Nr 10; BSGE 93, 252 =
Nr 4; BSGE 85, 36 , 38 = SozR 3-2500 § 27 Nr 11 S 38; BSGE 72, 96 , 98 = SozR 3-2200 § 182 Nr 14 S 64, jeweils mwN). Krankheitswert im Rechtssinne kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich ist nach der maßgeblichen bisherigen Rechtsprechung des erkennenden Senats vielmehr grundsätzlich, dass die Abweichung den Versicherten in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt und diese Funktionsbeeinträchtigung durch die notwendige Krankenbehandlung erkannt, geheilt, gelindert oder ihre Verschlimmerung verhütet werden soll (vgl BSG
Nr 24 - Vitiligo). Die Klägerin leidet zwar an einer Funktionsstörung ihres Körpers, nämlich einer genetisch bedingten Biosynthesestörung. Sie verfügt nach dem Gesamtzusammenhang der unangegriffenen und deshalb den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG über einen normalen männlichen Chromosomensatz (46,XY-Kariotyp), leidet aber an einer Androgenbildungsstörung (Biosynthesestörung des Isoenzyms 3 der 17-Beta-Hydroxysteroid-Dehydrogenase <17?HSD III>). Hierbei kann es zu einer unterschiedlich ausgeprägten Verminderung der Virilisierung des Genitales bis hin zum Fehlen jeglicher Virilisierung kommen (vgl auch Hewitt/Warne, 46,XY DSD, in Hutson/Warne/Grover, Disorders of Sex Development, An Integrated Approach to Management, 2012, S 73; s auch Holterhus, Bundesgesundheitsbl 2013 <56>, 1686, 1692 mwN), teilweise aber auch zu spontaner Virilisierung während der Pubertät und Änderung der Geschlechtsidentität (Hewitt/Warne, aaO, S 74). Die Biosynthesestörung verhindert bei der Klägerin die Bildung von Testosteron. Sie beansprucht eine beidseitige MAP aber nicht, um diese bei ihr erkannte Funktionsbeeinträchtigung zu heilen, zu lindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten. Die Zielsetzung der gewünschten Behandlung ist es nicht, auf eine Körperfunktion einzuwirken, sondern lediglich das äußere Erscheinungsbild zu beeinflussen. 2. Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Krankenbehandlung mittels MAP, um ihr äußeres Erscheinungsbild zu beeinflussen. Ein Anspruch auf Krankenbehandlung in Form von Eingriffen in intakte, nicht in ihrer Funktion beeinträchtigte Organsysteme kommt lediglich im Ausnahmefall in Betracht. Bejaht hat der Senat solche Ansprüche bisher lediglich bei Abweichungen vom Regelfall, die entstellend wirken (vgl näher BSGE 100, 119 =
Nr 13 f mwN), oder bei medizinisch gebotener Geschlechtsangleichung in Fällen des gesetzlich besonders geregelten Transsexualismus (vgl BSGE 111, 289 =
Nr 23; BSG Urteil vom 11.9.2012 - B 1 KR 9/12 R - Juris; BSG Urteil vom 11.9.2012 - B 1 KR 11/12 R - Juris). Der Senat lässt die Frage offen, ob Intersexualität eine weitere Fallgruppe in diesem Sinne begründet. Der Anspruch auf Krankenbehandlung hat sich nach § 27 Abs 1 S 1 SGB V iVm § 2 Abs 1 S 3, § 2 Abs 4, § 12 Abs 1 SGB V daran auszurichten, welche Behandlung unter Beachtung des umfassenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit notwendig und ausreichend ist, um das angestrebte, in § 27 Abs 1 S 1 SGB V bezeichnete Behandlungsziel zu erreichen. Hierzu ist unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse nicht nur dem Grunde nach, sondern auch dem Umfang nach zu ermitteln, welche Reichweite der Therapie indiziert ist. Das LSG hat - ausgehend von seiner Rechtsauffassung zu Recht - hierzu keine Feststellungen getroffen. Ein denkmöglicher Anspruch derjenigen, die an körperlichen Geschlechtsentwicklungsstörungen leiden, auf Behandlungen zur äußerlichen Geschlechtszuweisung oder -verdeutlichung geht jedenfalls nicht über das hinaus, worauf an Transsexualismus erkrankte Versicherte Anspruch haben: nämlich auf die Herbeiführung eines äußerlichen Zustandes, der aus der Sicht eines verständigen Betrachters dem Erscheinungsbild des phänotypisch angestrebten Geschlechts deutlich angenähert ist. Selbst bei unterstelltem Behandlungsanspruch führt dies nicht dazu, Betroffenen Anspruch auf jegliche Art von geschlechtsangleichenden operativen Maßnahmen im Sinne einer optimalen Annäherung an ein vermeintliches Idealbild und ohne Einhaltung der durch das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung vorgegebenen allgemeinen Grenzen einzuräumen (vgl BSGE 111, 289 =
Nr 23; BSG
Nr 15 - Zisidentität; BSGE 93, 252 =
Nr 11 - Mammahypoplasie). Ein Anspruch, der bei Entstellung für alle Versicherten, auch für intersexuelle Versicherte, besteht, bleibt hiervon unberührt (vgl zum Transsexualismus BSGE 111, 289 =
Nr 27). Gänzlich ausgeschlossen sind hingegen Ansprüche auf solche Behandlungsmaßnahmen, die darauf abzielen, die Uneindeutigkeit der äußeren Geschlechtsmerkmale zu erhöhen (vgl BSG
Nr 16 - Zisidentität). Dies gilt auch bei Intersexualität. Das objektive Erscheinungsbild des Brustumfangs begrenzt auch bei Intersexualität - wie bei Mann-zu-Frau-Transsexualismus - Ansprüche auf geschlechtsangleichende Behandlung im Sinne medizinisch indizierter MAP. Der erkennende Senat hat für entsprechende Ansprüche Transsexueller auf geschlechtsangleichende Behandlung im Sinne medizinisch indizierter MAP bei Mann-zu-Frau-Transsexualismus entschieden, dass sie durch das objektive Erscheinungsbild des Brustumfangs begrenzt sind. Ein Versicherter mit einem Brustansatz, der die für konfektionierte Damenoberbekleidung vorgesehene Größe A nach DIN EN 13402 bei erfolgter Ausatmung im Rahmen normaler Messung ohne weitere Mittel voll ausfüllt, kann danach keine MAP beanspruchen (vgl BSGE 111, 289 =
Nr 29). Der erkennende Senat hat dies damit begründet, dass das mit einem solchen Äußeren erreichte körperliche Erscheinungsbild sich nämlich - trotz der großen Vielfalt der Phänotypen bei Männern und Frauen - in einem unzweifelhaft geschlechtstypischen Bereich bewegt. Die Grenze trägt auch dem Gleichbehandlungsgebot gemäß Art 3 Abs 1 GG Rechnung. Die Grenzziehung vermeidet es, transsexuellen Versicherten einen umfassenden leistungsrechtlichen Zugang zu kosmetischen Operationen zu eröffnen, der nicht transsexuellen Versicherten von vornherein versperrt ist (vgl dazu zB BSGE 100, 119 =
Nr 13 f mwN; vgl zum Ganzen BSGE 111, 289 =
Nr 29 f). Diese immanenten Schranken eines Anspruchs auf geschlechtsangleichende Behandlung im Sinne medizinisch indizierter MAP gelten auch für intersexuelle Versicherte. Es gibt keinen sachlichen Grund, Personen mit körperlichen Geschlechtsentwicklungsstörungen bei männlichem Chromosomensatz mit eher weiblichem Phänotypus einen weitergehenden Anspruch einzuräumen. Dies gilt erst recht, wenn bei ihnen keine psychische Folgeerkrankung vorliegt. Insbesondere mit Blick auf die Behandlung des Mann-zu-Frau-Tanssexualismus durch geschlechtsangleichende chirurgische Eingriffe und die zwischenzeitlich von KKn insoweit unzutreffend vertretene Rechtsauffassung weist der Senat nur ergänzend darauf hin, dass dann, wenn nach den vorgenannten Voraussetzungen ein Anspruch auf Versorgung mit einer MAP besteht, diese, soweit medizinisch unbedenklich, nicht auf Größe A nach der genannten DIN-Norm begrenzt ist. Die Klägerin erfüllt nicht die aufgezeigten Voraussetzungen für eine Versorgung mit einer MAP. Nach den unangegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG erreicht das hauptsächlich aus Fettgewebe bestehende Brustwachstum der Klägerin ein Ausmaß, das nach den dargelegten Kriterien einen Anspruch auf eine MAP ausschließt. 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Permalink: https://openjur.de/u/682376.html ( https://oj.is/682376 ) Volltext Druckansicht PDF Download Zitate 7 Zitiert 8 Referenzen 0 Schlagworte Problem melden Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen Über openJur English openJur e.V.
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