AG Erlangen, Urteil vom 20. August 2009 - Az. 6 C 649/09

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
3. Das Urteil.ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung i.H.v. 110 % des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Tatbestand Der Kläger ist bei der Beklagten privat krankenversichert und macht mit seiner Klage Ansprüche aus Versicherungsvertrag geltend. Der Kläger bekam am 17.11.2008 von dem ihm behandelnden Orthopäden Krankengymnastik und manuelle Therapie mit Eis verordnet. Diese Therapie führte der Kläger anschließend bis Januar 2009 durch. Die vom Kläger an die Beklagte weitergereichten Rechnungen der den Kläger behandelnden Praxis für Physiotherapie kürzte die Beklagte mit der Begründung, dass sie sich hinsichtlich der Höhe der maximal erstattbaren Vergütung für physiotherapeutische Behandlungen an den aktuell gültigen beihilfefähigen Höchstsätzen orientiert. Der Kläger meint, dass die beihilfefähigen Höchstsätze nicht als Vergütungsgrundlage für ihn als "normalen" Privatpatienten herangezogen werden können. Auch sind privat krankenversicherte und gesetzlich krankenversicherte Patienten insofern nicht vergleichbar heranziehbar zur üblichen Vergütung im Sinne von § 612 BGB. Der Kläger meint daher, dass die Beklagte zu Unrecht Kürzungen i.H.v. 2.310,30 € vorgenommen habe. Der Kläger beantragt: Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 2.310,30 € nebst Zinsen i.H.v. 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit 28.03.2009 zu bezahlen. Die Beklagte beantragt: Die Klage wird abgewiesen. Die Beklagte trägt vor, sie habe lediglich Kürzungen i..H.v. 2.074,30 € vorgenommen. Hinsichtlich des überschießenden Teils sei die Klage unschlüssig. Die Klage sei i.H.v. weiteren 461,30 € unbegründet, da dieser Betrag auf Behandlungskosten des Jahres 2009 entfalle, die zunächst mit der Selbstbeteiligung des Klägers i.H.v. 2.500,00 € pro Kalenderjahr zu verrechnen seien. Weiterhin habe die Beklagte zur Bemessung der von ihr zu erstattenden Behandlungskosten des Klägers zu Recht die beihilfefähigen Höchstsätze herangezogen. Nachdem es keine Gebührenordnung für Physiotherapeuten gäbe, sei diese geeigneter Anknüpfungspunkt für die übliche Vergütung im Sinne von § 612 BGB, welche die Beklagte nach ihren Versicherungsbedingungen zu erstatten habe. Dem liege zugrunde, daß Beihilfeberechtigte einen nicht unerheblichen Teil der Privatpatienten darstellen und nicht zwischen gesetzlich und privat krankenversichertern Patienten zu trennen sei. Hinsichtlich des sonstigen Vorbringens wird auf die Schriftsätze der Parteien samt der dazu übergebenden Anlagen sowie den sonstigen Akteninhalt Bezug genommen. Beweis wurde nicht erhoben. Gründe A) Die Klage ist zulässig, aber unbegründet und war folglich abzuweisen. I.) Die Klage war i.H.v. 236,00 € als unschlüssig abzuweisen, da der Kläger keine Kürzungen der Beklagten über einen Betrag von 2.074,30 € hinaus nachweisen konnte. II.) Die Klage ist i.H.v.. weiteren 461,30 € unbegründet, da die zugrunde liegenden Leistungen - unstreitig - im Jahr 2009 erbracht wurden und der Kläger ebenfalls unstreitig über eine Selbstbeteiligung i.H.v. 2.500,00 € pro Kalenderjahr verfügt. III.) Die noch verbliebende Klage war ebenso abzuweisen, da die Beklagte zu Recht zur Bestimmung der üblichen Vergütung im Sinne von § 612 Abs. 2 BGB auf die beihilfefähigen Höchstbeträge zurückgriff. Für physiotherapeutische Leistungen existiert keine taxmäßige Vergütung im Sinne von § 612 Abs. 2 BGB, da die GOÄ auf frei praktizierende Physiotherapeuten, Krankengymnasten, Masseure u.ä. nicht anzuwenden ist. Die übliche Vergütung im Sinne von § 612 Abs. 2 BGB bestimmt sich, entgegen der Auffassung des Klägers, nicht getrennt für privat krankenversicherte Patienten und gesetzlich Versicherte, sondern aus den Kreis aller Versicherten. Ein sachlicher Grund für die Differenzierung beider Patientenkreise ist nicht ersichtlich. Bei den streitbefangenen Behandlungsmaßnahmen handelt es sich um allgemein übliche und standarisierte Behandlungsmaßnahmen. Unterschiede zwischen gesetzlichen und privat krankenversicherten Patienten werden im Leistungsumfang nicht gemacht und werden auch nicht vorgetragen. Selbst wenn in der Zeit der Behandlung Unterschiede bestehen, rechtfertigt dies eine Differenzierung allein nicht. Hinsichtlich der üblichen Vergütung nicht zwischen privat Versicherten und gesetzlich krankenversicherten Patienten zu trennen liegt zugrunde, dass ca. 90 % der Patienten gesetzlich krankenversichert sind und über die Hälfte der verbliebenen ca. 10 % beihilfeberechtigt sind und daher den beihilfefähigen Höchstsätzen unterliegen. Folglich müssen die beihilfefähigen Höchstsätze, die deutlich über den Sätzen der gesetzlichen Krankenversicherung liegen, die Obergrenze der erstattbaren Kosten bilden (beispielhaft zu dieser Rechtsprechung, der sich das Gericht anschließt, LG Berlin, VersR 2001, Seite 223 ff.). B) Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 91 ZPO, die der vorläufigen Vollstreckbarkeit aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO. Beschluss Der Streitwert wird auf 2.310,00 € festgesetzt. Permalink: http://openjur.de/u/478599.html Kommentare