Tenor 1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 744,60 für die Rechnungs-Nr. 761533/100613 nebst Zinsen in Höhe von 5-%-Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 23. Januar 2008 zu zahle

§ 109Nr.

13 – Rn. 9 bzw. des

1. Senats vom
2. September 2008 – Az. B 3 KR 15/07 R –

§ 109Nr.

11 – Rn. 10) statthaften (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist hier ein von der Klägerin konkret bezifferter Anspruch auf die zusätzliche Zahlung einer Krankenhausvergütung in Höhe von 744,60 €. 2. Die Klage ist begründet, denn die hier streitige Krankenhausbehandlung des Versicherten XXX in der Zeit vom XXX 2007 war auf der Grundlage der Fallpauschale DRG E66Z mit einem Betrag in Höhe von insgesamt 1.552,79 € zu vergüten, so dass sich unter Berücksichtigung der unstreitig erfolgten Verrechnung und Begleichung des ursprünglichen Rechnungsbetrages nur in Höhe von 808,19 € ein Anspruch auf Restzahlung in Höhe von 744,60 € errechnet.

1. a)Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist hier § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Abs. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen - Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG - und der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2007 sowie dem Vertrag über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft Mecklenburg-Vorpommern e.V. (KGMV) und den Landesverbänden der Krankenkassen i.d.F. des Schiedsspruchs vom 4. Mai 2004 und dem Vertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft KGMV und den Landesverbänden der Krankenkassen vom 7. April 1999. Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser i.S. des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird (vgl. BSGE 86, 166 , 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 3; BSGE 90, 1 , 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 S 20). Bei der Klägerin handelt es sich um ein zugelassenes Krankenhaus i.S. des § 108 SGB V, der Patient XXX war während der Dauer der streitigen Krankenhausbehandlung unstreitig bei der Beklagten versichert, und er bedurfte ohne Zweifel einer Krankenbehandlung mit den Mitteln eines Krankenhauses, weil das Behandlungsziel nicht durch eine teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenbehandlung erreicht werden konnte (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V).
2. b)Gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nr. 1 bis 7 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Streitig ist hier die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1) i.V.m. der auf der Grundlage des § 9 KHEntgG und § 17b KHG abgeschlossenen Fallpauschalenkatalog für das Jahr 2007, welcher einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge enthält. Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Dabei erfolgt die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG – insoweit folgt die Kammer der ständigen Rechtsprechung des BSG (grundlegend in dem Urteil vom 18. September 2008 - Az.: B 3 KR 15/07 R =

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11 - Rn. 15) - in zwei Schritten: In einem ersten Schritt werden die Diagnosen nach der Deutschen Version der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme

1. Revision Version 2006 (ICD-10-GM) sowie die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des BMG herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V" (OPS-301) verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB V) . Zur sachgerechten Durchführung dieser Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene "Kodierrichtlinien" (Deutsche Kodierrichtlinien - DKR - Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren) beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der Fallgruppenzuordnung (DRG-Zuordnung) liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde. Auf der Basis eines "Entscheidungsbaumes" wird anhand verschiedener Kriterien eine exakte DRG-Zuordnung vorgenommen. Zur Einstufung in die jeweils abzurechnende DRG werden Software-Programme (Grouper) eingesetzt, die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), einer Einrichtung der Selbstverwaltungspartner, zertifiziert sind. In diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert. Maßgebend für den vorliegenden Abrechnungsfall sind die DKR, und der ICD-10-GM in der vom DIMIDI der für das Jahr 2007 herausgegebenen Version. Diese sind nach der ständigen Rechtsprechung des BSG streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben und lassen keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen (st. Rspr., grundlegend im bereits vorgenannten Urteil vom
2. September 2008, a.a.O. , Rn. 18). c) Streitig, und für die Zuordnung des Abrechnungsfalles zu der von der Klägerin abgerechneten DRG E66Z ausschlaggebend, ist hier die Kodierung des ICD-10-Diagnose-Schlüssels S22.32 (Fraktur einer sonstigen Rippe) als Hauptdiagnose. Dagegen führt die von der Beklagten als Hauptdiagnose für zutreffend erachtete S20.2 (Prellung des Thorax) ausweislich des insoweit schlüssigen Gutachtens des MDK vom
3. Mai 2007 lediglich zu einer (geringeren) Vergütung nach der DRG J65B. Nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens (§ 128 Abs. 1 Satz 1 SGG) ist die Kammer unter Berücksichtigung der schlüssig und nachvollziehbaren Darlegungen der Gerichtssachverständigen Dr. XXX davon überzeugt, dass vorliegend als Hauptdiagnose die S22.32 zu verschlüsseln war. Dies beruht auf folgenden Erwägungen: Gemäß der D002d der DKR ist als Hauptdiagnose die Diagnose zu kodieren, die „nach der Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich ist“. Weiter ist dort bestimmt, dass der „Begriff „nach Analyse“ die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthalts“ bezeichnet, „um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts war“. Für den Fall, dass zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat, wobei es hierbei unerheblich ist, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht. Im vorliegenden Fall ist festzustellen, dass die Aufnahme des Versicherten aufgrund eines Symptoms (d.h. eines fassbares Krankheitszeichens) – nämlich Druckschmerz sowie Hämatome im Bereich des linken Rippenbogens - erfolgte. Hierzu bestimmen die hier maßgeblichen DKR, dass Schlüsselnummern für Symptome, Befunde und ungenau bezeichnete Zustände aus Kapitel XVIII „Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die andernorts nicht klassifiziert sind, nicht als Hauptdiagnose zu verwenden sind, sobald eine die Symptomatik, etc erklärende definitive Diagnose ermittelt wurde (D002f, Seite 5). Stellt sich dagegen der Patient mit einem Symptom vor und die zugrunde liegende Krankheit ist zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt und wird behandelt bzw. wird diese während des Krankenhausaufenthalts diagnostiziert, so ist die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren (D002f, Seite 4). Wird jedoch in einem solchen Fall nur das Symptom behandelt, ist das Symptom als Hauptdiagnose und die zugrunde liegende Krankheit als Nebendiagnose zu kodieren (D002f, Seite 5). Daher kam vorliegend keine Kodierung des Symptoms mit dem ICD-10-Schlüssels R07.4 (Brustschmerzen, nicht näher bezeichnet) in Betracht, weil der Gerichtssachverständige schlüssig dargelegt hat, dass als „zugrunde liegende Krankheit“ für die beim Versicherten vorgelegenen Symptome unter Berücksichtigung des beschriebenen Sturzereignis einerseits eine Rippenfraktur und andererseits eine Thoraxprellung in Betracht kam. Die dem Symptomen des Versicherten zugrundeliegende Krankheit war somit bekannt und wurde im Verlauf des stationären Krankenhausaufenthalts behandelt. In beiden Fällen lag eine Verdachtsdiagnose im Sinne der Vorgaben der D008b der DKR vor, denn es handelt sich um Diagnosen, die am Ende des stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind. Insoweit bedarf es hier keinen näheren Darlegungen der Kammer, dass auch noch im Zeitpunkt der Entlassung des Versicherten der Verdacht einer Rippenfraktur weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen war, denn insoweit stimmen der Gerichtssachverständige und die Gutachterin des MDK überein. Dies gilt aber konsequenterweise auch für die in Betracht kommende Diagnose einer Thoraxprellung, welche sich nach den von der Beklagten unbestrittenen Darlegungen des Gerichtssachverständigen als reines Weichteiltrauma (d.h. Weichteilschaden ohne weitere Verletzungen) von Frakturen, Lungenkontusionen, Pneumothorax o.ä. klar abgrenzt. Da mit anderen Worten das Vorliegen der Diagnose „Rippenfraktur“ das Vorliegen der Diagnose „Thoraxprellung“ begrifflich ausschließt, hat der Verdacht einer Rippenfraktur logischerweise gleichzeitig zur Folge, dass auch nur der Verdacht auf eine Thoraxprellung vorliegen kann. Nach den Vorgaben der D008b der DKR hängt die Kodierung der beiden vorgenannten Verdachtsdiagnose S22.32 oder S20.2 entscheidend davon ab, ob vorliegend eine Behandlung in Bezug auf die jeweilige Verdachtsdiagnose eingeleitet worden ist. Hier steht unter Berücksichtigung der Darlegungen des Gerichtssachverständigen zur Überzeugung der Kammer fest, dass der Versicherte ausweislich der Dokumentation in den beigezogenen Behandlungsakten des Krankenhauses (Aufnahmeuntersuchung, Pflegedokumentation, Physiotherapie und Entlassbrief) von den Ärzten und dem Pflegepersonal durchgehend unter Annahme des Verdachts auf eine Rippenfraktur behandelt worden ist. Die Ärzte des Krankenhauses haben ohne jeden Zweifel von Anbeginn die Verdachtsdiagnose „Rippenfraktur“ gestellt und erkennbar durchgehend die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmittel des Krankenhauses zur Behandlung dieser Verdachtsdiagnose eingesetzt. Der Kodierung der S20.32 als Hauptdiagnose steht hier nicht entgegen, dass sich die Behandlungen einer schweren Thoraxprellung – wie der Gerichtssachverständige schlüssig dargelegt hat – unter Umständen nur unwesentlich von einer Rippenfraktur unterscheiden, da in beiden Fällen in der Regel eine analgetische Therapie und Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe notwendig sei. Dies beruht darauf, dass nach D002f (siehe Seite 6), wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, vom behandelnden Arzt entschieden werden muss, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt, denn erstens kann sowohl betreffend der S20.32 als auch der S20.2 lediglich eine Verdachtsdiagnose gestellt werden, zweitens gleicht sich das Therapieregime der Behandlung beider Diagnosen und drittens kann hier weder den ICD-10-Verzeichnissen noch den DKR eine Weisung entnommen werden, dass in einem solchen Fall die „leichtere“ der beiden Diagnosen zu kodieren ist. Vielmehr bestimmen die DKR zur Auswahlentscheidung des behandelnden Arztes, dass in einem solchen Fall diejenige Diagnose auszuwählen ist, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Kodierung der S20.32 anstelle der S20.2 nach der vorbestimmten Entscheidungslogik zur Ansteuerung der höher vergütete DRG E66Z führt, liegt die Annahme nahe, dass die hier ohne jeden Zweifel tatsächlich durchgeführte Behandlung des Verdachts auf eine Rippenfraktur regelmäßig mehr Ressourcen des Krankenhauses beansprucht als die Behandlung einer Thoraxprellung, sodass auch aus diesem Grund nicht zu beanstanden ist, dass die Klägerin die S20.32 als Hauptdiagnose kodiert hat.
4. Die Klage ist auch im Hinblick auf den geltend gemachten Zinsanspruch begründet. Dieser beruht auf § 17 Abs. 3 des Landesvertrages Krankenhausbehandlung M-V und berücksichtigt, dass beide Beteiligte unstreitig von einem Anspruch auf Verzugszinsen für die noch offene Forderungssumme von 744,60 € ab dem
5. Januar 2008 ausgehen.
6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Das Rechtsmittel der Berufung bedurfte hier gemäß §§ 143 , 144 Abs. 1 Satz 1 SGG der ausdrückliche Zulassung des Sozialgerichts, weil der Gegenstand der Leistungsklage den maßgeblichen Berufungsstreitwert von 750,00 € unterschreitet. Die Kammer hat die Berufung zugelassen, weil die Rechtssache im Hinblick auf die Auslegung der einschlägigen Vorgaben der DKR und der ICD-10 grundsätzliche Bedeutung hat. Permalink: http://openjur.de/u/682928.html Kommentare