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LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 5. März 2014 - Az. L 3 KA 14/12

Tenor Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 14. September 2011 und der Bescheid des Beklagten vom 14. Januar 2010 aufgehoben. Der Beklagte wird verurteilt, üb

§ 106Nr 11 Rn 31).

Aus diesem Grund sind auch die im Klageverfahren von der Klägerin aufgegriffenen Hinweise der Beigeladenen zu 1., zwischen der ersten und der zweiten Datenlieferung über das Brutto-Verordnungsvolumen bestünden erhebliche Abweichungen, nicht relevant. Dies gilt umso mehr, als die Rüge fehlerhafter Daten im Klageverfahren verspätet ist, weil entsprechender Vortrag im Verfahren vor den Prüfgremien erfolgen muss (

§ 106Nr 19 ; Soz

R 4-2500 § 106 Nr 23 ). Daher kann die Klägerin auch nicht mit ihrem erstmals im Laufe des sozialgerichtlichen Verfahrens vorgebrachten Einwand gehört werden, die Verordnungen seien vermehrt auf den Monatsanfang bzw das Monatsende oder einen fiktiven Termin datiert worden bzw wiesen zum Teil nicht den Handelsnamen der Arzneimittel oder den Namen der Versicherten auf. c) Die Klägerin hat deshalb auch keinen Anspruch darauf, dass die erst im Berufungsverfahren geltend gemachten Praxisbesonderheiten zu nicht näher dargelegten Heilmittelverordnungen aus dem Jahr 2002 noch gesondert berücksichtigt werden. Hieran kann sich durch den Hinweis der Klägerin, das SG habe diese Praxisbesonderheiten in den Parallelverfahren für 2001 und 2003 bereits anerkannt, nichts ändern. Hintergrund ist, dass jeder Prüfungszeitraum einer gesonderten Beurteilung unterliegt (

§ 106

Nr 19 und Nr 23) und der entsprechende Vortrag der Klägerin für 2002 erkennbar verspätet erfolgt ist.

  1. d)Soweit die Klägerin schließlich schon im Verwaltungsverfahren eingefordert hat, eine Vereinbarung über eine individuelle Richtgröße abzuschließen, bleibt dies vorliegend ohne Folgen. Die gesetzliche Regelung hierzu (§ 106 Abs 5d S 1 SGB V) ist erst mit Wirkung zum 1. Januar 2004 durch das GMG in Kraft getreten. Da die Vorschrift eine unmittelbare materiell-rechtliche Wirkung entfaltet (nämlich, dass ein zu erstattender Mehraufwand im Falle der Vereinbarung einer individuellen Richtgröße nicht festgesetzt wird), gilt die Vorschrift nach den Maßgaben des intertemporalen Rechts frühestens für die Richtgrößenprüfung des Jahres 2004 (vgl zur Geltung geänderter materiell-rechtlicher Vorgaben der Wirtschaftlichkeitsprüfung für den Zeitraum nach dem Inkrafttreten einer Norm BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 18 ). 4. Allerdings hat der Beklagte bei der streitbefangenen Richtgrößenprüfung die von ihm anerkannte Praxisbesonderheit der Klägerin (kardiologischer Behandlungsschwerpunkt) nur unzureichend berücksichtigt.
  2. a)Bei einer Richtgrößenprüfung nach § 106 Abs 5a S 4 SGB V kommt die Erstattung eines Verordnungsmehraufwands nicht in Betracht, wenn der Mehraufwand durch Praxisbesonderheiten des Arztes begründet ist. Ebenso wie bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei der Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (

§ 106Nr 11 ; Soz

R 4-2500 § 84 Nr 2). Dabei ist nach der überzeugenden Rechtsprechung des BSG (vgl zum Folgenden BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2) der Begriff der Praxisbesonderheiten in beiden Prüfverfahren gleich zu verstehen. Für eine unterschiedliche Beurteilung finden sich weder Anhaltspunkte im Gesetz noch ergeben sich solche aus der Art der Prüfmethode. Zwar ist für die Richtgrößenprüfung nicht das statistische Verhalten der Vergleichsgruppe maßgeblich, das arztbezogen festgelegte Richtgrößenvolumen basiert jedoch ebenfalls auf einem Durchschnittswert. Praxisbesonderheiten sind demnach auch bei einer Richtgrößenprüfung anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (

§ 87Nr 10 ; Soz

R 4-2500 § 84 Nr 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris). Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen dem Arzt (

§ 106Nr 19 ; Urteil vom 5. Juni 2013, aa

O , mwN). Er ist gehalten, im Prüfungsverfahren die Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen (vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO ). Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO ) und plausibel (

§ 106Nr 19 ).

b) Vorliegend hat der Beklagte als Praxisbesonderheiten der Klägerin zutreffend die Verordnung verschiedener Arzneimittel anerkannt, die unter die Indikationsgebiete nach den Anl 3.1 und 3.2 zur RGV 2002 fallen. Als weitere Praxisbesonderheit hat der Ausschuss die Versorgung von Patienten mit kardiologischen Erkrankungen angesehen und daher „die im Rahmen der Behandlung dieser Patientenklientel typischerweise eingesetzten Statine sowie antithrombotischen Mittel Plavix und Iscover“ zu 50 vH herausgerechnet. Alle weiteren, von der Klägerin geltend gemachten Praxisbesonderheiten hat der Ausschuss hingegen nicht berücksichtigt.

(1)Soweit der Beklagte - wie hier - einen Behandlungsschwerpunkt des zu prüfenden Arztes ohne Anfechtung durch die Beigeladenen als Praxisbesonderheit anerkennt, kann in einem sich daran anschließenden sozialgerichtlichen Verfahren wegen der Bindung des Gerichts an diese Teilentscheidung dahingestellt bleiben, ob die Voraussetzungen für die Anerkennung einer Praxisbesonderheit überhaupt vorgelegen haben. Daran bestehen hinsichtlich der hier anerkannten Praxisbesonderheit (kardiologischer Behandlungsschwerpunkt) zwar erhebliche Zweifel, weil die für Internisten mit der Teilgebietsbezeichnung Kardiologie vereinbarten Richtgrößen deutlich unter denen für Internisten ohne Teilgebietsbezeichnung liegen; dennoch muss der Beklagte im nächsten Prüfungsschritt den durch die anerkannte Praxisbesonderheit gerechtfertigten Verordnungsumfang quantifizieren, um zu klären, ob unter Berücksichtigung aller Praxisbesonderheiten überhaupt noch eine Überschreitung des jeweiligen Richtgrößenvolumens von 25 vH vorliegt (§ 106 Abs 5a SGB V) bzw wie hoch ggf der dann noch festzusetzende Regressbetrag ist. Wenn eine genaue Bestimmung des auf die anerkannte Praxisbesonderheit entfallenden Verordnungsumfangs nicht möglich ist, haben ihn die Prüfgremien zu schätzen (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 6 ), wobei ihnen als fachkundig besetzte Gremien ein Beurteilungsspielraum zukommt (

§ 106Nr 11 ).

Dabei beschränkt sich die gerichtliche Kontrolle von Beurteilungsspielräumen auf die Prüfung, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (stRspr; vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 25 mwN).

(2)Vorliegend hat der Beklagte den auf die hier maßgebliche Praxisbesonderheit entfallenden Verordnungsaufwand mit 50 vH des Verordnungsvolumens geschätzt, das auf die von der Klägerin typischerweise eingesetzten Statine und antithrombotischen Mittel entfällt. Zur Begründung der nur anteiligen Anerkennung hat der Ausschuss angeführt, die Behandlung von Patienten mit kardiologischen Erkrankungen stelle grundsätzlich keine Besonderheit in der Facharztgruppe der Klägerin dar. Diese Begründung hat der Senat bislang noch als ausreichend angesehen (vgl hierzu den Senatsbeschluss vom 21. Februar 2011 - L 3 KA 100/10 B ER ). Wie jedoch der vorliegende Fall und zusätzlich dem Senat bekannt gewordene Parallelverfahren zeigen, setzt der Beklagte diese Begründung mittlerweile undifferenziert in einer Vielzahl von Richtgrößenprüfungen ein - und zwar unabhängig von der Facharztgruppe, der der zu prüfende Arzt angehört, sowie der von ihm jeweils geltend gemachten Praxisbesonderheiten. Bereits aus diesem Grund sind die entsprechenden Bescheide des Beklagten rechtswidrig. Mit dieser „Pauschalierung“ kommt der Ausschuss seiner im gestuften Prüfungsverfahren der Richtgrößenprüfung bestehenden Verpflichtung zu einer auf ggf amtsermittelten Tatsachen basierenden einzelfallbezogenen Schätzung des unter Berücksichtigung der anerkannten Praxisbesonderheiten noch verbleibenden Verordnungsmehraufwands nicht mehr nach. Denn es ist ihm auch im Rahmen des den Prüfgremien zustehenden Beurteilungsspielraums nicht gestattet, eine sachgerechte Aufbereitung des Sach- und Streitstands und eine konkrete Tatsachenermittlung durch allgemeine Erwägungen zu ersetzen (vgl hierzu BSGE 55, 110 ff; BSG SozR 2200 § 368n Nr 31).
(3)Aus Sicht des Senats verdeutlicht der vorliegende Fall sogar, dass der Beklagte bei der Quantifizierung von ihm anerkannter Praxisbesonderheiten keine auf Tatsachenermittlungen basierende, einzelfallbezogene Schätzung mehr vornimmt. So hat der Ausschuss bereits bei der Richtgrößenprüfung der Klägerin für 2001 einen kardiologischen Behandlungsschwerpunkt als Praxisbesonderheit anerkannt und anschließend ohne weitere Sachverhaltsermittlungen alle in diesem Zusammenhang verordneten Arzneimittel herausgerechnet. Demgegenüber hat er in dem hier streitbefangenen Prüfungsverfahren - wie dargelegt - ohne Angabe einer nachvollziehbaren Begründung nur die Hälfte der „typischerweise“ eingesetzten Statine sowie der antithrombotischen Arzneimittel „Plavix“ und „Iscover“ als Praxisbesonderheit berücksichtigt. Schließlich hat der Ausschuss bei der Richtgrößenprüfung der Klägerin für 2003 die Hälfte aller verordneten antithrombotischen Arzneimittel und eingesetzten Statine als Praxisbesonderheit angesehen, ohne in einem der drei Prüfungsverfahren ermittelt oder dargelegt zu haben, ob und ggf in welchem Umfang der von der Klägerin geltend gemachte Behandlungsschwerpunkt von dem abweicht, was vergleichbare internistische Facharztpraxen ohne Teilgebietsbezeichnung kardiologisch verordnen. Deutlich wird hieran, dass der Beklagte zwar Praxisbesonderheiten dem Grunde nach anerkennt, deren Auswirkungen auf den festgestellten Verordnungsmehraufwand aber ohne gesicherte Tatsachengrundlage iSv § 20 SGB X festlegt. Dies erklärt auch, weshalb hier in drei aufeinanderfolgenden Kalenderjahren dieselbe Praxisbesonderheit eines Arztes ohne erkennbaren Grund unterschiedlich quantifiziert worden ist.
(4)Die pauschalierte Vorgehensweise des Beklagten bei der Quantifizierung der von ihm anerkannten Praxisbesonderheiten kann - entgegen der Auffassung des SG - auch nicht als ein unbeachtlicher Verfahrensfehler iSv § 42 SGB X angesehen werden. Hiervon könnte nach dem eindeutigen Gesetzeswortlaut nur ausgegangen werden, wenn es iS der Verfahrensvorschrift offensichtlich wäre, dass die auf einer unvollständigen Tatsachengrundlage vorgenommene Quantifizierung des Ausschusses dessen Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hätte. Wann genau bei dem den Prüfgremien zustehenden Beurteilungsspielraum von einer Offensichtlichkeit in diesem Sinne auszugehen ist, kann hier aber wegen der fehlenden Tatsachenermittlungen des Beklagten dahingestellt bleiben. Die eher willkürlich anmutende und - wie dargelegt - pauschalierte Verwaltungspraxis des Ausschusses bei der Quantifizierung von Praxisbesonderheiten lässt keinen sicheren Rückschluss auf deren tatsächliche Auswirkungen auf den Verordnungsmehraufwand eines Arztes zu. Insoweit liegt es hier auf der Hand, dass die Vorgehensweise des Beklagten seine Entscheidung in der Sache - nämlich hinsichtlich der Höhe des Richtgrößenregresses gegenüber der Klägerin - beeinflusst hat. c) Im Übrigen aber teilt der Senat die Auffassung des SG, dass wegen des unsubstantiierten Vortrags der Klägerin im Verwaltungsverfahren über die bisher anerkannten Praxisbesonderheiten hinaus keine weiteren zu berücksichtigen sind. Dies gilt insbesondere, soweit die Klägerin geltend gemacht hat, ihre Praxisbesonderheiten nach den Anl 3.1 und 3.2 zur RGV seien nicht in ausreichendem Umfang berücksichtigt worden; denn hierzu legt sie lediglich für sich allein wenig aussagekräftige Listen vor.
  1. Nach alledem ist der Bescheid des Beklagten vom
  2. Januar 2010 rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Der Beschwerdeausschuss ist daher verpflichtet, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden. Im Rahmen der Neubescheidung wird der Ausschuss zunächst die ihm im Zusammenhang mit der Quantifizierung anerkannter Praxisbesonderheiten nach § 20 SGB X obliegenden Sachverhaltsermittlungen nachholen müssen, um eine entsprechende Bestimmung oder zumindest Schätzung durchführen zu können. Zu klären ist, wie hoch der Anteil kardiologischer Behandlungen in der Vergleichsgruppe der Internisten ohne Teilgebietsbezeichnung ist; anschließend ist der ermittelte Wert mit dem entsprechenden Patientenanteil in der Praxis der Klägerin zu vergleichen und darauf basierend die anerkannte Praxisbesonderheit in der Weise zu quantifizieren, dass der durch sie verursachte Mehraufwand in Form der kostenerhöhenden Auswirkungen bestimmt wird (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nrn 23, 41, 43 und 54). Dabei wird der Ausschuss auch auf den Einwand der Klägerin eingehen müssen, dass mehr als die bisher anerkannten Arzneimittelverordnungen in einem unmittelbaren Zusammenhang mit dem als Praxisbesonderheit anerkannten kardiologischen Behandlungsschwerpunkt stehen. Nachdem der Ausschuss den auf die hier anerkannte Praxisbesonderheit entfallenden Mehraufwand ermittelt und - ggf unter Berücksichtigung des Verböserungsverbots - quantifiziert hat, wird er sein Ergebnis mit ausreichend nachvollziehbaren Erwägungen darlegen und ergänzend prüfen müssen, ob und in welchem Umfang noch ein von der Klägerin zu erstattender Verordnungsmehraufwand verbleibt.
  3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm §§ 154 Abs 1 und 3, 162 Abs 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), liegen nicht vor. Insbesondere kommt der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung zu, weil die von der Klägerin aufgeworfenen Rechtsfragen durch die Rechtsprechung des BSG geklärt sind. Die Streitwertfestsetzung beruht auf der Anwendung des § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm §§ 47 Abs 1, 52 Abs 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Permalink: http://openjur.de/u/693539.html Kommentare
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