3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.). Im einzelnen: Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V). Diese Frist ist vorliegend zweifelsohne nicht eingehalten worden, denn der dem Klageverfahren zugrunde liegende Antrag ist bei der Beklagten (spätestens) am 17.4.2013 eingegangen. Somit ist die hier maßgebliche fünfwöchige Entscheidungsfrist (spätestens) am 22.5.2013 (Mittwoch) abgelaufen (zur Fristberechnung vgl. § 26 Abs. 2 und 3 Sozialgesetzbuch X - SGB X). Tatsächlich hat die Beklagte ihre Entscheidung jedoch erst nach Ablauf dieser Frist getroffen und den Kläger erst am 3.6.2013 (telefonisch) bzw. am 11.6.2013 (schriftlich) mitgeteilt. Unerheblich ist in diesem Zusammenhang, dass die Fristüberschreitung auf einer Erkrankung der zuständigen Sachbearbeiterin beruht, denn die Beklagte hat den Kläger nicht über die krankheitsbedingte Verzögerung der Angelegenheit informiert (vgl. hierzu § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V). Folglich kommt vorliegend § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zum Tragen. Diese Vorschrift lautet: Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Nach Auffassung des Sozialgerichts bieten weder der Wortlaut, noch der Sinn und Zweck der zitierten Gesetzesvorschriften eine Grundlage für eine einschränkende Auslegung. Daher scheidet es aus, die Wirkung der fiktiven Genehmigung nur auf solche Leistungen zu erstrecken, die die Krankenkasse bei materieller Betrachtung als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (so aber wohl SG Dortmund, Beschluss vom 31.1.2014 S 28 KR 1/14 ER ). Denn das Patientenrechtsgesetz zielt wie eingangs erläutert gerade darauf ab, die Rechte der Versicherten gegenüber ihrer Krankenkasse zu stärken und die Entscheidungsprozesse zur Gewährleistung eines umfassenden Gesundheitsschutzes zu beschleunigen. Nach Fristablauf soll zugunsten der Versicherten Klarheit darüber herrschen, welche Leistung von der Krankenkasse zu erbringen ist. Dieses Ziel wird ausgehend von dem klaren Wortlaut des Gesetzes dadurch erreicht, dass im Sinne einer „selbstvollziehenden Automatik“ die beantragte Leistung ohne weitere Handlungen des Versicherten (wie bspw. Setzung einer Nachfrist oder ähnliches mehr) als genehmigt gilt. Diese fingierte Genehmigung hat alle Rechtswirkungen eines tatsächlich erteilten und bekanntgegebenen Verwaltungsakts. Sie begründet somit nicht nur eine verfahrensrechtliche Position, die der Krankenkasse den Einwand abschneidet, der Versicherte habe die vorherige Entscheidung der Krankenkasse nicht abgewartet, so dass die für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V notwendige Kausalität zwischen der Leistungsablehnung und der Selbstbeschaffung der Leistung durch den Versicherten fehle (vgl. zu diesem Erfordernis bspw. BSG, Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R ). Vielmehr folgt aus ihr für den Antragsteller auch eine auf die beantragte Leistung bezogene materiell-rechtliche Position (Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l). Zur Verwirklichung der oben dargestellten Zielsetzung wird somit nach Ablauf der dargestellten Frist rechtswirksam unterstellt, dass der Antragsteller die beantragte Leistung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung beanspruchen kann. Dies bedeutet, dass die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen ist, die im Genehmigungsverfahren zur Ablehnung des Antrags hätten führen können. Die Krankenkasse kann sich von den Rechtsfolgen der fingierten Genehmigung allenfalls über den Weg einer Rücknahme bzw. Aufhebung des Verwaltungsakts (§§ 44 ff. SGB X) lösen (dies ist umstritten, vgl. einerseits Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l, andererseits SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13 ). Hierauf kommt es vorliegend letztlich aber nicht an, denn der angefochtene Bescheid kann nicht in einen Rücknahmebescheid nach § 45 SGB X umgedeutet werden (zur Umdeutung vergleiche § 43 SGB X). Denn einerseits fehlt insoweit das notwendige Rücknahmeermessen, darüber hinaus hat die Beklagte auch von der für eine Rücknahme zwingend erforderlichen vorherigen Anhörung des Klägers abgesehen (§ 24 SGB X). Mittlerweile dürfte auch die einjährige Rücknahmefrist nicht mehr offen sein (§ 45 Abs. 4 Satz 2 SGB X). Zusammenfassend kann daher festgestellt werden, dass der Kläger aufgrund fiktiver Genehmigung einen Rechtsanspruch darauf hat, dass die Beklagte ihm die beantragten Leistungen im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erbringt. Hieran ändern auch die Einwände der Beklagten nichts. Denn die sprachliche Gestaltung von § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V steht der oben dargestellten Gesetzesauslegung nicht entgegen. Die zuletzt zitierte Vorschrift lautet: Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Verwendung der Begriffe des „Leistungsberechtigten“ und der „erforderlichen“ Leistung erlaubt es nach Auffassung des Gerichts nicht, den Kostenerstattungsanspruch (und die Wirkungen der vorgeschalteten Genehmigungsfiktion) an die materielle Leistungsberechtigung des Antragstellers zu knüpfen bzw. nur auf solche Leistungen zu beschränken, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (so auch Thorsten Vogel,
3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.). Denn ein solches Vorgehen würde zwangsläufig dazu führen, dass § 13 Abs. 3a SGB V entgegen der besonderen Zielsetzung des Patientenrechtsgesetzes weitgehend „leerlaufen“ würde. Allenfalls erscheint es aufgrund der angeführten Begriffe denkbar, die Anwendung von § 13 Abs. 3a SGB V in „Evidenz-Fällen“ auszuschließen. Hieran mag zu denken sein, wenn eine Leistungsberechtigung gegenüber der betreffenden Krankenkasse offenkundig nicht in Betracht kommen kann (beispielsweise Antragstellung durch eine Person, die gar nicht Mitglied der betreffenden Krankenkasse ist). Gleiches kann gelten, wenn die beantragte Leistung offenkundig im Rahmen des krankenversicherungsrechtlichen Leistungsspektrums nicht erforderlich sein kann (bspw. Antrag auf Durchführung eines Erholungsurlaubs auf Mallorca oder Antrag auf Versorgung mit Heroin oder anderen illegalen Drogen). Ein solcher „Evidenz-Fall“ ist vorliegend jedoch nicht ersichtlich. Unerheblich ist vorliegend ferner, dass der Eintritt der fingierten Genehmigung auf reine Maßnahmen der Krankenbehandlung beschränkt ist und bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die besonderen (im vorliegenden Zusammenhang weniger weitgehenden) Vorschriften der §§ 14 und 15 Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) vorgehen (§ 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V - vgl. hierzu SG Stralsund, Gerichtsbescheid vom 7.4.2014 - S 3 KR 112/13 ). Nach Auffassung des Gerichts sind die dem Rechtsstreit zugrunde liegenden Leistungen nämlich vorrangig der ärztlichen Krankenbehandlung (Durchführung einer ambulanten Laseroperation) bzw. der Heilmittel- und Hilfsmittelversorgung (ambulante Radiofrequenztherapie bzw. Bissschiene) nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nrn. 1 und 3 SGB V zuzuordnen. Denn die angeführten Maßnahmen zielen in erster Linie auf eine kausale Beseitigung bzw. Linderung der auf dem Schlafapnoesyndrom beruhenden Krankheitserscheinungen ab. Somit tritt der Umstand, dass zumindest das nächtlich überdruckbeatmungspflichtige Schlafapnoesyndrom auch eine Behinderung darstellt (vgl. § 2 SGB IX in Verbindung mit Abschnitt B.8.7 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze), in den Hintergrund. Denn eine in besonderer Weise auf die Teilhabeziele ausgerichtete finale Zwecksetzung der angeführten therapeutischen Maßnahmen ist nicht ersichtlich (zur Abgrenzung zwischen der Krankenbehandlung nach § 27 SGB V und der medizinischen Rehabilitation nach § 26 SGB IX, vgl. juris-PK, § 26 SGB IX Rdnrn. 19 ff.). Darüber hinaus ist es nach Auffassung des Gerichts im Sinne einer „Meistbegünstigung“ der Versicherten (§ 17 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch – SGB I) geboten, bei therapeutischen Maßnahmen, die sowohl Bezüge zu einer Krankenbehandlung als auch Bezüge zu einer medizinischen Rehabilitation aufweisen, jeweils diejenigen bereichsspezifischen Sondervorschriften anzuwenden, die den Gesundheitsschutz der Versicherten umfassender bzw. besser sicherstellen können. Anderenfalls würde nämlich das der jeweiligen gesetzlichen Privilegierung zugrunde liegende Ziel einer Besserstellung verfehlt.IV. In prozessualer Hinsicht folgt aus dem Vorstehenden folgendes: Bei sachdienlicher Auslegung des Klagebegehrens (vgl. § 123 SGG) beinhaltet die Klage vom 17.9.2013 in Bezug auf den Bescheid vom 3.6.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.9.2013 eine reine Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz). Denn mit dem genannten Bescheid setzt sich die Beklagte über die fingierte Genehmigung der angeführten medizinischen Leistungen hinweg. Dies verletzt den Kläger in seinen Rechten. Soweit der Kläger mit seiner Klage auch die tatsächliche Durchführung der angesprochenen Leistungen durchsetzen möchte, scheidet ein (kombinierter) Leistungsantrag nach § 54 Abs. 4 oder Abs. 5 SGG aus, denn es liegt bereits eine – wenn auch nur fingierte – Genehmigung vor. Somit legt das Gericht den Klageantrag des Klägers als Feststellungsantrag nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG aus (so auch Thorsten Vogel,
3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.).V. Daher ist die Klage erfolgreich. Dies berücksichtigt die auf § 193 SGG beruhende Kostenentscheidung. Permalink: http://openjur.de/u/692694.html Kommentare
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