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SG Neuruppin, Urteil vom 3. Juli 2014 - Az. S 20 KR 283/12

1. Die Beiziehung von Behandlungsunterlagen durch das Gericht ist dem Versicherten gegenüber ein Eingriff sowohl in sein Recht auf informationelle Selbstbestimmung (Art. 2 Abs. 1 GG i. V. m. Art. 1 Ab

§ 216

Nr 2 S 3 f; BSGE 59, 116 =

§ 184

Nr 27; BSG

§ 184Nr 22 S 32 f und Nr 28 S 41 ff).

Davon geht auch der

  1. Senat ausdrücklich aus (Beschluss vom
  2. August 2006 - B 3 KR 1/06 S - Umdruck RdNr 5 und 8). ... Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat die Krankenkasse die Kosten einer dennoch durchgeführten stationären Krankenhausbehandlung auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt, die gegenwärtig außerhalb des Krankenhauses nicht gewährleistet ist. … Ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, hat das Gericht im Streitfall grundsätzlich uneingeschränkt zu überprüfen. Es hat jedoch von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen, wenn die Krankenkasse im Nachhinein beanstandet, die stationäre Behandlung des Patienten sei nicht gerechtfertigt gewesen. Die Entscheidung darüber, ob dem Versicherten ein Anspruch auf Gewährung vollstationärer Krankenhausbehandlung als Sachleistung zusteht und darin eingeschlossen die Entscheidung, ob eine stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, obliegt nicht dem Krankenhaus, sondern der Krankenkasse, gegen die sich der Anspruch richtet ( BSGE 65, 94 , 97 =

§ 182Nr 115 S 264 f; BSGE 82, 158 , 161 f = Soz

R 3-2500 § 39 Nr 5 S 26 f; Urteil des BSG vom

  1. Oktober 1988 - 3/8 RK 20/87 - USK 88157; siehe auch Beschluss des
  2. Senats vom
  3. August 2006 - B 3 KR 1/06 S - Umdruck RdNr 10). Die Entscheidungsabläufe sind unterschiedlich, je nachdem, zu welchem Zeitpunkt die Kasse mit dem Leistungsbegehren befasst wird. Beantragt der Versicherte vorab die Genehmigung einer gemäß § 73 Abs 2 Satz 1 Nr 7 iVm Abs 4 SGB V vertragsärztlich verordneten Krankenhausbehandlung, so entscheidet die Krankenkasse ihm gegenüber durch Verwaltungsakt. Wird er dagegen, wie zumeist, wegen einer akuten Erkrankung oder eines Krankheitsverdachts ohne vorherige Konsultation der Krankenkasse stationär aufgenommen, so entscheidet diese über den Behandlungsanspruch lediglich indirekt, indem sie, erforderlichenfalls nach Einschaltung des MDK, dem die Leistung erbringenden Krankenhaus eine - in der Regel befristete - Kostenzusage (Kostenübernahmeerklärung) erteilt (zur rechtlichen Wirkung der Kostenübernahmeerklärung siehe: BSGE 86, 166 , 170 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 5 f; BSGE 89, 104 , 106 = SozR 3- 2500 § 112 Nr 2 S 12 f). Dieser Vorgang wiederholt sich, wenn zu einem späteren Zeitpunkt über eine Verlängerung des Krankenhausaufenthalts zu befinden ist. In allen Fällen hat die Krankenkasse vor ihrer Entscheidung die Erforderlichkeit der stationären Behandlung eigenständig und ohne Bindung an die Beurteilung des zuständigen Krankenhausarztes zu prüfen. Nichts anderes gilt für das Gericht, das gegebenenfalls in einem nachfolgenden Rechtsstreit über den Behandlungsanspruch des Versicherten oder den Vergütungsanspruch des Krankenhauses zu entscheiden hat.“ bb) Von diesen Grundsätzen ausgehend, denen das erkennende Gericht uneingeschränkt folgt, war die Klage auf Grundlage der gutachterlichen Stellungnahmen des MD vom
  4. Juni 2010, vom
  5. Mai 2011 und vom
  6. August 2013 abzuweisen. Diese können nach kritischer Würdigung im gerichtlichen Verfahren verwertet werden (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom
  7. Dezember 2000 - B 3 P 5/00 R - [juris]; Keller, in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Sozialgerichtsgesetz,
  8. Auflage 2012, Rn. 7f zu § 128 m.w.N.).

(1)Insbesondere waren die von der Klägerin mit Schriftsatz vom
  1. Februar 2013 übersandten Behandlungsunterlagen zum Gegenstand des Verfahrens zu machen und durften an die Beklagte zur Weiterleitung an den MD übersandt werden. Zwar hat die Klägerin die Behandlungsunterlagen als Bestandteil ihres Beteiligtenvortrags ohne gerichtliche Anforderung (§ 106 Abs. 3 Nr. 2 SGG) übersandt. Sie hat aber dann die Rechtmäßigkeit der Übersendung und Verwertung im Verfahren auf Grundlage des gerichtlichen Hinweisschreibens vom
  2. Mai 2013 in eigener Zuständigkeit geprüft und klarstellend bejaht. Ein Verwertungsverbot für die Behandlungsunterlagen im gerichtlichen Verfahren ist daher insgesamt nicht anzunehmen. Zwar hat das Sozialgericht Neuruppin mit Urteil vom
  3. Juli 2014 - S 20 KR 329/11 - aus Gründen des Daten- und Persönlichkeitsschutzes ein Verwertungsverbot für Behandlungsunterlagen angenommen, die ohne Schweigepflichtentbindungserklärung des Versicherten oder ohne hinreichende gesetzliche Grundlage dem Gericht zu Lebzeiten des Versicherten übersandt worden sind. Vorliegend war der Versicherte aber bereits vor Klageerhebung und vor Übersendung der Behandlungsunterlagen verstorben. Art. 19 Abs. 4 Grundgesetz (GG) sowie der Anspruch auf Gewährung rechtlichen Gehörs (Art. 103 Abs. 1 GG) gebieten es daher vorliegend, die eingereichten Behandlungsunterlagen zum Gegenstand des Verfahrens zu machen. Die Annahme eines Verwertungsverbots wäre den Beteiligten gegenüber unverhältnismäßig. Versicherte können sich für den Schutz vor Einsicht Dritter in ihre Behandlungsunterlagen sowie vor Übersendung ihrer Behandlungsunterlagen auf das allgemeine Persönlichkeitsrecht (Art. 2 Abs. 1 GG i. V. m. Art. 1 Abs. 1 GG) sowie auf das Grundrecht auf Datenschutz (Art. 11 Verfassung des Landes Brandenburg) berufen (vgl. Sozialgericht Neuruppin, a.a.O.). Der postmortale Schutz einer Person lässt nach ihrem Tod zwar nicht jeglichen Schutz vor Rechtsverletzungen entfallen (vgl. Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom
  4. August 2006 - 1 BvR 1168/04 - [juris]; Kammergericht, Beschluss vom
  5. Januar 2011 - 1 W 340/10 - [juris]; Leitherer, in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Sozialgerichtsgesetz,
  6. Auflage 2012, Rn. 6 ff. zu § 107 und Rn. 10 zu § 106). Ihre Rechte auf postmortale Achtung der Persönlichkeit und auf Schutz der Intimsphäre sowie ihre Datenschutzinteressen wiegen aber geringer als die entsprechenden Interessen zu Lebzeiten (vgl. Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom
  7. August 2006 - 1 BvR 1637/05 - [juris]). Die Erkennbarkeit der Einzelheiten der Erkrankungen und Behandlungen für Dritte ist nach dem Tod eines Versicherten weniger belastend. Diesen betroffenen Rechten kommt im Rahmen der vorzunehmenden Güterabwägung daher ein geringerer Stellenwert zu, so dass den Verfahrensrechten der Beteiligten - durch Verwertung der Behandlungsunterlagen im gerichtlichen Verfahren - Vorrang einzuräumen ist. Aus diesen Gründen war dem Antrag der Beklagten auf Gewährung von Akteneinsicht in die Behandlungsunterlagen zu entsprechen (§ 120 SGG), und das Gericht durfte sich für seine Entscheidung auch auf die Stellungnahme des MD vom
  8. August 2013 stützen, die nach erneuter Auswertung der Behandlungsunterlagen ergangen war.
(2)Der MD hat mit seinen Stellungnahmen nach Auswertung der Behandlungsunterlagen nachvollziehbar, schlüssig und in sich widerspruchsfrei dargelegt, dass zum einen die durchgeführten Untersuchungen grundsätzlich ambulant durchgeführt werden können und zum anderen in der Person des Versicherten keine besonderen Umstände vorliegen, die eine stationäre Durchführung medizinisch erforderlich gemacht haben. Dabei hat er insbesondere auch das Vorliegen von Begleiterkrankungen sowie die Erforderlichkeit von Hilfeleistungen für Aktivitäten des täglichen Lebens mit in den Blick genommen und so den Einzelfall medizinisch konkret gewürdigt. Insbesondere hat sich der MD in seiner Stellungnahme vom
  1. August 2013 zu den von der Klägerin aufgeworfenen Rügen positioniert und diese - für das Gericht nachvollziehbar - entkräftet. Das Gericht geht auf dieser Grundlage davon aus, dass die klägerseitig behauptete fehlende häusliche Versorgung des Versicherten nicht gegeben war. Die Klägerin ist der Begutachtung durch den MD trotz des in ihrer Sphäre verfügbaren medizinischen Sachverstands mit erheblichen Einwänden nicht entgegengetreten. Insbesondere geht ihr Hinweis auf einen stationären Folgeaufenthalt des Versicherten vom
  2. Januar 2009 bis zum
  3. Januar 2009 ins Leere. Denn zum einen kann aus der Befundsituation zu diesem Zeitpunkt nicht zwingend auf die Erforderlichkeit der hier streitigen stationären Behandlung geschlossen werden. Zum anderen handelte es sich bei dem späteren Aufenthalt bereits nach den Angaben der Klägerin um eine „Operation“, so dass für die Beurteilung der Erforderlichkeit einer stationären Behandlung andere Maßstäbe gegolten haben können. Insgesamt vermögen die lediglich an der Oberfläche bleibenden Einwürfe der Klägerin die substantiierte Beurteilung des MD nicht zu erschüttern und lösen deshalb auch keine weitergehenden Ermittlungen des Gerichts im Rahmen der ihm obliegenden Amtsermittlungspflicht aus. Es liegt an der Klägerin, tatsächliche Umstände aus ihrer eigenen Sphäre vorzutragen, die nach ihrer Ansicht Grundlage für den streitigen Vergütungsanspruch sein können (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom
  4. Dezember 2008 - B 1 KN 3/08 KR R - [juris: Rn. 23 ff.]; Leitherer, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Sozialgerichtsgesetz,
  5. Auflage 2012, Rn. 4, 7 f., 8a, 14, 17 f. zu §103). Sie ist mit gerichtlichen Schreiben vom
  6. November 2013 und vom
  7. März 2014 auf die möglichen Folgen hingewiesen worden. Schließlich ergeben sich auch aus den von der Klägerin zur Gerichtsakte gereichten Behandlungsunterlagen keine offenkundigen, abweichenden Erkenntnisse.
  8. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Weder die Klägerin noch die Beklagte sind in der Eigenschaft als Versicherter oder Leistungsempfänger am Verfahren beteiligt und damit nicht gemäß § 183 SGG kostenmäßig privilegiert. Permalink: http://openjur.de/u/713050.html Kommentare
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