AG Gießen, Urteil vom 18. September 2012 - Az. 49 C 144/12

Tenor 1) Die Klage wird abgewiesen. 2) Die Kosten des Rechtsstreits hat die Klägerin zu tragen. 3) Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Klägerin wird nachgelassen, die Zwangsvollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Tatbestand Die Klägerin unterhält bei der Beklagten eine Krankenversicherung. Demnach werden bei medizinisch notwendigen stationären Krankenhausheilbehandlungen die Aufwendungen grundsätzlich zu 35% erstattet. Grundlage des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten, auf die Bezug genommen wird. Die Klägerin leidet unter einem mit körperlichen Beschwerden einhergehenden Erschöpfungssyndrom. Da ambulante Maßnahmen aus ärztlicher Sicht nicht mehr ausreichend waren und die Distanz zum häuslichen Umfeld dringend notwendig war, wurde eine stationäre Behandlung sowohl von. „…“ mit ärztlichem Befundbericht vom 30.04.2011 und von „…“ mit Schreiben vom 01.06.2011 empfohlen. In der Zeit vom 07.08.2011 bis zum 10.10.2011 befand sich die Klägerin in stationärer Behandlung in der „…“ Privatklinik. Bei der Privatklinik „…“ handelt es sich um eine gemischte Krankenanstalt. Für diesen Aufenthalt hat die Beklagte die Leistungszusage vom 09.06.2011 verweigert. Die Behandlung verlief erfolgreich und wurde im Entlassungsbericht vom 14.10.2011 dokumentiert. Die Kosten für die medizinische Behandlung und stationäre Unterbringung in der „…“ Privatklinik beliefen sich auf insgesamt 12.908,59 Euro. Vom Regierungspräsidium Kassel wurden die Aufwendungen für die stationäre Behandlung in Höhe von 65% (8.390,58 Euro) erstattet. Die Kosten für Medikamente betragen 72,50 Euro, die vom Regierungspräsidium Kassel in Höhe von 27,26 Euro auf den beihilfefähigen Betrag erstattet wurden. Kosten im Rahmen der Behandlung der Klägerin in der „…“ Privatklinik hat die Beklagte in Höhe von 2.425,17 Euro erstattet. Am 09.06.2011 hat die Beklagte der Klägerin mitgeteilt, dass Sie keine Kosten für den stationären Aufenthalt, sondern nur die Kosten für die ärztliche Behandlung, Medikamente und Anwendungen übernehmen werde. Mit Schreiben vom 17.02.2012 wurde die Beklagte zur Zahlung aufgefordert. Die Beklagte hat am 09.03.2012 die Zahlung verweigert. Des Weiteren sind der Klägerin vorgerichtliche Anwaltskosten in Höhe von 272,87 Euro entstanden. Die Klägerin behauptet, dass es sich bei der Behandlung um eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung handele, die medizinisch indiziert war. Die Genehmigungsverweigerung der Beklagten sei willkürlich. Eine anderweitige Möglichkeit einer erfolgversprechenden Behandlung habe nicht bestanden. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 2.138,08 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 09.03.2012 sowie vorgerichtliche Kosten in Höhe von 272,87 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 09.05.2012 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte behauptet, bei dem Aufenthalt der Klägerin in der „…“ Privatklinik handele es sich um eine kur- bzw. sanatoriumsmäßige Behandlung mit rehabilitativem Charakter. Eine akute Einweisung zur stationären Krankenhausheilbehandlung sei nicht geboten. Die durchgeführten Therapiemaßnahmen seien typisch wie für jede Kur oder Rehabilitationsmaßnahme. Es zeige sich das typische Bild einer Kurbehandlung mit rehabilitativem Charakter. Gründe Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet. Die Klägerin kann von der Beklagten die Kosten für ihre Behandlung in der „…“ Privatklinik nicht erstattet verlangen. Die Beklagte beruft sich zu Recht auf den Leistungsausschluss des § 4 Abs. 5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/KK). Ein Anspruch auf eine stationäre Heilbehandlung in einer sogenannten „gemischten Anstalt“ kann nach § 4 Abs. 5 MB/KK nur dann bestehen, wenn die Leistung vor Antritt des Aufenthalts schriftlich zugesagt worden ist, wobei wiederum ein Rechtsanspruch auf Erteilung einer Zusage grundsätzlich nicht besteht. Über die Erteilung einer Leistungszusage hat der Versicherer nach seinem pflichtgemäßen Ermessen zu entscheiden, wobei die Entscheidung nur dahingehend überprüfbar ist, ob ein Ermessensfehlgebrauch (OLG Koblenz VersR93,1000) oder z.B. in Notsituationen (drohender Herzinfarkt) –eine Ermessensreduzierung auf Null vorliegt (vgl. auch OLG Hamm VersR82, 386; OLG Karlsruhe VersR 85, 560). Vorliegend steht außer Streit, dass es sich ei der „…“ Privatklinik um eine „gemischte Anstalt“, mithin um eine Klinik handelt, deren Leistungsangebot nicht nur medizinisch notwendige Behandlungen,sondern auch Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlungen umfasst. Unstreitig hat die Klägerin vor Antritt der Behandlung in der „…“ Privatklinik eine Zusage hinsichtlich der Kostenübernahme nicht erhalten. Vielmehr liegt eine ausdrückliche Verweigerung der Leistungszusage vor. Mangels einer entsprechenden Zusage stehen der Klägerin keinerlei Leistungsansprüche gegenüber der Beklagten zu. Bei der Auslegung von Allgemeinen Versicherungsbedingungen ist ein objektivierter Maßstab zugrunde zu legen. Ausgehend vom Wortlaut und der systematischen Stellung der Klausel ist zu ermitteln, wie sie der durchschnittliche Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse verstehen muss. Sinn und Zweck des § 4 Nr. 5 MB/KK besteht darin, dem Versicherer eine vor Antritt der stationären Behandlung zu treffende Ermessensentscheidung zu ermöglichen. Bei Behandlungen in einer Krankenanstalt, die auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchführt, ist für den Versicherer die Frage, ob der Versicherungsnehmer krankenhausmäßig behandelt worden ist oder ob der stationäre Aufenthalt eine Kur darstellte, oft schwierig zu entscheiden. Mit Rücksicht darauf, dass die Gewährung von Versicherungsleistungen für Kuren und Sanatoriumsaufenthalte ausgeschlossen ist (§ 5