Nr 9; BSG
Nr 13; BSG
Nr 12; BSG
Nr 13; BSG
Nr 12; BSG Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 2/07 R - juris RdNr 12 = USK 2007-33; BSGE 98, 33 =
Nr 10). Nach § 46 S 1 SGB V entsteht der Anspruch auf Krg
Nr 11). Wie der Senat bereits entschieden und ausführlich begründet hat, bietet das Gesetz weder einen Anhalt für das Verständnis des § 46 S 1 Nr 2 SGB V als bloßer Zahlungsvorschrift noch dafür, dass der Krg-Anspruch gemäß § 44 SGB V schon bei Eintritt der AU entsteht (vgl BSG
Nr 13 mwN). Die Klägerin war am 1.10.2008, dem Tag nach der ärztlichen Feststellung ihrer AU, aufgrund der Aufrechterhaltung ihres Versicherungsschutzes aus der Beschäftigtenversicherung mit Anspruch auf Krg versichert. Es bedurfte der Aufrechterhaltung des Versicherungsschutzes, weil das Beschäftigungsverhältnis der Klägerin als Grundlage eines Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krg (§ 5 Abs 1 Nr 1 SGB V; zu ausgeschlossenen Versicherungsverhältnissen vgl § 44 Abs 2 SGB V) mit Ablauf des 30.9.2008 endete. Das die Mitgliedschaft in einer KK vermittelnde Versicherungsverhältnis ist an den Fortbestand der versicherungspflichtigen Beschäftigung geknüpft. Es endet mit dem Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endet (§ 190 Abs 2 SGB V). Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, hier die durch die Beschäftigtenversicherung begründete Mitgliedschaft, besteht indes unter den Voraussetzungen des § 192 SGB V fort. Sie bleibt nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ua erhalten, solange Anspruch auf Krg besteht (vgl auch BSG
Nr 16; BSG Beschluss vom 16.12.2003 - B 1 KR 24/02 B - juris RdNr 7; Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 454). § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V verweist damit wieder auf die Vorschriften über den Krg-Anspruch, die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krg vorliegt. Um diesen Anforderungen zu genügen, reicht es aus, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krg - hier des Beschäftigungsverhältnisses - alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung des Ablaufs dieses Tages - und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages - einen Krg-Anspruch entstehen zu lassen. Das folgt aus Entwicklungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck, ohne dass der Wortlaut der Normen einer solchen Auslegung entgegensteht. Eine rein wortlautbezogene Auslegung könnte allerdings zu dem Fehlschluss verleiten, wer Krg vor Beendigung seines Beschäftigungsverhältnisses wegen ärztlich festgestellter AU begehre und nicht bereits tatsächlich Krg beziehe, müsse sich für den Erhalt der Mitgliedschaft nach § 192 SGB V bereits zwei Tage vor Ende des Beschäftigungsverhältnisses AU (zutreffend) ärztlich bescheinigen lassen. Ein solches Normverständnis verfehlte aber Regelungszweck und -system. § 46 S 1 Nr 2 SGB V und § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V schließen nach ihrem dargelegten Wortlaut nicht aus, dass der Fortbestand der Mitgliedschaft durch eine nahtlose Abfolge von Beschäftigtenversicherung aufgrund von § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V und unmittelbar anschließendem mitgliedschaftserhaltendem Krg-Anspruch möglich ist. Zu Recht sind LSG und SG einer solchen Sichtweise gefolgt und haben die ärztliche AU-Feststellung am letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses für den Erhalt der Mitgliedschaft der Klägerin ausreichen lassen.
Nr 16 mwN; BSGE 94, 247 =
Nr 24). Auch in diesen Konstellationen können sich die Krg-Ansprüche nur nahtlos aneinander anschließen, nicht aber überschneiden. Für die Aufrechterhaltung des Krg-Anspruchs aus der Beschäftigtenversicherung ist es erforderlich, aber auch ausreichend, dass die AU vor Ablauf des Krg-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (BSG
Nr 16 mwN; BSGE 95, 219 =
Nr 17; BSGE 94, 247 =
Nr 24; aA Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 527). cc) Die Rechtsfolge des § 46 S 1 Nr 1 SGB V steht dem aufgezeigten Normverständnis des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V nicht entgegen. Sie führt lediglich dazu, dass der Krg-Anspruch bei stationärer Behandlung einen Tag früher beginnt als im Falle des § 46 S 1 Nr 2 SGB V (zum einheitlichen Beginn des Entgeltfortzahlungsanspruchs am Tag des Eintritts der AU vgl BAGE 23, 340 = AP Nr 3 zu § 1 LohnFG). Diese objektiv weiterhin nicht willkürliche Differenzierung (vgl dazu BSG
Nr 16) zielt nicht darauf ab, die Fortdauer des Versicherungsschutzes aus der Beschäftigtenversicherung nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V zu Lasten der in § 46 S 1 Nr 2 SGB V erfassten Versicherten ungünstiger zu gestalten.
Nr 18 ff; zur Verhinderung wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit BSGE 25, 76, 77 f = SozR Nr 18 zu § 182 RVO). Entgegen der Ansicht des LSG ist die Klägerin auch nicht aufgrund des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs so zu stellen, als habe sie rechtzeitig, also am 27.10.2008, die AU ärztlich feststellen lassen, weil die Beklagte die Klägerin nicht ausdrücklich auf die Notwendigkeit der erneuten ärztlichen AU-Feststellung vor Ablauf des schon festgestellten AU-Zeitraums hingewiesen habe. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch greift nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Auf der Rechtsfolgenseite muss durch die Vornahme einer Amtshandlung des Trägers ein Zustand hergestellt werden können, der bestehen würde, wenn die Pflichtverletzung nicht erfolgt wäre (stRspr; vgl dazu zB BSGE 99, 180 =
Nr 20; BSG Urteil vom 6.11.2008 - B 1 KR 8/08 R - USK 2008-128, RdNr 22; BSGE 106, 296 =
Nr 17 mwN). Dafür liegt hier nichts vor. Es fehlt bereits an einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung. Die in den von der Ärztin U. verwendeten AU-Bescheinigungen gemäß Muster 1 iS von § 5 Abs 1 AU-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA; AU-RL vom 1.12.2003, BAnz Nr 61 vom 27.3.2004, S 6501, geändert durch Beschluss des GBA vom 19.9.2006, BAnz Nr 241 vom 22.12.2006, S 7356; zur Unerheblichkeit des verwendeten Vordrucks für den Krg-Anspruch vgl BSG Urteil vom 10.5.2012 - B 1 KR 20/11 R - RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) enthaltenen Hinweise "voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich" besagen entgegen der Auffassung des LSG nichts zu der Rechtsfrage, wie Versicherungsschutz aufrechtzuerhalten ist. Nichts anderes gilt im Ergebnis für Muster 17 ("Noch arbeitsunfähig? □ ja □ nein ggf. voraussichtlich bis Nächster Praxisbesuch am _"). Sowohl Muster 1 als auch Muster 17 geben lediglich einen Rahmen für die gutachtliche Stellungnahme des Arztes vor, der AU bescheinigt. Er soll sich auch zu deren voraussichtlicher Dauer äußern. Gewährt eine KK ihrem Versicherten auf dieser Grundlage Krg, ist der Versicherte in seinem Vertrauen auf die Rechtmäßigkeit der Leistung geschützt. Der Hinweis auf die voraussichtliche Dauer der AU kann aber schon im Ansatz nicht die irrige Vorstellung erzeugen, der Versicherte sei nach Ablauf des bescheinigten Zeitpunktes weiterhin arbeitsunfähig, er sei auch dann noch mit Anspruch auf Krg versichert und habe deshalb gar einen Krg-Anspruch. Nichts anderes gilt im Ergebnis entgegen der Auffassung des LSG hinsichtlich der Regelung zur Bescheinigung der AU bei Entgeltfortzahlung in § 5 Abs 3 S 2 AU-RL. Insoweit setzt sich das LSG schon nicht damit auseinander, dass sich die rechtlichen Anforderungen an die Entstehung eines Anspruchs auf Entgeltfortzahlung grundlegend von jenen an die Entstehung eines Anspruchs auf Krg unterscheiden, und geht insoweit von unzutreffenden Prämissen aus (vgl §§ 3, 5 EntgFG gegenüber §§ 44, 46 SGB V; zur Möglichkeit rückwirkender AU-Bescheinigungen vgl bereits zu §§ 3, 5 LFZG zB BAGE 28, 144, 151). Aber auch, wenn man - abweichend vom LSG - § 6 AU-RL zur Bescheinigung der AU nach Ablauf der Entgeltfortzahlung in den Blick nimmt, gibt diese Regelung für eine Pflichtverletzung schlechterdings nichts her. Insoweit genügt der Hinweis, dass schon im Ansatz zwischen der ärztlichen Feststellung der AU als Voraussetzung des Krg-Anspruchs (vgl § 46 S 1 Nr 2 SGB V; § 4 Abs 2 AU-RL), der Bescheinigung der ärztlich festgestellten AU (vgl § 6 AU-RL; zur Funktion vgl zB BSG
Nr 20 mwN, stRspr) und der Meldung der AU (vgl hierzu § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V) zu unterscheiden ist. Die Regelung in § 6 AU-RL nimmt für sich in keiner Weise in Anspruch, die gesetzlich bestimmten Voraussetzungen des Krg-Anspruchs zu konkretisieren oder gar zu modifizieren. Sie ist ungeeignet, pflichtwidrig falsche Vorstellungen von den gesetzlichen Voraussetzungen des Krg-Anspruchs oder von den Obliegenheiten Versicherter zur Wahrung ihrer Rechte zu erzeugen. KKn sind auch nicht gehalten, Hinweise auf den gesetzlich geregelten Zeitpunkt einer ggf erneut erforderlichen AU-Feststellung in den Formularen zur Bescheinigung der AU vorzusehen, hier also in dem Vordruck nach Muster 1 (AU-Bescheinigung). Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass von KKn nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten zwar ggf Schadensersatzansprüche gegen die Ärzte, nicht aber Krg-Ansprüche gegen KKn auslösen können. Die differenzierende gesetzliche Regelung der Krg-Ansprüche mag zwar eine Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten wünschenswert erscheinen lassen. Der Herstellungsanspruch greift aber nicht schon dann ein, wenn eine allgemeine Aufklärung nach § 13 SGB I unterblieben ist (stRspr, vgl zB BSGE 67, 90, 93 f = SozR 3-1200 § 13 Nr 1 S 4 f; BSG SozR 3-5750 Art 2 § 6 Nr 15 S 50; BSGE 104, 108 = SozR 4-2600 § 93 Nr 13, RdNr 28 mwN). Eine Situation, bei der die Beklagte eine Pflicht zur Spontanberatung (vgl dazu BSGE 106, 296 =
Nr 19 mwN) gehabt hätte, ist ebenfalls nicht ersichtlich. Die Beklagte konnte schon nicht erkennen, dass die Klägerin bei fortdauernder AU den in einer AU-Bescheinigung festgestellten Zeitraum verstreichen lassen wird, bevor sie erneut einen Arzt zur Feststellung der AU aufsuchen wird. Würde der Rechtsauffassung des LSG gefolgt, bestimmten nicht mehr die gesetzlich geregelten Anforderungen den Inhalt und die Voraussetzungen des Krg-Anspruchs, sondern ein richterrechtlich entwickelter Pflichtenkanon. Der Herstellungsanspruch ist demgegenüber auf Herstellung eines dem Gesetz und seinen Zielen entsprechenden Zustands gerichtet und darf nicht zu Ergebnissen führen, die mit dem Gesetz nicht übereinstimmen (vgl BSGE 106, 296 =
c) Die Klägerin hat auch keinen Krg-Anspruch nach § 19 Abs 2 SGB V. Die Klägerin war ab dem 28.10.2008 nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V krankenversichert. Gemäß § 44 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V haben die nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V Versicherten keinen Krg-Anspruch. Der Versicherungsschutz nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V geht hier einem nachwirkenden Anspruch auf Leistungen gemäß § 19 Abs 2 SGB V vor. Ein nachwirkender Anspruch nach dem Ende der Mitgliedschaft (§ 19 Abs 2 SGB V) verdrängt nur dann eine Auffangversicherung (§ 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V), wenn bei prognostischer Betrachtung davon auszugehen ist, dass die betroffenen Versicherten spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen werden (§ 5 Abs 8a S 4 SGB V). Wortlaut und Regelungssystem lassen diese Auslegung zu. Sie entspricht dem Normzweck und harmoniert mit den allgemeinen Grundsätzen der Feststellung von Versicherungsverhältnissen. Nach dem Wortlaut der Regelung sind Personen ua dann versicherungspflichtig, wenn sie keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren (§ 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V). Die Mitgliedschaft beginnt mit dem ersten Tag ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Inland (§ 186 Abs 11 S 1 SGB V). Die Versicherungspflicht tritt kraft Gesetzes ein (BSGE 107, 177 =
Nr 10). § 5 Abs 8a SGB V regelt die Konkurrenzen. Danach ist nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V nicht versicherungspflichtig, wer nach § 5 Abs 1 Nr 1 bis 12 SGB V versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 SGB V versichert ist (§ 5 Abs 8a S 1 SGB V). Dies gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 Asylbewerberleistungsgesetz (§ 5 Abs 8a S 2 SGB V). Dies gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird (§ 5 Abs 8a S 3 SGB V). Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs 2 SGB V gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall iS von § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht (§ 5 Abs 8a S 4 SGB V). § 5 Abs 8a S 4 SGB V bezweckt, grundsätzlich den Vorrang der Auffangversicherung (§ 5 Abs 1 Nr 13 SGB V) gegenüber einem nachwirkenden Leistungsanspruch nach § 19 Abs 2 SGB V festzulegen. Maßgeblich ist der zu erwartende Ablauf bei vorausschauender Betrachtung. Dies entspricht den allgemeinen Grundsätzen bei der Feststellung der Versicherungspflicht (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 6 Nr 15 S 47; BSGE 108, 222 =
Nr 30; BSG SozR 4-2600 § 5 Nr 6 RdNr 16 f). Der Versicherungsstatus Betroffener darf nicht in der Schwebe bleiben. Ohne die Regelung des § 5 Abs 8a S 4 SGB V könnten die Betroffenen geltend machen, dass die Voraussetzungen der Auffangversicherung - kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall - mit Blick auf ihnen zustehende nachwirkende Leistungsansprüche nicht erfüllt seien. Ein nachwirkender Anspruch nach dem Ende der Mitgliedschaft verdrängt dagegen ausnahmsweise die Auffangversicherung, wenn bei prognostischer Betrachtung davon auszugehen ist, dass die betroffenen Versicherten spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen werden (§ 5 Abs 8a S 4 Halbs 2 SGB V). Ohne diese Einschränkung liefe die Regelung nachwirkender Leistungsansprüche leer, weil sie vollständig durch die Auffangversicherung verdrängt würde. Sinn der Einschränkung des Vorrangs der Auffangversicherung ist es, nachwirkende Leistungsansprüche in Fällen absehbar kurzfristiger Überbrückungen zum Zuge kommen zu lassen. Denn der nachwirkende Leistungsanspruch ist auf die Dauer von längstens einem Monat begrenzt (vgl § 19 Abs 2 S 1 SGB V). Versicherte mit nachwirkenden Leistungsansprüchen sollen nicht nur ganz kurz in die Auffangversicherung aufgenommen werden. Die Klägerin erfüllte die dargelegten Voraussetzungen des Ausnahmetatbestandes nicht. Es lagen am 27.10.2008 keine Umstände vor, die erwarten ließen, dass die Klägerin spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen würde. Insbesondere war nach übereinstimmender Einschätzung der Beteiligten nicht damit zu rechnen, dass die Klägerin bis dahin wieder arbeitsfähig und als Bezieherin von SGB III-Leistungen nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V pflichtversichert sein würde. 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Permalink: https://openjur.de/u/595982.html ( https://oj.is/595982 ) Volltext Druckansicht PDF Download Zitate 24 Zitiert 126 Referenzen 0 Schlagworte Problem melden Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen Über openJur English openJur e.V.
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