. Sie betreibe ein medizinischesLabor, das seit 1982 bestehe. Es seien dort insgesamt ca. 200ärztliche und nicht ärztliche Mitarbeiter beschäftigt. Die Änderungder Nr. 40100 EBM führe dazu, dass der vom Fachlabor zuorganisierende und finanzierende Versandvorgang in dreiGrundkonstellationen anders als zuvor nicht mehr bezahlt werde,nämlich wenn zusätzlich zu den speziellen Untersuchungen mit demUntersuchungsauftrag auch nur eine einzige allgemeineLaboratoriumsuntersuchung angefordert werde, beispielsweise wennder einsendende Arzt zusätzlich zu einer speziellen Untersuchungauch ein „kleines Blutbild“ anfordere (sog.Mischaufträge), ferner wenn nur eine allgemeineLaboratoriumsuntersuchung im Überweisungsauftrag angefordert werdeund drittens, wenn im jeweiligen Quartal neben einem reinen, ansich erstattungsfähigen Auftrag mit ausschließlich speziellenUntersuchungen zu einem anderen Zeitpunkt mit einer gesondertenProbe auch noch eine allgemeine Laboratoriumsuntersuchung inAuftrag gegeben werde. Nach den Informationen über die wesentlichenÄnderungen in der Abrechnung für das Quartal II/09 sei die Nr.40100 bei ihr durch die Beklagte in 103.357 Fällen abgesetztworden. Es handle sich zu einem großen Teil um Untersuchungsfällemit einem an sich erstattungsfähigen Versandvorgang. In allendiesen Fällen habe sie die Kosten aus anderen Einnahmen tragenmüssen. Sie habe keinen Einfluss darauf, ob ihre Einsender auchallgemeine Laboratoriumsuntersuchungen bei ihr anforderten. Eshänge allein an dem Überweisungsverhalten der Ärzte ab, ob dieFachlaboratorien überhaupt noch eine Kostenerstattung für ihreVersandvorgänge bekämen. Die Kosten für den aufwändigenSpezialtransport der Proben für spezielle Untersuchungen seiengänzlich unabhängig davon, ob zusätzlich im selben Quartal fürdenselben Patienten noch allgemeine Laboratoriumsuntersuchungenangefordert würden. Die Kosten für die allgemeinenLaboratoriumsuntersuchungen lägen im Cent-Bereich. Derdurchschnittliche Fallwert aller allgemeinen Laborfälle liege beiihr zwischen 2 € und 3 €. Die Neureglung führe zu einernegativen Vergütung für allgemeine Laboratoriumsuntersuchungen undwirke damit wie ein Verbot der Erbringung dieser Leistungen füreinen Teil der Leistungserbringer, namentlich für Fachärzte fürLaboratoriumsmedizin. Bei den genannten Fallwerten zahle sie dieDifferenz nach Wegfall der Transportkostenpauschale in Höher von2,60 €. Facharztlabore würden ohne sachlichen Grund gleichbehandelt wie Laborgemeinschaften, obwohl zwischen beiden Gruppenwesentliche Unterschiede bestünden. Innerhalb derLaborgemeinschaften sei die Berechnung der Kostenpauschale zu rechtausgeschlossen, weil hier der beziehende Arzt selbst dieLaborleistungen erbringe und abrechne. Es handle sich systematischum einen praxisinternen Vorgang, weil die Gemeinschaftseinrichtungder Laborgemeinschaft gleichsam ausgelagerte Praxiseinrichtung desbehandelnden und abrechnenden Arztes sei. Demgegenüber handle essich bei der Überweisung an Fachlaboratorien um eine Überweisungvon Arzt zu Arzt. Das Fachlaboratorium sei kein verlängerter Armdes überweisenden Arztes. Eine Überweisung ziehe Transportkostennach sich. Diese Transportkosten entstünden größtenteils unabhängigdavon, ob eine allgemeine Laboratoriumsuntersuchung oder einespezielle Untersuchung überwiesen worden sei. Eine Begründung fürdie Änderung sei nicht veröffentlicht worden. Die Änderung seiwillkürlich. Sie verletzte § 87 Abs. 2 SGB V, das Willkürverbot(Art. 3 Abs. 1 GG) und die Pflicht zur sachgerechtenLeistungsbewertung. Die Änderung erweise sich zudem alsunverhältnismäßige Beschränkung der Berufsausübungsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG), weil die Regelung systematisch in einer Vielzahl vonFällen zur einer per se negativen Vergütung für allgemeineLaboratoriumsuntersuchungen führe, die vom Laborarzt bei gemischtenUntersuchungsfällen erbracht würden. Zudem liege in der Änderungein Verstoß gegen das Verbot sachfremder Leistungslenkung im EBMnach Art. 12 Abs. 1 GG i. V. m. Art. 3 Abs. 1 GG vor. DieNeuregelung greife in den vertragsärztlichen Status ein, indem siedie Erbringung von allgemeinen Laboratoriumsuntersuchungensanktioniere und so wirtschaftlich faktisch ausschließe. Hilfsweisemache sie geltend, ersatzweise sei die Leistung nach Nr. 40120 EBMzur vergüten. Sie habe den Ansatz dieser Leistung wegen desAbrechnungsausschlusses nicht angesetzt. Die Nr. 40120 EBM könnefür die Fälle nicht berechnet werden, in denen die Kostenpauschalennach der Nr. 40100 EBM abgerechnet worden sei. Es spreche vieldafür, dass auch Streichungen aus anderen Gründen erfolgt seien, dadie Nr. 40100 EBM in 84.293 vergütet und in 103.357 Fällenabgesetzt worden sei, insgesamt es aber nur 157.997Behandlungsfälle gegeben habe. Auch wenn in Leistungen nachAbschnitt 32.2 EBM „Logistikkosten“ bereits enthaltenseien, vermöge dies nicht zu rechtfertigen, warum hierdurch auchbereits die Transportkosten aus anderen Leistungen mit abgegoltensein sollten. Die Klägerin beantragt, die Absetzung der Nr. 40100 EBM in denjenigen Behandlungsfällen,in denen auch eine Leistung des Kapitels 32.2.1 bis 32.2.7berechnet worden war, im Honorarbescheid vom 11.10.2009 für dasQuartal II/09 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom26.01.2011 aufzuheben und die abgesetzten Leistungen nach zuvergüten,hilfsweiseunter Aufhebung der Honorarberichtigung die Beklagte zuverpflichten, in den berichtigten Behandlungsfällen der Klägerindie Leistung nach Nr. 40120 EBM zu vergüten. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie weist darauf hin, sie habe die Berichtigung aufgrund derÄnderung der Nr. 40100 EBM vorgenommen. Der Honorarbescheid seirechtmäßig und verletze die Klägerin nicht in ihren Rechten. Sieverfüge über keinerlei Möglichkeiten, eine von den Vorgaben des EBMabweichende Abrechnung vorzunehmen. Sie habe keineNormverwerfungskompetenz. Auch der Hilfsantrag sei abzuweisen. EinLeistungserbringer sei verpflichtet, die Abrechnung an Hand derjeweils gültigen Abrechnungsgrundlagen vorzunehmen. Dass dieKlägerin trotz der eindeutigen Regelung des EMB ab dem QuartalII/09 dennoch die Nr. 40100 abgerechnet habe, gehe somit zu ihrenLasten. Eine Abrechnung der Nr. 40120 sei nicht erfolgt und könnedaher auch im Nachhinein nicht mehr geltend gemacht werden. DieAuskunft der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zeige, dass dieEinschränkung der Berechnungsfähigkeit der Nr. 40100 EBM nicht aufWillkür beruhe. Auf Anfrage der Kammer haben die KassenärztlicheBundesvereinigung unter Datum vom 20.01.2012 und der Spitzenverbandder Krankenkassen unter Datum vom 13.02.2012 die Gründe für dieEinschränkung der Berechnungsfähigkeit der Nr. 40100 EBM zum01.04.2009 dargelegt, worauf Im Einzelnen verwiesen wird. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt derGerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand dermündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen. Gründe Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richternaus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeutenverhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit derVertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG). Die Klage ist zulässig, denn sie ist insbesondere form- undfristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhoben worden. Die Klage ist aber unbegründet. Die angefochtene Absetzung derNr. 40100 EBM in 103.357 Behandlungsfällen, in denen auch eineLeistung des Kapitels 32.2.1 bis 32.2.7 berechnet worden war, imHonorarbescheid von 11.10.2009 für das Quartal II/09 in der Gestaltdes Widerspruchsbescheides vom 26.01.2011 ist rechtmäßig. Sie wardaher nicht aufzuheben. Die Klägerin hat keinen Anspruch aufAufhebung der Absetzung der Nr. 40100 EBM und Nachvergütung derKostenpauschale in den strittigen Behandlungsfällen und auch nichtdarauf, in den berichtigten Behandlungsfällen ihr die Leistung nachNr. 40120 EBM zu vergüten. Die Klage war daher im Haupt- undHilfsantrag abzuweisen. Die Beklagte war grundsätzlich zuständig für diesachlich-rechnerische Berichtigung. Nach § 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungendie vertragsärztliche Versorgung sicher zu stellen und denKrankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zuübernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichenund vertraglichen Erfordernissen entspricht. Nach § 75 Abs. 2 Satz2
4. Halbsatz haben die Kassenärztlichen Vereinigungen dieErfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zuüberwachen. Zu den Pflichten der Vertragsärzte gehört unter anderemauch eine ordnungsgemäße Abrechnung der von ihnen erbrachtenLeistungen. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachlicheund rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärztefest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungenauf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V, eingefügt durch dasGKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl. I 2003, 2190, mitWirkung zum 01.01.2004). Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit einerAbrechnung erstreckt sich auf die Frage, ob die abgerechnetenLeistungen ordnungsgemäß – somit ohne Verstoß gegengesetzliche oder vertragliche Bestimmungen mit Ausnahme desWirtschaftlichkeitsgebotes – erbracht worden sind. SolcheVerstöße können z. B. darin liegen, dass die Leistungen überhauptnicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur Leistungserbringungerforderliche spezielle Genehmigung oder unter Überschreitung desFachgebietes erbracht worden sind (vgl. BSG, Urt. v. 01.07.1998– B 6 KA 48/97 R - SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 = Breith 1999, 659= USK 98163, zitiert nach juris, Rdnr. 15 m.w.N.). Die Beteiligten sind an die Geltung der Kostenpauschale Nr.40100 EBM gebunden. Nr. 40100 EBM lautet: „Kostenpauschale für Versandmaterial, Versandgefäße usw.sowie für die Versendung bzw. den Transport vonUntersuchungsmaterial, ggf. auch von infektiösemUntersuchungsmaterial, einschl. der Kosten für die Übermittlung vonUntersuchungsergebnissen der - Laboratoriumsdiagnostik, ggf. einschl. der Kosten für dieÜbermittlung der Gebührenordnungspositionen und der Höhe der Kostenüberwiesener kurativ-ambulanter Auftragsleistungen des Abschnitts32.3- Histologie- Zytologie- Zytogenetik und Molekulargenetikeinmal im Behandlungsfall, 2,60 €. Die Kostenpauschale 40100 ist in demselben Behandlungsfall nichtneben Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7berechnungsfähig.“ Die Beklagte hat Kostenpauschale Nr. 40100 EBM abgesetzt, soweitin demselben Behandlungsfall eine Leistung nach den Abschnitten32.2.1 bis 32.2.7 EBM angefallen ist. Soweit die Klägerin andeutet,es spreche viel dafür, dass auch Streichungen aus anderen Gründenerfolgt seien, da die Nr. 40100 EBM in 84.293 vergütet und in103.357 Fällen abgesetzt worden sei, insgesamt es aber nur 157.997Behandlungsfälle gegeben habe, ist der Vortrag unsubstantiiert. DieBeklagte hat im Honorarbescheid in den „Informationen überdie wesentlichen Änderungen in der Abrechnung“ im Einzelnenaufgelistet, welche Abrechnungspositionen sie aus welchen Gründenabgesetzt hat. Dabei hat sie die Nr. 40100 auch aus anderen Gründenabgesetzt. Von daher ist der Kammer nicht ersichtlich, dass diehier streitbefangenen Absetzungen aus anderen Gründen erfolgt seinsollen als ausschließlich wegen einer Leistung nach den Abschnitten32.2.1 bis 32.2.7 EBM. Die Einschränkung der Berechnungsfähigkeit der Nr. 40100 EBM zum01.04.2009 war von der Kammer nicht zu beanstanden. Bei der Nr. 40100 EBM handelt es sich nicht um einen Teil deseinheitlichen Bewertungsmaßstabs nach § 87 Abs. 2 SGB V. Deneinheitlichen Bewertungsmaßstab bestimmt danach derBewertungsausschuss. Dieser betrifft auch nur den Inhalt derabrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punktenausgedrücktes Verhältnis und nicht reine Kostenpauschalen. SolcheKostenpauschalen können von den Partnern der Bundesmandelverträgeauf der Grundlage der §§ 82 Abs. 1, 87 Abs. 1 Satz 2 SGB Vvereinbart werden (vgl. allgemein zur Befugnis derBundesmantelvertragspartner, ergänzende Bestimmungen zumeinheitlichen Bewertungsmaßstab zu vereinbaren, Klückmann, in:Hauck/Noftz, SGB V, Stand: Erg.-Lfg. 6/11, § 82, Rdnr. 15 vierterSpiegelstrich). Eine solche Vereinbarung der Partner derBundesmantelverträge ist ebenso wie der eigentliche EBM (vgl. § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V) Teil des Bundesmandelvertrags, an den dieBeteiligten gebunden sind (§ 81 Abs. 3 Nr. 1 SGB V). AlsNormsetzungsvertrag ist die Neufassung der Nr. 40100 auchveröffentlicht worden (DÄ 2008, A-2421). Die Übertragung zur Regelung der Kostenpauschale auf dieBundesmantelvertragsparteien ist grundsätzlich nicht zu beanstanden(vgl. BSG, Urt. v. 08.12.2004 - B 6 KA 44/03 R - SozR 4-2500 § 72Nr. 2 = BSGE 94, 50 = GesR 2005, 307 = MedR 2005, 538 = Breith2005, 817 = USK 2004-144, zitiert nach juris Rdnr. 74 ff.; BSG,Urt. v. 08.12.2004 - B 6 KA 40/03 R - USK 2004-145, zitiert nachjuris Rdnr. 72 ff., jeweils m.w.N.; Die Bundesmantelvertragsparteien haben den ihnen zukommendenGestaltungsspielraum bei der Einschränkung der Berechnungsfähigkeitder Nr. 40100 EBM sachgerecht ausgeübt. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, der sich derSpitzenverband Bund der Krankenkassen unter Datum vom 13.02.2012angeschlossen hat, hat unter Datum vom 20.01.2012 die Gründe fürdie Neuregelung im Einzelnen dargelegt. Die KassenärztlicheBundesvereinigung hat in ihrer Stellungnahme darauf hingewiesen,Gründe für die Einschränkung seien einerseits die Berücksichtigungder in den Vergütungen bereits enthaltenen Logistikkosten undandererseits die mit den bundesweit zu beobachtenden und erwartetenFolgen der Einführung der Direktabrechnung von Laborgemeinschaften.Damit verbunden sei eine zusätzliche Berechnungsfähigkeit derLabor-Grundpauschale sowie der Kostenpauschale 40120 für dieBefundübermittlung, was eine Leistungsausweitung verursacht habe,die in der Summe der Effekte hatte vergütungsneutral gestaltetwerden sollen. Leistungen des Allgemeinlabors nach Abschnitt 32.2EBM würden dem beziehenden Vertragsarzt direkt vergütet. Für dieDurchführung könnten sich Vertragsärzte in Laborgemeinschaftenzusammenschließen. Diese würden in der Regel von einem fachärztlichgeführten Labor in Logistik und Analytik betreut werden. Die derLaborgemeinschaft entstehenden Kosten einschl. der Logistik würdenvon den beziehenden Ärzten getragen werden. Die durchschnittlichenKosten für die Leistungen des Abschnitts 32.2 EBM seien im Jahr1998 mit 69 Pfennig je Analyse einschl. eines Logistikanteils inHöhe von 8 Pfennigen kalkuliert worden. Auf dieser Grundlage seiendie Bewertungen der Leistungen des Abschnitts 32.2 EBM von denPartnern der Bundesmantelverträge festgelegt worden. Die Kosten fürdie Logistik seien demnach hierin enthalten und mit der Berechnungder Gebührenordnungspositionen abgegolten. Die Partner derBundesmantelverträge hätten im März 2008 die Direktabrechnung derLaborgemeinschaften vereinbart. Sie hätten bestimmt, dass dieAbrechnungen der Laborgemeinschaften nur nach Nachweis der Kosten,höchstens jedoch nach den Kostensätzen des Anhangs zum Kapitel 32.2(Allgemeinlabor) erfolgen müssten. Anlass hierfür sei gewesen,sachfremde und mengenausweitende Vergütungsanreize imAllgemeinlabor zu mindern. Die laborärztlichen Betreiber derLaborgemeinschaften hätten die Leistungen zunehmend trotz fehlenderKostendeckung des Allgemeinlabors erbracht. Ziel derDirektabrechnung sei, die erstatteten Kosten des Abschnitts 32.2 involler Höhe für die Erbringung der Laborleistungen einzusetzen undsachfremde Mengenanreize zu minimieren. Es gehe um den Schutz derFachlaborärzte im Rahmen der Erbringung von Leistungen im Kernihres Fachgebietes. Folge des Beschlusses sei, da derwirtschaftliche Anreiz für die veranlassenden Ärzte entfalle, dasssich in wesentlich größerem Umfang als erwartet Laborgemeinschaftenaufgelöst bzw. in rein privatärztliche Laborgemeinschaftenumgewandelt hätten. Es seien weitere Maßnahmen getroffen worden. ImErgebnis seien vermehrt Leistungen des Allgemeinlabors anLabor-Facharztpraxen überwiesen worden, für die nach den bishergeltenden Abrechnungsbestimmungen die Kostenpauschale 40100berechnungsfähig gewesen sei. Die Kostenpauschale 40100 enthaltedie Logistikkosten, Kosten für das Entnahmematerial und die Kostenfür die Befundübermittlung. Damit würden bei der Erhaltung derbisherigen Abrechnungsbestimmungen die Logistikkosten für eineProbensendung sowohl als Bestandteil der Bewertung derKostenpauschalen des Abschnitts 32.2 EBM als auch alsKostenpauschale 40100 mehrfach vergütet werden. Verbunden mit derEinführung der Direktabrechnung von Laborgemeinschaften seienFallzahlausweitungen zu beobachten gewesen, die sich retrospektivmit einem Anstieg von 32,3 auf 47,8 Mio. Behandlungsfällen (+47 %)bestätigt hätten. Die sich abzeichnende Fallzahlausweitung hättendie Partner der Bundesmantelverträge veranlasst, dieBerechnungsfähigkeit der Kostenpauschale 40100 zu beschränken, umden Anreiz aus der doppelten Abrechnung der Logistik zu verhindern.Ungeachtet der auf Behandlungsfälle des Abschnitts 32.3 EBMeingeschränkten Berechnungsfähigkeit der Kostenpauschale 40100seien die Laborfacharztpraxen nun berechtigt, für dieBefundübermittlung der exkludierten Behandlungsfälle dieKostenpauschale 40120 je Leistungsfall zu berechnen. Die Auflösungder Laborgemeinschaften habe nach dem 01.10.2008 zu einer massivenZunahme der Überweisungsaufträge an Laborfachärzte und einer damiteinhergehenden Ausweitung der Abrechnungshäufigkeit derGebührenordnungsposition 40100 für Transportleistungen imZusammenhang mit der Veranlassung von Laboruntersuchungen aus demAbschnitt 32.2 geführt. Die Zunahme des Leistungsbedarfs derTransportkostenpauschale in den Quartalen IV/08 und I/09 seiendirektes Ergebnis der Auflösung von Laborgemeinschaften gewesen.Für die Untersuchungen des Allgemeinlabors seien die Aufwendungenfür den Probentransport bereits in den vereinbarten Euro-Beträgendes Abschnitts 32.2 enthalten. Leistungen aus dem Abschnitt 32.2würden wesentlich häufiger als Leistungen aus dem Abschnitt 32.3erbracht werden. Die hieraus folgende Mehrfachvergütung sei nichtzu vernachlässigen gewesen. Deshalb sei die Berechnungsfähigkeitder Nr. 40100 zum 01.04.2009 bei Erbringung auch von Leistungen derUnterabschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 im Behandlungsfall ausgeschlossenworden. Es könne nunmehr zusätzlich die Nr. 40120 berechnet werden.Diese sei auch grundsätzlich mehrfach im Behandlungsfallmöglich. Damit lagen sachliche Gründe zur strittigen Einschränkung derBerechnungsfähigkeit der Nr. 40100 EBM vor. Auch wenn derLeistungsanteil für die Logistik in den Leistungen desAllgemeinlabors mit ca. 4 Cent nur einen ganz geringen Anteil imHinblick auf die Vergütung von 2,60 € für die Kostenpauschalenach Nr. 40100 ausmacht, so ist aber zunächst davon auszugehen,dass im Durchschnitt mindestens vier bis fünf Leistungen desAllgemeinlabors, nach Auffassung der mit zwei Vertragsärztenbesetzten Kammer eher mehr, anfallen. Hinzu kommt aber eineweitgehende Kompensation durch Abrechnung der Nr.
5. Dies hateine verifizierende, überschlägige Berechnung der Kammer in dermündlichen Verhandlung ergeben. Hierfür ist zunächst von einemAbsetzungsvolumen von 268.728,20 € für die insgesamt 103.357abgesetzten Leistungen nach Nr. 40100 auszugehen. DiesesAbsetzungsvolumen ist um den Teil zu reduzieren, der aus anderenGründen als die hier strittigen Gründen erfolgt ist. So wird dieNr. 40100 z. T. mehrfach im Behandlungsfall angesetzt, da z. B.beim ersten Ansatz nicht ersichtlich ist, ob noch eine weitereAnforderung eingeht oder ein Allgemeinlabor angefordert wird. ImErgebnis bedeutet dies, dass nicht alle Streichungen zwingend diehier strittige Rechtsfrage betreffen. Die Klägerin selbst hat dasstrittige Absetzungsvolumen in der mündlichen Verhandlung mit ca.180.000 € angegeben. Die entspricht einem strittigenLeistungsvolumen von ca. 69.231 Leistungen nach Nr.
6. ImQuartal II/09 erfolgte kein Ansatz der Nr. 40120, im Quartal III/09aber z. B. 203.224 mal (132 mal auf 100 Behandlungsfälle), imQuartal IV/09 aber 207.703 mal (131 mal auf 100 Behandlungsfälle)und im Quartal I/10 221.850 mal (133 mal auf 100 Behandlungsfälle).Für das Quartal II/09 würde sich bei 132 Ansätzen der Nr. 40120 auf100 Behandlungsfälle bei insgesamt 158.974 Behandlungsfällen einAbrechnungsvolumen von 209.845,7 Leistungen bzw. 115.415 €ergeben. Aufgrund des in den Leistungen des Allgemeinlaborsenthalten Logistikanteils sind rechnerisch ca. weitere 13.846€ (69.231 x 0,20 €) zu berücksichtigen, insgesamt ca.130.000 €. Damit dürfte bereits von daher eine Kompensationvon über 70 % eingetreten sein. Hinzu kommt, dass die Laborreformtendenziell den Umfang der Leistungen bei den Laborärzten vermehrthat und gerade die Vergütung der Leistungen des Allgemeinlabors aufeine wirtschaftlich eindeutigere Grundlage gestellt hat. So weistdie KBV für die Vergangenheit darauf hin, die laborärztlichenBetreiber der Laborgemeinschaften hätten die Leistungen zunehmendtrotz fehlender Kostendeckung des Allgemeinlabors erbracht. ImErgebnis ist daher durch das Gesamtreformpaket von einerweitgehenden Kompensation bzgl. der Änderungen der Nr. 40100auszugehen. Im Rahmen der Pauschalierung von Vergütungsbestimmungen bzw.Kostenpauschalen ist es auch unerheblich, ob in jedem Einzelfalleine kostendeckende Erstattung erzielt werden kann. Insofernhandelt es sich auch bei Kostenpauschalen um pauschalierendeBestandteile des vertragsärztlichen Honorars. So bestehtgrundsätzlich die Möglichkeit, Unkosten in die einzelneLeistungslegende bzw. bei der Bewertung der einzelnen Leistungeinzurechnen oder aber als gesonderte Tatbestände auszuweisen.Insofern kommt es auch nicht darauf an, ob die Klägerin, wie sievorträgt, keinen Einfluss darauf habe, ob ihre Einsender auchallgemeine Laboratoriumsuntersuchungen bei ihr anforderten. Bei dervertragsärztlichen Vergütung handelt es sich letztlich um eineMischkalkulation. Der klägerische Vortrag berücksichtigt im Übrigennicht hinreichend, dass nunmehr die Nr. 40120 EBM auch mehrfach imBehandlungsfall abgerechnet werden kann, was im Grundsatz dieHonorarminderung aufgrund der Einschränkung derBerechnungsfähigkeit der Nr. 40100 EBM kompensiert. Dass dieNeureglung der Nr. 40100 EBM insgesamt zu einer unzureichendenVergütung laborärztlicher Leistungen der Fachgruppe der Laborärzteführen würde, ist nicht ersichtlich und hat der Kläger auch nichtdargetan. Nach allem war die Klage im Hauptantrag abzuweisen. Die Klage war auch im Hilfsantrag abzuweisen. Die Nr. 40120 EBM lautet: „Kostenpauschale für die Versendung bzw. den Transport vonBriefen und/oder schriftlichen Unterlagen bis 20 g (z.B. imPostdienst Standardbrief) oder für die Übermittlung eines Telefax,0,55 €. Kosten für die Versendung, den Transport bzw. die Übermittlunglaboratoriumsdiagnostischer, histologischer, zytologischer,zytogenetischer oder molekulargenetischer Untersuchungsergebnissean den auftragserteilenden Arzt können für die Fälle nichtberechnet werden, in denen die Kostenpauschale nach der Nr. 40100abgerechnet worden ist.“ Die Beklagte weist zurecht darauf hin, dass die Klägerin in denstrittigen Behandlungsfällen die Nr. 40120 EBM nicht abgerechnethat. Dies muss sie sich grundsätzlich selbst zurechnen lassen. DieRichtigkeit der vorgenommenen Abrechnung hat jedervertragsärztliche Leistungserbringer mit Abgabe derHonorarabrechnung zu bestätigen. Eine kassenärztliche Vereinigungist zur Umdeutung einer fehlerhaften Abrechnung in eine andereLeistung aufgrund der Garantiefunktion der Sammelerklärung nichtverpflichtet (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 19.05.2010 - L 4 KA 100/08 -juris Rdnr. 43, Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen durch BSG,Beschl. v. 08.12.2010 - B 6 KA 37/10 B -). Im Ergebnis war die Klage daher insgesamt abzuweisen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs.1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. Permalink: http://openjur.de/u/341417.html Kommentare