6 ; Urt. v. 20.11.2008, B 3 KN 4/08 KR R,
16 ). Es ist anerkannt, dass die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben verpflichten und dass diese Sonderrechtsbeziehung auch wechselseitig bestehende Ansprüche begrenzen kann (vgl. BSG, Urt. v. 22.06.2010, B 1 KR 1/10 R, juris.de; Urt. v. 17.12.2009, B 3 KR 12/08 R, juris.de). Daher ist eine Beschleunigung des Verfahrens angezeigt, um einer Verschlechterung der Beweislage des Krankenhauses und dem damit erhöhten Aufwand entgegenzuwirken. Bei der Beurteilung von Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung soll ein Gutachter in der Regel nicht nachträglich allein auf schriftliche Dokumentationen angewiesen sein, sondern möglichst einen laufenden Fall beurteilen und die frische Erinnerung des behandelnden Krankenhausarztes nutzbar machen. Dies ist der beste Weg, aufgekommene Zweifel möglichst rasch und unbürokratisch auszuräumen. Ein solches Verfahren kann im Betrieb einer Klinik nicht noch lange Zeit nach Abschluss des jeweiligen Behandlungsfalls nachgeholt werden, weil die anschauliche Erinnerung der behandelnden Ärzte nachlässt (BSG, Urt. v. 28.2.2007, B 3 KR 12/06 R, BSGE 98, 142 ; Urt. 16.12.2008, B 1 KN 3/08 KR R, juris.de). Zugleich dienen diese Regelungen dem schützenswerten Interesse des Krankenhauses, längere Unsicherheiten bei Erlösausgleichen und Jahresabschlüssen zu vermeiden (zu § 275 Abs. 1c SGB V vgl. BT-Drucks. 16/3100, S. 171). Um dem Beschleunigungszweck der Sechswochenfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V zu genügen, muss das fruchtlose Verstreichen der Frist zu einem Rechtsverlust der Krankenkasse führen. Die Sechswochenfrist ist daher als Ausschlussfrist zu verstehen (BT-Drucks. 16/3100, S. 171; vgl. auch BSG, Urt. v. 20.11.2008, B 3 KN 4/08 KR R, juris-Rd. 16). Prüfungen nach diesem Zeitraum sind nicht mehr zulässig (BT-Drucks. 16/3100, S. 171). Das bedeutet, dass eine medizinische Prüfung des Sachverhalts nach Ablauf der Sechswochenfrist nicht mehr stattzufinden hat. Die Anspruchsvoraussetzungen, die sich nicht lediglich anhand der nach § 301 SGB V übermittelten Daten prüfen lassen, sondern die Durchführung eines MDK-Verfahrens erfordern, gelten als zugestanden. Die Krankenkasse ist dann mit Einwänden medizinischer Art ausgeschlossen. Die Fehlerhaftigkeit der klägerischen Abrechnung ergibt sich vorliegend nicht bereits aus den Angaben nach § 301 SGB V. Denn die Prüfung, ob es sich - wie von der Klägerin in Rechnung gestellt - um eine vollstationäre Krankenhausbehandlung handelte, kann nicht allein anhand der übermittelten Aufenthaltsdauer erfolgen. Vollstationäre, teilstationäre und ambulante Operationsleistungen im Krankenhaus sind in erster Linie anhand der geplanten Aufenthaltsdauer abzugrenzen. Eine vollstationäre Behandlung im Sinne einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses ist dann gegeben, wenn sie sich nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes in der Vorausschau zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt. Entscheidend ist damit zunächst der Behandlungsplan. Bei der Abgrenzung einer nicht operativen stationären Behandlung von einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus kommt es entscheidend darauf an, in welchem Umfang neben der Dauer der Behandlung der Patient die Infrastruktur des Krankenhauses in Anspruch nimmt. Das hängt davon ab, welche konkrete Erkrankung vorliegt und wie diese üblicherweise zu behandeln ist. Verbringt der Patient dabei einen Tag und eine Nacht im Krankenhaus, handelt es sich auch hier um eine stationäre Behandlung, weil damit die vollständige Eingliederung des Patienten in den Krankenhausbetrieb augenfällig ist. Ist dies nicht der Fall, folgt daraus aber nicht zwingend im Gegenschluss, dass es sich dann nur um eine ambulante Behandlung handeln kann (zum Ganzen: BSG, Urt. v. 04.03.2004, BSGE 92, 223 ; Urt. v. 28.02.2007, B 3 KR 17/06 R,
8 ). Allein aus dem Umstand, dass die Versicherte der Beklagten weniger als 24 Stunden im klägerischen Krankenhaus zur Behandlung war, kann mithin nicht geschlossen werden, dass es sich nicht um einen vollstationäre Aufenthalt gehandelt hat. Zumal die abgerechnete DRG I68E (nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, ein Belegungstag) erkennen lässt, dass es vollstationäre Behandlungen gibt, die nur für einen Belegungstag kalkuliert worden sind, da auch der Aufnahmetag ein Belegungstag darstellt (§ 1 Abs. 7 Satz 2 Fallpauschalenvereinbarung < FPV > 2007). Trotz der Kürze des Aufenthalts kann in solchen Fällen eine vollstationäre Behandlung vorliegen (vgl. BSG, Urt. v. 28.02.2007, B 3 KR 17/06 R,
8 , juris-Rd. 17). Maßgeblich ist die physische und organisatorische Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses, wobei die Art der Erkrankung und ihre Behandlung eine Rolle spielen. Mithin waren medizinische Prüfungen vorzunehmen. Auch die Beklagte selbst ging offenbar zuletzt davon aus, dass medizinischer Sachverstand zur Prüfung der Vergütungsvoraussetzungen erforderlich ist, da sie (nach Ablauf der Frist) ein MDK-Verfahren einleitete und auch im Gerichtsverfahren die Einholung eines Sachverständigengutachtens forderte. Erschließen sich der Krankenkasse mangels medizinischen Sachverstands die Abrechnungsvoraussetzungen - wie vorliegend - nicht aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V, hat sie ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V einzuleiten (BSG, Urt. v. 22.04.2009, B 3 KR 24/07 R, juris.de). Einen Anspruch auf eigene Einsichtnahme in die über den Umfang nach § 301 SGB V hinausgehenden Patientendaten hat die Krankenkasse nicht. Die Krankenkassen können nicht verlangen, dass die Behandlungsunterlagen der Versicherten durch eigene Mitarbeiter eingesehen und ausgewertet werden. Sie sind insoweit vielmehr auf ein Tätigwerden des MDK angewiesen (BSG, Urt. v. 28.02.2007, B 3 KR 12/06 R, BSGE 98, 142 ). Erst im Rahmen des MDK-Verfahrens ist das Krankenhaus verpflichtet auf Anforderung des MDK diesem nach § 276 Abs. 2 Satz 1 SGB V die zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen. Hiervon Abweichendes regeln nicht die Landesverträge nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGB V. Insbesondere ist nicht vereinbart, dass die Krankenkasse auf einer ersten Stufe der Sachverhaltsaufklärung eine medizinische Stellungnahme in Form eines Kurzberichts vom Krankenhaus verlangen kann (so im Fall: BSG, Urt. v. 22.04.2009, B 3 KR 24/07 R, juris.de). Unter § 3 Abs. 2 Satz 3 des Vertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V ist geregelt, dass die Anforderung und Verwendung von Krankenunterlagen gerade nur durch Ärzte des MDK erfolgen darf. Die Beklagte gab auch nicht zu erkennen, dass sie die angeforderten medizinischen Informationen nicht selbst auswerten, sondern an den MDK zur Prüfung weiterleiten will (so im Fall: BSG, Urt. v. 20.11.2008, B 3 KN 4/08 KR R,
16 ). Die Beklagte wollte vielmehr eigenständig anhand der medizinischen Angaben (u. a. zum Therapieverlauf) eine Vorprüfung durchführen und erst im Anschluss ggf. den MDK beauftragen. Hierzu war sie nicht befugt. Die Klägerin lehnte es daher zu Recht ab, der Beklagten über die Daten nach § 301 SGB V hinaus medizinische Angaben zu dem Abrechnungsfall zu übermitteln. Sie durfte die Beklagte stattdessen auf die Einleitung eines MDK-Verfahrens verweisen. Die Beklagte leitete indes nicht innerhalb der Sechswochenfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V ein MDK-Verfahren ein. Erst am 23.08.2007 beauftragte sie den MDK mit einer Prüfung. Die Abrechnung war der Beklagten jedoch bereits am 30.05.2007 zugegangen. Nach Ablauf der Frist war die Klägerin nicht mehr zur Übermittlung von Unterlagen an den MDK verpflichtet, denn eine MDK-Prüfung durfte wegen Versäumnis der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V nicht mehr stattfinden. Die Klägerin verweigerte daher auch insoweit zu Recht die Herausgabe medizinischer Unterlagen. Eine Nachholung der Sachverhaltsaufklärung im Gerichtsverfahren scheidet aus. Das Gericht ist zwar nach dem Untersuchungsgrundsatz grundsätzlich verpflichtet den Sachverhalt zu ermitteln. Die Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V liefe jedoch ins Leere, wenn auf dem Klagewege eine Klärung in der Sache herbeigeführt werden könnte. Die Beklagte ist vielmehr auch im Gerichtsverfahren mit Einwendungen medizinischer Art ausgeschlossen, weshalb vom Gericht keine Ermittlungen einzuleiten waren (so auch SG Darmstadt, Urt. v. 20.05.2010, S 18 KR 344/08 , juris.de; SG Augsburg, Urt. v. 22.07.2009, S 12 KR 35/09 , juris.de; SG Schwerin, Urt. v. 10.03.2010, S 8 KR 125/08; a. A. SG Braunschweig, Urt. v. 07.09.2010, S 40 KR 504/07 ). III. Der Zinsanspruch der Klägerin resultiert aus § 19 Abs. 3 KHBV. Danach kann ein Krankenhaus bei Überschreiten des Zahlungsziels von 30 Tagen nach Übermittlung des Rechnungssatzes ab dem Fälligkeitstag Verzugszinsen berechnen, ohne dass es einer Mahnung bedarf. Der Verzugszins beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz. IV. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Berufung war wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen (§ 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Permalink: http://openjur.de/u/357848.html Kommentare
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