dem Eingriff auch bzw. sogar überwiegend durch andere angestellte Ärzte und Pflegekräfte des Krankenhauses behandelt. Im Übrigen sei selbst im Bereich des ambulanten Operierens im Krankenhaus seit dem
dem Feststellungsbescheid vom 22. November 2006 nicht ausdrücklich ausgenommen. Es könnten somit alle Leistungen erbracht werden, die zu diesem Fachgebiet zählten. Das Krankenhaus sei dabei frei in seiner Entscheidung, ob es diese Leistungen durch angestellte Ärzte oder durch Kooperations- bzw. Honorarärzte erbringen lasse. Durch die Hinzuziehung werde auch nicht die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses gem. § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG überschritten.
G stehe es einem Krankenhaus - unter der Voraussetzung seiner Leistungsfähigkeit - frei, beliebige Dritte zur Behandlung von Patienten heranzuziehen. Die Vorschrift sei zwar zentral auf die Vergütung der Behandlungen von Erkrankungen zugeschnitten, die nicht der eigentliche Anlass für die Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus gewesen seien. Damit sei aber nicht die Absicht des Gesetzgebers verbunden, die Vergütung für Leistungen des Krankenhauses, die es zur Behandlung der zur stationären Aufnahme führenden Erkrankung erbringe, durch Bindung an einen abstrakten Leistungsfähigkeitsbegriff einzuschränken. Bei der Prüfung der Aufnahme in den Krankenhausplan werde die Leistungsfähigkeit ebenfalls unabhängig davon bejaht, ob der Krankenhausträger für die notwendige Versorgung fest angestellte oder aufgrund von Honorarverträgen tätige Ärzte beschäftige. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG sei vor allem eine Schutzvorschrift zugunsten der Patienten, mit der verhindert werden solle, dass Teilleistungen der vom Krankenhaus geschuldeten stationären Versorgung zum Zwecke gesonderter Vergütung ausgegliedert werden. Dies betreffe auch die Leistungen eines vom Krankenhaus hinzugezogenen externen Arztes als Bestandteil der allgemeinen Krankenhausleistungen. Der Tätigkeit eines Kooperations- bzw. Honorararztes stehe seit dem 1. Januar 2007 auch aus vertragsarztrechtlicher Sicht nichts mehr entgegen, da seitdem die die Tätigkeit eines Vertragsarztes in oder die Zusammenarbeit mit einem
Nur vor dieser Rechtsänderung hätten Krankenhausärzte eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Einzugsbereich des Krankenhauses nicht erlangen können. Der vom Krankenhaus hinzugezogene Neurochirurg erbringe seine Leistungen zudem im Rahmen der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses mit Hilfe des Personals und der Sachmittel des Krankenhaues und ergänze damit das Angebot dieser Abteilung, ohne dass hierdurch die Gesamtverantwortung auf ihn als Dritten verlagert werde. Die Operationsleistung mache bei der Abrechnung
Fallpauschalen schließlich auch nicht den Hauptbestandteil der Krankenhausleistung aus, sondern nur etwa 10 bis 15 % des gesamten wirtschaftlichen Aufwands. Die Klägerin hat am 10. September 2010 die vom Verwaltungsgericht wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassene Berufung eingelegt. Zur Begründung führt sie aus: Zunächst habe das Verwaltungsgericht übersehen, dass der Beklagte die Grenzen der ihm
G übertragenen Rechtskontrolle überschritten habe. Die Rechtskontrolle des Schiedsspruchs umfasse nicht die Befugnis,
trägliche Feststellungen zu treffen. Hier habe der Beklagte indessen durch Einholung einer Stellungnahme der Niedersächsischen Ärztekammer eigene Sachverhaltsermittlungen angestellt und damit von der Schiedsstelle versäumte Ermittlungen
geholt. Dies sei ein Eingriff in den Beurteilungsspielraum der Schiedsstelle. Die Genehmigung hätte schon alleine wegen der nicht ausreichenden Sachverhaltsermittlungen versagt werden müssen. Das Verwaltungsgericht habe weiterhin den unbestimmten Rechtsbegriff der "von Krankenhäusern veranlassten Leistungen Dritter"
G falsch ausgelegt. Entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts stünde es der Beigeladenen nicht frei, uneingeschränkt beliebige Dritte zur Behandlung von Patienten heranzuziehen. Legte man diese Auffassung zugrunde, wäre letztlich der Betrieb eines Krankenhauses ohne eigenes Personal nur durch Kooperationspartner möglich, was unter Qualitätsgesichtspunkten eine fatale Konsequenz wäre. Zudem hätte diese Sichtweise Kalkulationsfehler zur Folge. In die Kalkulation der Fallpauschalen seien bei den Hauptabteilungen eines Krankenhauses Vergütungen für angestellte Ärzte eingeflossen. Lasse ein Krankenhaus den Kernbereich einer Hauptleistung auf Dauer von Dritten erbringen, könne dies deshalb nicht als allgemeine Krankenhausleistung berücksichtigt werden. Krankenhäuser seien zudem Einrichtungen, in denen personelle und sächliche Mittel zur Verwirklichung besonderer Zwecke organisatorisch zusammengefasst seien. Sie müssten
1 Nr. 2 SGB V über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen, wozu
1 Nr. 3 SGB V insbesondere jederzeit verfügbares ärztliches Personal gehöre. Daraus ergebe sich der allgemeine Grundsatz, dass die Beigeladene Krankenhausbehandlungen im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V durch eigenes Personal durchführen lassen müsse, das in die Arbeitsorganisation des Beigeladenen eingegliedert und für die Behandlung jederzeit verfügbar sei. Dem entspreche die Erbringung von Behandlungsleistungen durch selbständige Dritte nicht. Eine Ausnahme von dem allgemeinen Grundsatz sehe lediglich § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG vor. Die dort genannten "vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter" seien allerdings nur mit lediglich ergänzender oder unterstützender Funktion. Dies gelte nicht, wenn die Verantwortung für die Behandlungen vollständig bei einem Dritten liege. Ärztliche Drittleistungen im Sinne dieser Vorschrift seien außerhalb bestimmter belegärztlicher Konstellationen nur von krankenhausfremden Konsiliarärzten mit beratender Funktion durchführbar. Der im Krankenhaus der Beigeladenen zugezogene Honorararzt werde anders als ein Konsiliararzt derartig in den Krankenhausbetrieb einbezogen, dass es an einer Drittleistung im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG mangele. Schließlich verkenne das Verwaltungsgericht den Leistungsfähigkeitsmaßstab. Die Grenze der Veranlassung von Drittleistungen sei erreicht, wenn - wie hier - Behandlungen von Krankheiten außerhalb der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses erfolgten. Die Klägerin beantragt, das Urteil des Verwaltungsgerichts Hannover -
G in der Fassung des Psychiatrieentgeltgesetzes auch ärztliche Behandlungen durch nicht festangestellte Ärztinnen oder Ärzte gerechnet würden. Aus den Gesetzesmaterialen ergebe sich ein nur klarstellender Charakter der Neuregelung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Verwaltungsvorgang des Beklagten Bezug genommen. Gründe Die Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das Verwaltungsgericht hat die Klage gegen den Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 26. Mai 2008 zu Recht abgewiesen. Der angegriffene Genehmigungsbescheid stellt sich hinsichtlich der vorliegend allein streitigen Genehmigung der vergütungsmäßigen Berücksichtigung der Leistungen, die unter Hinzuziehung eines niedergelassenen Neurochirurgen als Kooperationsarzt erbracht wurden, als rechtmäßig dar und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Die in § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG geregelten Voraussetzungen für die Genehmigung der Festsetzungen der Schiedsstelle lagen insoweit vor.
dieser Bestimmung erteilt die zuständige Landesbehörde - das ist in Niedersachsen das beklagte Ministerium - die Genehmigung, wenn die Vereinbarung (zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern) oder die Festsetzung (der Schiedsstelle) den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Das war hier hinsichtlich der erfolgten Berücksichtigung von Leistungen eines Neurochirurgen im Erlösbudget der Fall. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist der angegriffene Bescheid nicht schon deshalb aufzuheben, weil der Beklagte die Grenzen der ihm
G zustehenden Rechtskontrolle überschritten hätte (dazu 1.). Die Berücksichtigungsfähigkeit der von einem Neurochirurgen im Krankenhaus D. erbrachten Leistungen scheitert nicht bereits daran, dass der Versorgungsauftrag nicht eingehalten worden wäre (dazu 2.). Es handelt sich bei diesen Leistungen trotz der maßgeblichen Beteiligung eines nicht im Krankenhaus fest angestellten Kooperationsarztes um vergütungsfähige allgemeine Krankenhausleistungen (dazu 3.). 1. Eine Aufhebung des angegriffenen Bescheides hätte entgegen der Auffassung der Klägerin nicht schon deshalb erfolgen müssen, weil der Beklagte die Grenzen der ihm
G übertragenen Rechtskontrolle überschritten hätte. Genehmigung und verwaltungsgerichtliche Klage i. S. d. § 14 KHEntgG sind Verfahren der Rechtskontrolle; sie dienen der Prüfung der Rechtmäßigkeit der Vereinbarung zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern oder - wie hier - der Schiedsstellenentscheidung (vgl. etwa BVerwG, Urt. v. 26.02.2009 - 3 C 7.08 -, juris Rdnr. 17; Urt. v. 26.09.2002 - 3 C 49.01 -, juris Rdnr. 21). Hinsichtlich der Frage des Umfangs des Versorgungsauftrags des Krankenhauses der Beigeladenen hatte die Schiedsstelle - anders als die Klägerin meint - keinen Beurteilungsspielraum. Auch wenn der Beklagte die Ärztekammer Niedersachsen zur Auslegung seines eigenen Feststellungsbescheides befragt und damit dieser eine inhaltliche Ausdifferenzierung des konkreten Versorgungsauftrags überantwortet hat, geht dies
Auffassung des Senats letztlich nicht über die in § 14 Abs. 1 KHEntgG ausdrücklich vorgesehene rechtliche Kontrolle hinaus. Zwar mag der Versorgungsauftrag, so wie er sich aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung
G), ein zunächst unbestimmter Rechtsbegriff sein. Gleichwohl besteht insoweit kein anzuerkennender Beurteilungs- oder Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle. Ist nämlich - worauf der Beklagte zu Recht hinweist und was gleichsam auf der Hand liegt - der Versorgungsauftrag der Disposition der Vertragsparteien entzogen, so dass selbst ein (sachlich unzutreffendes) Einvernehmen zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern über den Inhalt des Versorgungsauftrags die Genehmigungsbehörde nicht binden würde, kann für eine Schiedsstellenentscheidung nichts anderes gelten. Diese tritt nämlich lediglich an die Stelle der Vereinbarung der Vertragsparteien, die sich im Verfahren
G nicht selbst einigen konnten. Die Sachverhaltsermittlung war deshalb auch nicht etwa originäre Aufgabe der Schiedsstelle, sondern bereits der Klägerin und der Beigeladenen im Rahmen der von ihnen zu treffenden Vereinbarung. Die bloße
holung dessen, was unter anderem der Klägerin im Rahmen des Vereinbarungsverfahrens selbst oblegen hätte, kann
Auffassung des Senats keinen Anspruch auf Aufhebung der Genehmigung begründen. Selbst, wenn man demgegenüber die
holung der Sachverhaltsermittlung durch den Beklagten anstelle der Schiedsstelle als verfahrensfehlerhaft bewerten wollte, erschließt sich schon nicht, wie dies gerade zu einer Rechtsverletzung der Klägerin führen soll. 2. Die Berücksichtigungsfähigkeit der von einem hinzugezogenen Neurochirurgen erbrachten Leistungen scheitert nicht an einer Überschreitung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses der Beigeladenen.
G dürfen - abgesehen von Notfallpatienten - Entgelte nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden. Für die zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern
G zu treffende Vereinbarung insbesondere des Erlösbudgets gilt nichts anderes, weil hierbei der Versorgungsauftrag des Krankenhauses (§ 8 Abs. 1 Sätze 3 und 4 KHEntgG) zu beachten ist. Entscheidet - wie hier - im Falle des Nichtzustandekommens einer Vereinbarung die Schiedsstelle, ist diese
G ebenfalls an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden, was wiederum
G der Rechtskontrolle des Beklagten im Genehmigungsverfahren unterliegt. Der mithin in jedem Verfahrensstadium zu beachtende Versorgungsauftrag für das Krankenhaus der Beigeladenen als einem Plankrankenhaus i. S. d. § 108 Nr. 2 SGB V folgt gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG aus den Festlegungen des Krankenhausplans i. V. m. den Feststellungsbescheiden zu seiner Durchführung. a) Die konkrete Reichweite des Versorgungsauftrags eines Plankrankenhauses ergibt sich aus dem Inhalt des Bescheides
1 Satz 3 KHG, da allein diesem im Verhältnis zum Krankenhausträger Außenwirkung zukommt (vgl. OVG NRW, Beschl. v. 17.01.2013 - 13 A 1196/12 -, juris Rdnr. 7). Der Bescheid unterliegt der Auslegung (vgl. OVG NRW, Beschl. v. 11.03.2011 - 13 A 1745/10 -, juris Rdnrn. 11, 16). Bei der im öffentlichen Recht entsprechend anzuwendenden Auslegungsregel des § 133 BGB (i. V. m. § 157 BGB) ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften, wobei von dem objektiven Erklärungswert des Verwaltungsakts unter Berücksichtigung des Gesamtzusammenhangs der Erklärung auszugehen ist. Bei der Auslegung ist weiterhin zu berücksichtigen, wie der Adressat den Verwaltungsakt
Treu und Glauben verstehen darf (vgl. BVerwG, Beschl. v. 31.01.2008 - 7 B 48/07 -, juris Rdnr. 6). Hinsichtlich der Ausweisung von Gebieten und Teilgebieten ist im Rahmen der Auslegung regelmäßig auf die Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer in der zum Zeitpunkt des Erlasses des Feststellungsbescheides geltenden Fassung abzustellen. In der obergerichtlichen Rechtsprechung wurden zum Umfang des Versorgungsauftrags bei Ausweisung von bloßen Gebieten ohne Teilgebiete indessen unterschiedliche Auffassungen zu der Frage vertreten, ob dadurch ein Teilgebiet mit umfasst sein kann: So hat etwa das Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen entschieden, dass die Ausweisung des Gebiets "Chirurgie" auch das Teilgebiet der "Gefäßchirurgie" umfassen kann und sich nicht lediglich auf die "Allgemeinchirurgie" bezieht (OVG NRW, Beschl. v. 11.03.2011 - 13 A 1745/10 -, juris). Demgegenüber hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen die Zugehörigkeit der "Gefäßchirurgie" zur "Chirurgie" unter Hinweis darauf verneint, dass der Krankenhausplan eine Beplanung von Gebieten und Teilgebieten vorsehe (LSG NRW, Urt. v. 26.06.2008 - L 5 KR 19/07 -, juris). Überwiegendes spricht
Auffassung des Senats für die weitergehende und somit für die Krankenhäuser "günstigere" Sichtweise, dass bei Ausweisung eines Gebiets ohne Teilgebiete der Versorgungsauftrag in der ganzen Breite und Tiefe des Gesamtgebiets besteht (so etwa: Sodan: Der Versorgungsauftrag des Plankrankenhauses, GesR 2012, S. 641 (644 f.)). Dafür spricht, dass
den Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern, die auf einer Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer beruhen, regelmäßig bestimmt ist, dass die "Gebietsdefinition" die Grenzen für die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit bestimmt, wobei die zum Erwerb der Facharzt- oder Schwerpunktkompetenz vorgeschriebenen Weiterbildungsinhalte allerdings nicht die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeiten im Gebiet beschränken. Ein "Teilgebietsspezialist" soll also auch im gesamten Gebiet tätig sein dürfen. Das spricht umgekehrt dafür, bei einer expliziten Ausweisung nur eines Gebiets im Feststellungsbescheid keine Beschränkungen für die Tätigkeit des Krankenhauses in diesem Gesamtgebiet anzunehmen. b) Hinsichtlich der im Krankenhaus der Beigeladenen mit 105 Planbetten ausgewiesenen "Chirurgie" ist zu konstatieren, dass zwar die Orthopädie und Unfallchirurgie ein Teilgebiet davon ist, nicht aber das im Krankenhausblatt ebenfalls aufgeführte Gebiet "Neurochirurgie". Die Neurochirurgie gehört
der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen vom 27. November 2004 (www.aekn.de/weiterbil-dung/weiterbildungsordnung) nicht zur "Chirurgie" (Abschnitt B Nr. 6), sondern stellt ein eigenes Gebiet (Abschnitt B Nr. 18) der unmittelbaren Patientenversorgung (Abschnitt A § 2 Abs. 4) dar, in dem die Fachärzte die Bezeichnung "Facharzt für Neurochirurgie" führen (Abschnitt A § 4 Abs. 1 Weiterbildungsordnung, § 36 Abs. 2 Satz 1 HKG). Die für das Verhältnis von Gebieten und Teilgebieten skizzierten Erwägungen gelten indessen bei einschränkungsloser Ausweisung eines Gebiets entsprechend, wenn dieses aus medizinisch-fachlicher Sicht Schnittmengen mit einem anderen in der Weiterbildungsordnung geregelten (selbständigen) Gebiet aufweist. Dies ist hier hinsichtlich der von einem Neurochirurgen in der chirurgischen Abteilung des Krankenhauses durchgeführten elektiven Bandscheibenoperationen (überwiegend) der Fall gewesen. Das Verwaltungsgericht hat zutreffend darauf abgehoben, dass das Krankenhaus eine chirurgische Abteilung vorhalte und der Bereich der streitigen Leistungen des hinzugezogenen Neurochirurgen
dem Bescheid des Beklagten vom
Auffassung des Senats die Erbringung der Leistungen eines Neurochirurgen, die zugleich auch zum Gebiet der Chirurgie (dort: "Orthopädie und Unfallchirurgie") gehören, im Ergebnis nicht. Die Erstreckung des Versorgungsauftrags für die Chirurgie auf das Gebiet in seiner ganzen Breite und Tiefe bleibt erhalten. Der Beklagte hat in der mündlichen Verhandlung deutlich gemacht, dass mit der formularmäßigen Verwendung des Krankenhausblatts, in dem die beplanten Fachrichtungen wiedergegeben werden, nicht zum Ausdruck gebracht werden soll, dass mit der Nichtaufführung von Betten bei einzelnen Fachrichtungen eine Sperre für die Fachrichtungen verbunden sein soll, denen Betten zugeordnet sind. Eine derartige "negative Beplanung" war nicht gewollt. So ist der Feststellungsbescheid nebst Krankenhausblatt von der Beigeladenen auch verstanden worden. Es wäre daher nicht überzeugend, gleichwohl orthopädische Leistungen oder von einem Facharzt für Neurochirurgie erbrachte Leistungen als aus dem umfassenden Versorgungsauftrag für das Gebiet der Chirurgie von vornherein herausgenommen anzusehen. bb) Jedenfalls (normale) Bandscheibenoperationen, die den Fallpauschalen aus dem Bereich "Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe" zugeordnet sind, sind sowohl der Facharztkompetenz eines Neurochirurgen als auch derjenigen eines Facharztes für Unfallchirurgie und Orthopädie zuzuordnen, so dass insoweit aus medizinisch-fachlicher Sicht - die sich in der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen widerspiegelt - eine Schnittmenge zwischen den jeweils selbständigen Gebieten der Chirurgie und der Neurochirurgie anzuerkennen ist:
Abschnitt B Nr. 6.5 der Weiterbildungsordnung gehören zu den definierten Untersuchungs- und Behandlungsverfahren eines Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie u. a. operative Eingriffe an der Wirbelsäule.
Abschnitt B Nr. 18 der Weiterbildungsordnung sind der Facharztkompetenz eines Neurochirurgen u. a. "neurochirurgische Eingriffe an der zervikalen, thorakalen und lumbalen Wirbelsäule" zugeordnet. Normale Bandscheibenoperationen werden auch nicht etwa deshalb zu ausschließlich dem Gebiet der Neurochirurgie zuzuordnenden Eingriffen, weil sie gerade von einem Neurochirurgen durchgeführt werden. Diese Sichtweise mag zwar unter strenger Zugrundelegung des Wortlauts der Weiterbildungsordnung nahe liegen, weil dort in Abschnitt B. Nr. 18 explizit von "neurochirurgischen Eingriffen" die Rede ist, was zunächst auf eine Verknüpfung von Operation und Operateur in der Weise hindeutet, dass eine von einem Neurochirurgen durchgeführte Wirbelsäulenoperation stets ausschließlich eine Leistung im selbständigen Gebiet der Neurochirurgie darstellen soll. Die Aufgabenkreise der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie einerseits und der Neurochirurgen andererseits wären dann voneinander getrennt. Dieses streng am Wortlaut orientierte und die Annahme von "Schnittmengen" von vornherein ausschließende Verständnis erscheint dem Senat angesichts der medizinisch-fachlichen Gegebenheiten jedoch zu eng. Dies erschließt sich auch aus dem Fallpauschalen-Katalog, in dem sich Eingriffe an der Wirbelsäule sowohl unter "Krankheiten und Störungen des Nervensystems" als auch unter "Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe" finden lassen. Es lässt sich deshalb auch nicht - wie die Klägerin meint - entscheidend darauf abheben, dass das Krankenhaus durch den Einsatz eines Neurochirurgen die Notwendigkeit gerade eines neurochirurgischen Eingriffs dokumentiert habe. Vielmehr wird man anerkennen müssen, dass die Qualifikation des Eingriffs an der Wirbelsäule sich nicht unmittelbar daraus herleiten lässt, dass die Operation von einem Facharzt für Neurochirurgie oder von einem Facharzt für Unfallchirurgie und Orthopädie durchgeführt worden ist. Insofern führt auch der von den Beteiligten vielfach verwendete Begriff der im Streit stehenden "neurochirurgischen Leistungen" in die Irre. Es handelt sich nämlich bei Lichte betrachtet nicht - jedenfalls nicht durchgängig - um "neurochirurgische Leistungen", sondern zunächst einmal lediglich um "Leistungen eines Neurochirurgen". In diesem Zusammenhang sind auch die Ausführungen der Ärztekammer Niedersachsen in deren Stellungnahme vom 24. April 2008 zu verstehen, wonach die durchgeführten Wirbelsäuleneingriffe sowohl dem Gebiet der Chirurgie (dort: "Orthopädie und Unfallchirurgie") als auch dem Gebiet der Neurochirurgie zugerechnet werden können. Die Eingriffe an der Wirbelsäule wären deshalb auch nicht etwa nur dann im Rahmen des Versorgungsauftrags für die Chirurgie erbracht werden, wenn sie von Ärzten durchgeführt worden wären, die eine entsprechende gebietsbezogene Facharztkompetenz - etwa diejenige für "Orthopädie und Unfallchirurgie" - haben. Vielmehr konnten sie auch von einem Neurochirurgen durchgeführt werden. § 36 Abs. 2 Satz 1 HKG, wonach Ärzte mit einer Gebietsbezeichnung grundsätzlich nur in dem entsprechenden Gebiet tätig sein dürfen, was einer systematischen, fachgebietsüberschreitenden Tätigkeit entgegensteht (Nds. OVG, Urt. v. 08.07.2004 - 8 LC 63/02 -, juris), zwingt zu keiner anderen Betrachtungsweise. Aufgrund der anzuerkennenden medizinisch-fachlichen Schnittmengen zwischen der Chirurgie (dort: Unfallchirurgie und Orthopädie) und der Neurochirurgie musste der im Krankenhaus der Beigeladenen hinzugezogene Neurochirurg bei der Durchführung der Wirbelsäulenoperationen nämlich nicht etwa (berufsrechtswidrig) in die Rolle eines Facharztes für Unfallchirurgie und Orthopädie "schlüpfen", um innerhalb des Versorgungsauftrags des Krankenhauses agieren zu können. cc) Allerdings sind Operationen vom Versorgungsauftrag für die Chirurgie nicht mehr umfasst, die ausschließlich dem Gebiet der Neurochirurgie zugeordnet werden können, weil sie nicht mehr in einer Schnittmenge mit der Orthopädie und Unfallchirurgie liegen. Insoweit scheidet aber eine weitere Ausdifferenzierung
den im Budgetjahr tatsächlich abgerechneten bzw. von der Beigeladenen geltend gemachten Fallpauschalen
Auffassung des Senats im Budgetverfahren aus. Dies ergibt sich schon daraus, dass das Erlösbudget
G für einen zukünftigen Zeitraum zu vereinbaren bzw. von der Schiedsstelle festzusetzen ist.
der gesetzlichen Konzeption ist also eine Prognose anzustellen, bei der notwendig die einzelnen Abrechnungsfälle noch gar nicht eingetreten sind. Dies muss
Auffassung des Senats auch auf den Umfang der gerichtlichen Kontrolle der Genehmigung des Budgets fortwirken. So scheidet etwa eine gerichtliche Aufhebung der Genehmigung des vereinbarten oder festgesetzten Erlösbudgets aus, wenn sich
träglich herausgestellt haben sollte, dass einzelne Abrechnungsfälle außerhalb des Versorgungsauftrags erbracht worden sind. Die Betrachtung der tatsächlichen Einzelfälle muss vielmehr ggf. der sozialgerichtlichen Klärung vorbehalten bleiben. Daher muss der Senat nicht der Frage
gehen, ob etwa die im Bereich "Krankheiten und Störungen des Nervensystems" konkret geltend gemachten Fallpauschalen, die im Jahr 2007 etwa 1/3 der Bewertungsrelationen ausgemacht haben, in allen Einzelfällen noch vom Versorgungsauftrag für Leistungen im Bereich der Unfallchirurgie und Orthopädie gedeckt waren. 3. Die im Jahre 2007 durchgeführten Wirbelsäuleneingriffe stellen trotz der maßgeblichen Beteiligung eines nicht im Krankenhaus fest angestellten Honorararztes, der die Operationen selbständig durchgeführt hat, vergütungsfähige allgemeine Krankenhausleistungen i. S. v. § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG dar. a) Das Vertragsarztrecht erlaubt seit Januar 2007 im Grundsatz ausdrücklich eine Tätigkeit von niedergelassenen Vertragsärzten in Krankenhäusern. Die insoweit maßgebliche Bestimmung des § 20 Abs. 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - Ärzte-ZV - hat seitdem folgenden Wortlaut: "Für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit ist nicht geeignet ein Arzt, der eine ärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen
mit der Tätigkeit des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz nicht zu vereinbaren ist. Die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus
des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung
des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar." Satz 2 dieser Regelung wurde durch Art. 5 Nr. 6 des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes - VÄndG - vom
der Änderung der Bestimmung das bis dahin nur für Privatärzte gangbare Honorarmodell überhaupt - rein tatsächlich - zu einem zahlenmäßig bedeutenden Phänomen werden. Lediglich in zeitlicher Hinsicht waren
wie vor Grenzen einer Betätigung von Vertragsärzten in Krankenhäusern zu beachten. Jedenfalls bis zu dem am
der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ein Vertragsarzt mit vollem Versorgungsauftrag maximal 13 und mit hälftigem Versorgungsauftrag maximal 26 Wochenstunden in einem Beschäftigungsverhältnis tätig sein (vgl. BSG, Urt. v. 23.03.2011 - B 6 KA 11/10 R -, juris Rdnr. 57 m. w. N.). Ob die Nichtbeachtung von Zeitgrenzen zu einem Entfallen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses führen kann (vgl. etwa Darstellung bei Möller/Makoski: Der Honorararzt im Krankenhaus - Möglichkeiten und Grenzen, GesR 2012, 647 (650 f.)), bedarf keiner Erörterung, weil dies vorliegend nicht in Rede steht. Das Bundessozialgericht hat indessen im Rahmen der bereits zitierten, das ambulante Operieren in Krankenhäusern betreffenden Entscheidung hervorgehoben, dass aus der Änderung des § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV nicht allgemein die Gestattung aller denkbaren Kooperationsformen zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern abgeleitet werden könne und konkret die Eigenschaft eines im Krankenhaus ambulant operierenden Vertragsarztes als "Operateur des Krankenhauses" i. S. d. Vertrages
1 SGB V - Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag) - verneint. Es hat die Auffassung vertreten, dass "Operateur des Krankenhauses" i. S. d. AOP-Vertrages nur - in Voll- oder Teilzeit - als Angestellte oder Beamte fest angestellte Ärzte und nicht jeder im Krankenhaus tätige (Vertrags-)Arzt sein könnten und dazu u. a. ausgeführt (BSG a. a. O., juris Rdnr. 59): "Die Vorgabe, dass die Leistungserbringung des Krankenhauses grundsätzlich durch dessen eigenes Personal erfolgen soll, entspricht auch dem Ziel der Qualitätssicherung; denn bei eigenem Personal, das in die Organisations- und Weisungsstruktur des Krankenhauses eingebunden ist, kann am ehesten davon ausgegangen werden, dass dieses
dem Maßstab höchstmöglicher Qualifikation ausgewählt, angeleitet und überwacht wird." Die Einschätzung, dass die Neufassung des § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV keine allgemeine Öffnungsklausel für alle denkbaren Kooperationsformen zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern habe eröffnen sollen, ließe sich
Auffassung des Senats im Ansatz auch auf den stationären Bereich übertragen. Diese Sichtweise entspräche auch der - wohl in der Vergangenheit überwiegenden - Auffassung der sozialgerichtlichen Rechtsprechung, einen Vergütungsanspruch vollstationärer Leistungen des Krankenhauses bei Durchführung der den Krankenhausaufenthalt als Hauptleistung bestimmenden Operation durch einen hinzugezogenen externen Vertragsarzt zu verneinen (vgl. etwa SG Kassel, Urt v. 24.11.2010 - S 12 KR 166/10 -, juris). b) Allerdings sind die seit dem 1. Januar 2007 vertragsärztlich ermöglichten Kooperationen von niedergelassenen Vertragsärzten und Krankenhäusern mit Wirkung zum 1. Januar 2013 für den stationären Bereich vergütungsrechtlich in der Weise
vollzogen worden, dass ausdrücklich auch die von nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzten vorgenommenen Behandlungen allgemeine Krankenhausleistungen sein können. Spätestens ab diesem Zeitpunkt kann
Auffassung des Senats nicht mehr von einer schon im Grundsatz fehlenden Vergütungsfähigkeit von Leistungen gesprochen werden, wenn ein Krankenhaus kooperierende Vertragsärzte bei der Leistungserbringung innerhalb seines Versorgungsauftrags hinzuzieht. Insbesondere kann nicht mehr von vornherein das Vorliegen allgemeiner Krankenhausleistungen mit dem Argument verneint werden, es wäre bei der Hinzuziehung von kooperierenden Honorarärzten originär eine Leistungsunfähigkeit des Krankenhauses gegeben. § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG hat seit der Änderung folgenden Wortlaut: "Krankenhausleistungen
1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen." Der Gesetzgeber hat mithin die ärztlichen Behandlungsleistungen durch nicht fest angestellte Ärzte auch nicht etwa (nur) den "vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter" i. S. d. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG - und den damit möglicherweise verbundenen, sich insbesondere aus der sozialgerichtlichen Rechtsprechung ergebenden Restriktionen - zugeordnet, sondern durch die Verankerung in § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG eindeutig unmittelbar den "eigenen" Krankenhausleistungen. Flankiert wurde diese rechtliche Einordnung durch den neuen § 2 Abs. 3 KHEntgG, der folgenden Wortlaut hat: "Bei der Erbringung von allgemeinen Krankenhausleistungen durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte hat das Krankenhaus sicherzustellen, dass diese für ihre Tätigkeit im Krankenhaus die gleichen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte gelten." Es ist demnach auch ausgeschlossen, die ärztlichen Behandlungen durch nicht fest angestellte Ärzte ausschließlich auf den Bereich der Wahlleistungen zu beziehen, die
G zusammen mit den allgemeinen Krankenhausleistungen die Krankenhausleistungen in ihrer Gesamtheit darstellen. Ebenso ist es ausgeschlossen, zu den nicht fest angestellten Ärzten nur die "Honorar-Belegärzte" zu rechnen, die in Abweichung vom bisherigen Belegarztmodell erstmals durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17. März 2009 eingeführt worden sind (§§ 18 , 19 KHEntgG, § 121 Abs. 5 SGB V).
G gehören nämlich die Leistungen der Belegärzte gerade nicht zu den Krankenhausleistungen. Diese Bestimmung ist mit Einführung der Honorar-Belegärzte nicht verändert worden. Mithin ist klar, dass sich die Änderungen des § 2 KHEntgG gerade auf die "neuen" Kooperationsformen beziehen sollen, die seit der Öffnung des Vertragsarztrechts im Jahre 2007 vielfach praktiziert worden, hinsichtlich ihrer Vergütungsfähigkeit als allgemeine Krankenhausleistungen indessen in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung in Frage gestellt worden sind. Die Ausführungen des Bundestagsausschusses für Gesundheit (Beschlussempfehlung und Bericht, BT-Drs. 17/9992, S. 26 ) sind in dieser Hinsicht deutlich. Zu § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG lauten sie wie folgt: "Mit der Regelung wird ausdrücklich gesetzlich verankert, dass Krankenhäuser ihre allgemeinen Krankenhausleistungen auch durch nicht fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte erbringen können. Die durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz eingeführte Regelung in § 20 Absatz 2 Ärzte-ZV hat zu unterschiedlichen Auffassungen in der Rechtsprechung darüber geführt, ob das Krankenhaus die ärztliche Behandlung im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistungen nur durch im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte erbringen kann, oder ob hierzu auch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, wie z. B. niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, eingebunden werden können. Die Erbringung und Vergütung von allgemeinen Krankenhausleistungen können nicht vom Status des ärztlichen Personals im Krankenhaus (Beamten- oder Angestelltenverhältnis oder sonstige Vertragsbeziehung) abhängen. Die Vorgaben für Krankenhäuser
Absatz 1 Nummer 3 SGB V, jederzeit verfügbares ärztliches Personal vorzuhalten, sind im Übrigen statusneutral. Es ist deshalb auch nicht geboten, die Tätigkeit z. B. von niedergelassenen Ärzten in Krankenhäusern nur über ein Anstellungsverhältnis zu gestatten. Hinzu kommt, dass die Versorgungsrealität insbesondere in strukturell benachteiligten Räumen von Flächenländern flexible Möglichkeiten der Zusammenarbeit von Krankenhäusern mit niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten erfordert, um eine ordnungsgemäße Patientenversorgung sicherzustellen. Zudem entspricht der Einsatz von im Krankenhaus nicht fest angestellten Honorarärzten bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen einer bereits weit verbreiteten Praxis. Hierzu bewirkt die gesetzliche Regelung mehr Rechtssicherheit. Zu § 2 Abs. 3 KHEntgG wurde ausgeführt: "Die Regelung verankert die Verpflichtung der Krankenhäuser (bei Inanspruchnahme von nicht im Krankenhaus fest angestellten Ärztinnen und Ärzten zur Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen) sicherzustellen, dass die "Honorarkräfte" die fachlichen Anforderungen und
weispflichten in dem Umfang erfüllen, wie sie auch für das ärztliche Krankenhauspersonal bestehen. Diese Sicherstellung erstreckt sich z. B. auf die Facharztqualifikation für den jeweiligen Tätigkeitsbereich, das Vorliegen des Fortbildungszertifikats der Ärztekammern, Durchführung einer Einweisung gemäß Medizinprodukte-Betreiberverordnung, die stetige Teilnahme an Instrumenten des Qualitäts-Risikomanagements (z. B. CIRS) im jeweiligen Tätigkeitsbereich, Kenntnisse der Standard- sowie Notfallabläufe und Verfahren im jeweiligen Tätigkeitsbereich, die Kenntnisnahme der einschlägigen Dienstanordnungen im jeweiligen Tätigkeitsbereich und die Übereinstimmung der vereinbarten Tätigkeiten mit den gesetzlichen Regelungen, insbesondere zu Gesundheitsschutz, Gefahrenabwehr und Arbeitszeit." c) Für die Jahre zwischen diesen maßgeblichen gesetzlichen Änderungen - und somit auch für das hier streitige Jahr 2007 - gilt im Ergebnis nichts anderes. Eine von der ab 1. Januar 2013 geltenden Gesetzeslage abweichende Betrachtungsweise für die Vorjahre wäre
Auffassung des Senats nur geboten, wenn der unter
G zwingen nicht zur Annahme einer konstitutiven Gesetzesänderung. Aus dieser Bestimmung lässt sich nämlich nicht etwa schließen, dass ohne ihre Existenz keine entsprechenden Anforderungen existiert hätten und ein Krankenhaus etwa jeden beliebigen Arzt für die Erbringung von Krankenhausleistungen hinzuziehen könnte und damit Qualitätsstandards unterlaufen werden könnten.
Einschätzung des Senats ist nämlich weniger das Vergütungsrecht oder die rechtliche Ausgestaltung des Verhältnisses zwischen Arzt und Krankenhaus, sondern vielmehr das ärztliche Haftungsrecht die Rechtsmaterie, aus der sich konkrete Qualitätsvorgaben ableiten lassen: Die Einhaltung des Facharztstandards ist insbesondere auch im Krankenhaus geboten. Ein Krankenhauspatient hat, wie der Bundesgerichtshof wiederholt entschieden hat, aufgrund der Übernahme der Behandlung durch das Krankenhaus einen Anspruch auf eine ärztliche Behandlung, die dem Stand eines erfahrenen Facharztes entspricht (BGH, Urt. v. 21.11.1995 - VI ZR 341/94 -, juris Rdnr. 8; Urt. v. 10.02.1987 - VI ZR 68/86 -, juris Rdnr. 11). So darf etwa ein in der chirurgischen Fachausbildung stehender Assistenzarzt erst
Unterweisung und Einarbeitung sowie
Feststellung seiner Zuverlässigkeit bei ähnlichen Eingriffen und
weis von praktischen Fortschritten in der chirurgischen Ausbildung operieren; solange Zweifel an dem erforderlichen Ausbildungsstand des Anfängers bestehen, muss die Operation von einem stets anwesenden Facharzt überwacht werden. Vorrang haben das Wohl des Patienten und seine Sicherheit, nicht etwa eine bequemere Organisation des Klinikdienstes und die Verschaffung der Gelegenheit für den Assistenzarzt, zum Erwerb seiner Qualifikation erforderliche Operationen auszuführen (vgl. BGH, Urt. v. 27.09.1983 - VI ZR 230/81 -, juris Rdnr. 13-16). Die in einem Krankenhaus vorgehaltenen Standards sind zudem Gegenstand der Aufklärungspflicht: Die ärztliche Aufklärungspflicht über Umstände, die das Risiko der Behandlung aus besonderen Gründen erhöhen, erfasst nämlich auch die Situation, dass der vorgehaltene Standard für die in Betracht kommenden ärztlichen Maßnahmen und die medizinische Versorgung im Vergleich zu anderen Krankenhäusern hinsichtlich der apparativen Ausstattung und in der Ausbildung und Erfahrung der behandelnden Ärzte niedriger ist (vgl. BGH, Urt. v. 27.09.1983 - VI ZR 230/81 -, juris Rdnr. 12). Diese Maßstäbe sind ohne weiteres auf Honorararztmodelle übertragbar, so dass durchaus die Annahme naheliegt, der neue § 2 Abs. 3 KHEntgG regele etwas im Grunde Selbstverständliches (vgl. Möller/Makoski, a. a. O., S. 648).
Absatz 1 SGB V und die definitionsmäßige Forderung von "jederzeit verfügbarem Personal" sowie der Leistungsfähigkeitsbegriff in § 1 Abs. 1 KHG schließe die Hinzuziehung von nicht fest angestellten Ärzten bei der Erbringung stationärer Leistungen aus. Es überzeugt ohne weiteres, die "jederzeitige Verfügbarkeit" als statusneutral anzusehen und zudem auch nicht mit einer Anwesenheitspflicht "rund um die Uhr" oder auch nur einer zeitlich durchgehenden Anwesenheit vor Ort gleichzusetzen. Insbesondere fordert § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V nicht die "jederzeitige Verfügbarkeit" gerade eines bestimmten Arztes, sondern nur bezüglich des erforderlichen (ärztlichen) Personals als solchem. Letztlich ist dies eine Frage der Organisation des Krankenhausbetriebs. Die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses i. S. v. § 1 Abs. 1 KHG und § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG erfordert demnach auch nicht, dass diese originär ausschließlich aus fest angestelltem ärztlichen Personal resultiert. Ob - wie die Klägerin befürchtet - bei dieser Sichtweise zugleich der "Extremfall" ermöglicht wird, dass ein Krankenhaus oder eine Hauptabteilung desselben letztlich gänzlich ohne eigenes Personal nur unter Heranziehung von Honorarärzten betrieben werden könnte oder ob ein bestimmtes prozentuales Verhältnis von Honorarärzten zu fest angestellten Ärzten nicht überschritten werden darf, bedarf hier keiner Erörterung. Ein solcher Fall steht hier nicht in Rede. Es geht vielmehr nur um die Ergänzung des Leistungsspektrums einer primär von fest angestelltem Personal betriebenen Abteilung im Rahmen des Versorgungsauftrags.
Auffassung des Senats ist die Befürchtung der Klägerin auch eher theoretischer Natur, weil schon aus wirtschaftlicher Sicht die Vorteile der Tätigkeit von Honorarärzten anstelle von fest angestellten Ärzten ab einer bestimmten Anzahl ins Gegenteil umschlagen dürften. Weitere die Vergütungsfähigkeit beschränkende Kriterien, wie sie von der Beigeladenen im Rahmen des Berufungsverfahrens vorsorglich einer Prüfung unterzogen worden sind, lassen sich aus § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG
Auffassung des Senats nicht ableiten. Soweit in § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG auf Leistungen abgestellt wird, die "im Einzelfall
Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind", werden ersichtlich die Formulierungen aus § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V aufgegriffen, die die Abrechnung des Einzelfalls betreffen. Für die hier streitige Frage des zulässigen Personaleinsatzes geben diese Kriterien hingegen nichts her. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO. Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind
GO erstattungsfähig, weil diese die Zurückweisung der Berufung beantragt und sich damit einem Kostenrisiko ausgesetzt hat (§ 154 Abs. 3 VwGO). Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO. Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 132 Abs. 2 VwGO liegen nicht vor. Insbesondere kommt der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung i. S. d. § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zu. Die Reichweite des Versorgungsauftrags hängt von zahlreichen Einzelfaktoren ab, die einer fallübergreifenden Klärung nicht zugänglich erscheinen. Der Frage der Vergütungsfähigkeit von Krankenhausleistungen bei Hinzuziehung eines Honorararztes kann schon deshalb keine grundsätzliche Bedeutung mehr zukommen, weil diese jedenfalls seit dem 1. Januar 2013 als geklärt anzusehen ist. Dem Rechtsstreit liegt mithin insoweit ausgelaufenes Recht zu Grunde. Permalink: https://openjur.de/u/636424.html ( https://oj.is/636424 ) Volltext Druckansicht Zitate 15 Zitiert 6 Referenzen 0 Themenverwandt Schlagworte Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen openJur e.V. Spenden English 0.9.8f
KI-Erklärung auf Basis des amtlichen Gesetzestextes. Orientierend, ersetzt keine Rechtsberatung.