23 ; Urt. v. 09.09.1998, B 6 KA 55/97 R ,
26 ; Urt. v. 03.03.1999, B 6 KA 15/98 R ,
31 ). Das Bundessozialgericht verlange, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssten, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen. Dem Vertrags(zahn)arzt müsse die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimer Weise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern. Die grundsätzliche Verpflichtung zur Gewährleistung einer gewissen Wachstumsmöglichkeit beschränke sich dabei nicht allein auf Praxen, die sich „im Aufbau“ befänden, sondern erfasse alle Praxen, deren Umsatz den durchschnittlichen Umsatz der Fachgruppe unterschreite. Alle kleinen Praxen mit unterdurchschnittlicher Patientenzahl dürften nicht gehindert werden, durch Erhöhung der Patientenzahl zumindest einen durchschnittlichen Umsatz zu erzielen (BSG, Urt. v. 28.01.2009, B 6 KA 5/08 R , juris-Rd. 24 m. w. N.). Diesen vom BSG aufgestellten Grundsätzen habe die Beklagte durch die Regelungen in § 5 Ziff. 1 und Ziff. 3 des HVM ausreichend Rechnung getragen. § 5 Ziff. 1 des HVM ermögliche unterdurchschnittlichen Praxen eine Steigerung ihrer IBG bis maximal zum KZV-Durchschnitt entsprechend der Zunahme der Patienten in den einzelnen Honorartöpfen. Dabei habe die Beklagte zutreffend den IBG-Durchschnitt auf Basis der Summe der abgerechneten, anerkannten und nach den Vorschriften über die Honorarverteilung zu vergütenden Leistungen des vorvergangenen Abrechnungsjahres 2006 in Einklang mit den Vorgaben des § 3 Ziff. 3 Abs. 1 HVM bestimmt. Denn nach § 5 Ziff. 1 HVM seien die IBG des Zahnarztes mit der Summe der IBG aller Zahnärzte, die sich wiederum gem. § 3 Ziff. 3 Abs. 1 HVM aus dem Basiswerten des Basisjahres 2006 errechneten, zu vergleichen. Der vom Kläger gewünschte Vergleich seiner IBG (auf Grundlage des Basisjahrs 2006) mit der durchschnittlichen Summe der IBG aller Zahnärzte aus dem Jahr 2008 würde dieser Systematik des HVM widersprechen und dem vorzunehmenden Vergleich die verbindende Grundlage, nämlich das gleiche Basisjahr i.S. des § 3 Ziff. 3 HVM, entziehen. Der IBG-Durchschnitt entspreche zwar nicht dem Durchschnittsumsatz, da sich die IBG nach § 3 Ziff. 3 des HVM aus der um 5 % abgesenkten Vergütung des Basisjahrs errechne. Darin sei aber kein Verstoß gegen die Vorgaben des Bundessozialgerichts zu sehen, da die Absenkung gleichermaßen alle Vertragszahnärzte betreffe und kleine Zahnarztpraxen bis zum Erreichen des um 5 % abgesenkten Durchschnittsumsatzes an den dadurch zur Verfügung gestellten Mitteln partizipieren würden. Die Durchschnitts-IBG könne auch in absehbarer Zeit erreicht werden. Das Bundessozialgericht halte einen Zeitraum von fünf Jahren für absehbar (BSG, Urt. v. 28.01.2009, B 6 KA 5/08 R , juris-Rd. 24 m. w. N.). Innerhalb von fünf Jahren könne ein Vertragszahnarzt durch eine Steigerung seiner Patientenzahlen den IBG-Durchschnitt erreichen. Für Vertragszahnärzte, die weniger als fünf Jahre vor Beginn des Abrechnungsjahres ihre Tätigkeit aufgenommen hätten, sehe § 5 Ziff. 3 des HVM vor, dass diese zunächst den IBG-Durchschnitt erhielten, es sei denn die Berechnung anhand der eigenen Werte des Vertragszahnarztes des Basisjahres falle günstiger aus. Damit würden junge Praxen von Honorarkürzungen freigestellt, um eine Entwicklung jedenfalls bis zum IBG-Durchschnitt zu ermöglichen. Der Zeitraum von fünf Jahren sei angemessen, da die Zeit des Aufbaus einer Praxis üblicherweise nach fünf Jahren abgeschlossen sei. Darüber hinaus bestehe kein Anspruch, unterdurchschnittliche Praxen von einer Honorarbegrenzung ganz oder teilweise auszunehmen. Das BSG habe in seinem Urteil vom 10.03.2004 ( B 6 KA 13/03 R , SozR 4-2500 § 85 Nr. 10 ) zutreffend entschieden, dass eine Freistellung von der Honorarbegrenzung bei Fallzahlzuwächsen auch nicht für den Fall vorgesehen oder im Wege einer Ausnahmebewilligung zuerkannt werden müsse, dass der Vertrags(zahn)arzt zwar große Fallzahlsteigerungen habe, mit seinen Fallwerten und seinen Gesamthonoraranforderungen aber unter dem Durchschnitt der Fachgruppe liege. Ein bundesrechtliches Gebot, ihn zusätzlich von fallzahlbezogenen Honorarbegrenzungen auszunehmen, bestehe nicht und sei insbesondere nicht aus dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit ableitbar. Ein Anspruch unterdurchschnittlicher Praxen auf Bevorzugung gegenüber durchschnittlichen oder überdurchschnittlichen Praxen bestehe somit nach der eindeutigen Rechtsprechung des BSG nicht. Sonstigen Härtefällen sei durch die Regelung in § 5 Ziff. 8 des HVM Rechnung getragen, wonach sich die individuellen Bemessungsgrundlagen ändern würden, wenn die Festlegung im Einzelfall zu einer besonders schweren Härte führen würde. Schließlich könne sich nicht der Kläger darauf berufen, dass der HVM ein Korrektiv für die IBG-Abstaffelungen nicht enthalte. Dies liege im Rahmen des Gestaltungsspielraums der Kassenzahnärztlichen Vereinigung. Eine unvertretbare oder unverhältnismäßige Gestaltung sei für die Kammer nicht erkennbar. Die IBG entwickle sich auf der Grundlage der im vorvergangenen Jahr abgerechneten Leistungen und entwickle sich daher sowohl nach oben als auch nach unten. Ein Bestreben der Regelungen im HVM, die Praxen in ihrem Status Quo zu erhalten sei nicht erkennbar. Unwirtschaftliche Fallwertsteigerungen seien zu überprüfen, was zu Honorarkürzungen führe, die wiederum die Basiswerte korrigierten. Zwar habe der Kläger eine Liste, deren Herkunft er nicht offengelegt habe, vorgelegt, in denen erhebliche Auffälligkeiten beschrieben seien. Dies könne aber nicht als repräsentativ für ca. 7000 Vertragszahnärzte angesehen werden. Unter Anwendung dieser Regelungen sei die Honorarkürzung im Rahmen des Budgetausgleichs für das Jahr 2008 vorliegend zu Recht erfolgt. Die IBG des Klägers seien zutreffend berechnet und bedürften keiner (weiteren) Änderung nach § 5 des HVM. Dem Kläger sei für seine Mehrfälle ein Zuschlag gewährt worden. Damit werde es dem Kläger ermöglicht, den Durchschnitt zu erreichen. Der Kläger habe keinen Anspruch darauf, seine IBG über den KZV-Durchschnitt hinaus zu erhöhen. Anhaltspunkte für einen Härtefall im Sinne des § 5 Ziff. 8 des HVM bestünden nicht. Die Härtefallregelung des § 5 Ziff. 8 des HVM sei eng auszulegen. Dies ergebe sich bereits aus Sinn und Zweck der Regelungen des HVM, die vom Gesetzgeber geforderte Budgetierung im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung und auch der Planungs- und Kalkulationssicherheit der Zahnärzte durch eine Begrenzung in plausibler Mengenausweitungen umzusetzen und dadurch einen möglichst stabilen Punktwert für den größten Teil der notwendigen zahnmedizinischen Leistungen zu erzielen. Auch die Formulierung des § 5 Ziff. 8 des HVM spreche eindeutig für eine sehr enge Auslegung der Ausnahmetatbestände, da nicht etwa bei einer „Härte", bei einer „besonderen Härte" oder bei einer „schweren Härte", sondern nur bei einer „besonders schweren Härte" die Möglichkeit der Erhöhung der IBG bestehe. Ein wirtschaftlicher Härtefall sei nach der Rechtsprechung des LSG Baden-Württemberg (Urt. v. 26.02.2003, L 5 KA 1909/00 ; Urt. v. 05.02.2003, L 5 KA 3172/02) regelmäßig erst bei Honorarminderungen von 20 % des Gesamtumsatzes in Betracht zu ziehen. Hierbei sei grundsätzlich der Gesamtumsatz unter Einbeziehung aller IBG zu berücksichtigen. Der Kläger erfülle diese Maßstäbe für einen wirtschaftlichen Härtefall bereits bei isolierter Betrachtung des Leistungsbereichs Zahnerhaltung nicht. Bei einem abgerechneten Honorar (Kassenanteil) im Jahre 2008 i. H. v. 66.194,52 EUR und einer Rückforderung i. H. v. 4.160,57 EUR ergebe sich lediglich eine Honorarminderung von 6,2 %, die deutlich unter der vom LSG Baden-Württemberg aufgestellten Grenze für die Annahme eines wirtschaftlichen Härtefalles von 20% liege. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 21.10.1998, B 6 KA 65/97 R ,
27 ; Urt. v. 28.04.1999, B 6 KA 63/98 R , juris.de) sei die Anwendung der Härteregelung allerdings nicht auf Fälle der wirtschaftlichen Härte begrenzt. Vielmehr müsse die Härteregelung, soweit der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit dies fordere, auf alle atypischen Versorgungssituationen angewandt werden. Anhaltspunkte hierfür fänden sich beim Kläger aber nicht und seien von ihm auch nicht geltend gemacht worden. Gegen das seiner Bevollmächtigten am 26.06.2012 zugestellte Urteil hat der Kläger am 26.07.2012 Berufung eingelegt. Er wiederholt und vertieft sein Vorbringen, dass §§ 3 und 5 HVM als Rechtsgrundlage für den Budgetausgleich gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung aus § 85 Abs. 4 S. 3 SGB V verstießen und gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Eine Ungleichbehandlung könne lediglich durch ein Korrektiv in Form von IBG-Abstaffelungen bei Fallzahlverlusten für über dem Durchschnitt abrechnende Praxen begegnet werden. Das Urteil des SG Stuttgart sei insoweit offensichtlich unrichtig, weil der vorliegende Fall des Klägers gerade belege, dass es nicht möglich sei, entsprechend der Forderung des BSG im Urteil vom 28.01.2009 - B 6 KA 5/08 R - durch Erhöhung der Patientenzahl einen durchschnittlichen Umsatz zu erreichen. Zum einen sei dies in alteingesessenen, aber unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen, wenn es nicht zu einer Praxisschließung komme, praktisch ausgeschlossen. Andererseits komme unterschiedslos die Kürzung nach § 3 Ziff 3 Abs. 2 zum Tragen und eine Angleichung an andere Praxen werde damit wieder nivelliert. Das Sozialgericht befasse sich mit den Daten des Klägers gar nicht. Der Verweis des SG Stuttgart auf die Möglichkeiten von Neuanfängern, verfingen nicht, da es diesen weitaus leichter falle, neue Patienten zu gewinnen. Diese könnten innerhalb von 5 Jahren bis zum KZV-Durchschnitt auch ihre Fallwerte uneingeschränkt steigern. Die Honorarrestverteilung sei auch kein angemessener Ausgleich. Dieser komme auch überdurchschnittlich abrechnenden Praxen überproportional zugute. Das SG Stuttgart habe sich nicht mit der Auflistung auseinandergesetzt, die belege, dass Praxen wegen des HVM durch eine Fallwertsteigerung dauerhaft am bisherigen Abrechnungsvolumen festhalten könnten. Das Instrument der Wirtschaftlichkeitsprüfung sei ungeeignet, dem entgegenzuwirken. Wenn das Sozialgericht darauf verweise, dass der Kläger mittels Restvergütung den Durchschnittsumsatz erreichen oder überschreiten könne, so handele es sich dabei weder um eine garantierte Entwicklung, noch um eine typisierte, vom Abrechnungsverhalten der übrigen Zahnärzte unbeeinflusste Umsatzentwicklung. Der HVM sei darauf angelegt, überdurchschnittlichen Praxen mit überdurchschnittlichen IBGen zu privilegieren. Ein anderer Grund für die restriktive Einschränkung der Entwicklungsmöglichkeiten unterdurchschnittlicher Praxen sei nicht erkennbar. Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 21.06.2012 und die Bescheide der Beklagten vom 30.04.2010 und vom 03.01.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.05.2011 aufzuheben,hilfsweise, das Honorar des Klägers für das Jahr 2008 neu zu bescheiden. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Der Honorarverteilungsmaßstab sei rechtmäßig. Es seien auch in gerichtlichen Entscheidungen immer wieder Fälle dokumentiert, wonach unterdurchschnittlich abrechnende Praxen zum Durchschnitt in kürzester Zeit aufschließen oder weit über dem Durchschnitt liegende Bemessungsgrundlagen erreichen konnten (Urteil des Senats v. 01.07.2009, L 5 KA 1977/07). Es sei auch nicht ersichtlich, weshalb eine solche Steigerung über die Erhöhung der Patientenzahl nicht in Betracht komme. Es sei nicht ersichtlich, weshalb der Kläger nicht ebenso wie ein Berufsanfänger Patienten werben könnte. Im Gegenteil sei eher durch die alteingesessenen Praxen, die in der Regel die Patienten schon versorgten, eine praktische Begrenzung vorhanden. Auch die Basisanpassung des § 3 Abs. 3 HVM wirke sich auf den KZV-Durchschnitt aus. Insoweit entstehe kein Nachteil durch die Basiswertanpassung. Die Rechtsprechung des BSG beziehe sich insbesondere auf Steigerungsmöglichkeiten für Neuanfänger. Neuanfängern werde der KZV-Durchschnitt zuerkannt, weil bei neugegründeten Praxen eine Bezugnahme auf das vorvergangene Jahr naturgemäß nicht möglich sei. Die Vorstellung des Klägers, Kollegen würden uneingeschränkt Fallwerte steigern, sei unzutreffend. Es werde in fragwürdiger Weise unterstellt, dass die vertragszahnärztliche Pflicht zu einer wirtschaftlichen Behandlung missachtet werde. Es habe für ihn stets eine Entwicklungsmöglichkeit auch faktisch gegeben. Die Überschreitungen der IBG seien in den vergangenen Jahren nie vollumfänglich gekürzt worden; das Gesamtvolumen habe sich damit kontinuierlich gesteigert. Die Entwicklung einer einzelnen Praxis, die den Durchschnitt nicht erreicht habe, könne nicht zum Beweis dafür herangezogen werden, dass dies nicht möglich sei, nachdem auch Gegenbeispiele vorliegen. Der HVM begünstige es nicht, dass Praxen dauerhaft an einem überdurchschnittlich hohen IBG festhalten könnten. Die Aufstellung des Klägers sage nichts darüber aus, ob Fallwertsteigerungen nachvollziehbare Ursachen hatten oder ob Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchgeführt wurden. Die Gruppenbildung des Klägers überzeuge nicht. Seine Aufstellung enthalte keine Auffälligkeiten, die seine These belegten. Der gesamte Vortrag beruhe darauf, dass der Kläger anderen Zahnärzten Pflichtverstöße unterstelle. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats Bezug genommen. Gründe Die zulässige, insbesondere gemäß §§ 143 , 144 , 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) frist- und formgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist unbegründet. Das SG hat die nach § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG zulässige Anfechtungsklage zu Recht abgewiesen, denn die angefochtenen Bescheide der Beklagten vom 30.04.2010 und 03.01.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.05.2011 sind rechtmäßig und beschweren den Kläger nicht (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG). Die Beklagte hat in Anwendung des Honorarverteilungsmaßstabs 2008 zu Recht eine Kürzung für das Jahr 2008 errechnet. Der Kläger wendet sich nicht gegen den Bescheid vom 03.01.2011, soweit darin das Vorliegen eines Härtefalls verneint wurde. Weiter erhebt der Kläger keine Bedenken gegen die zugrunde gelegten Zahlen und den Rechenweg der streitigen Honorarkürzung. Er ist vielmehr der Auffassung, dass das Zusammenspiel der Regelungen des HVM ihm ein Anwachsen auf den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe praktisch unmöglich macht, weswegen der HVM der Beklagten gegen höherrangiges Recht, insbesondere den aus Art. 3 Abs. 1 GG abgeleiteten Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und den aus Art. 3 und Art. 12 GG abgeleiteten Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung verstoße. Mit dieser Beurteilung kann der Kläger nicht durchdringen. Honorarverteilungsregelungen sind in erster Linie an den gesetzlichen Vorgaben in § 85 Abs. 4 S. 1 bis 3 SGB V zu messen. Zentrale Bedeutung kommt dabei der Bestimmung in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V zu, nach der bei der Verteilung der Gesamtvergütung Art und Umfang der Leistungen des Kassenzahnarztes zugrunde zu legen sind. Dieser Vorschrift kann aber nicht die Forderung entnommen werden, die Leistungen müssten nach ihrer Art und ihrem Umfang stets gleichmäßig, d.h. mit einem für alle Leistungen einheitlichen Punktwert, honoriert werden. Das Gesetz schließt danach eine Aufteilung der Gesamtvergütung nicht grundsätzlich aus, bei der die vertragszahnärztlichen Leistungen nicht mehr entsprechend dem einheitlichen Bewertungsmaßstab im selben Verhältnis, sondern, abhängig von der Mengenentwicklung im Leistungsbereich, unterschiedlich hoch vergütet werden (vgl. BSGE 73, 131 , 134 =
4 ). Denn bei der Ausgestaltung ihres HVM haben die KZVen einen Gestaltungsspielraum, weil die Honorarverteilung eine in der Rechtsform der Satzung ergehende Maßnahme der Selbstverwaltung ist (BSG SozR-3 § 85 Nrn. 45 und 44). Im Hinblick auf die berufsregelnde Tendenz von Honorarverteilungsvorschriften darf eine KZV die Verteilung allerdings nicht frei nach ihrem Ermessen gestalten. Der HVM muss mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars (vgl. BVerfGE 33, 171 , 184 = SozR Nr. 12 zu Art 12 GG S Ab 15 R; BSGE 81, 213 , 217 =
23 ) sowie den aus Art 12 Abs. 1 i.V.m. Art 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (vgl. hierzu BSG
48 ) beachten. Daraus folgt, dass im vorliegenden Fall die zahnärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind ( BSGE 73, 131 , 136 =
auch BSGE 75, 187 , 191 =
5 ). Der Beklagten bleibt jedoch ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen von dem genannten Grundsatz, der es ihr ermöglicht, ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen gesetzlichen und vertraglichen Verpflichtungen gerecht zu werden (BSG
11 ). Solche anerkennenswerten Zielsetzungen können beispielsweise in einer Stabilisierung des Auszahlungspunktwertes durch die Begrenzung des Anstiegs der zu vergütenden Leistungsmenge liegen, weil auf diese Weise den Vertragszahnärzten für einen bestimmten Anteil des vertragszahnärztlichen Honorars eine gewisse Kalkulationssicherheit gewährleistet wird (BSG SozR 4-2500 § 85 Nrn. 5 und 6). Durch die Bestimmung der individuellen Bemessungsgrundlagen im HVM 2008 wird die Vergütung an individuelle Leistungsbudgets gekoppelt. Solche individuellen Leistungsbudgets sind vom Ansatz und wesentlicher Ausgestaltung her mit den von der Rechtsprechung des BSG entwickelten Grundsätzen vereinbar (BSG
23 ). Ihnen liegt die berechtigte Annahme zu Grunde, dass der in der Vergangenheit erreichte Praxisumsatz bei typisierender Betrachtung ein maßgebendes Indiz für den Umfang ist, auf den der Vertragszahnarzt seine vertragszahnärztliche Tätigkeit ausgerichtet hat. Die sachliche Rechtfertigung für solche Honorarkontingente ergibt sich aus dem Ziel, die Anreize zur Ausweitung der Leistungsmenge zu verringern, dadurch die Gesamthonorarsituation zu stabilisieren und damit die Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit zu verbessern sowie die Versorgungsqualität zu steigern (BSG
28 S 205 f). Durch ihre Einführung hat der einzelne Zahnarzt für die Leistungsmenge in Höhe seines individuellen Budgets Kalkulationssicherheit in dem Sinne, dass er bei ungefähr gleich bleibender Fallzahl und ungefähr gleich bleibendem Fallwert den mit den Kassenverbänden vereinbarten Punktwert auch voll erhält und die Rückzahlungssumme begrenzt halten kann. Ausweitungen der Leistungsmenge durch andere Ärzte wirken sich in dem durch das individuelle Budget gesicherten Bereich praktisch nicht aus. Bei der von der Beklagten angestrebten Schaffung einer gewissen finanziellen Kalkulationssicherheit handelt es sich um ein im Rahmen des § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit billigenswertes Ziel (BSG
R 4-2500 § 85 Nrn. 5 und 6). In der Rechtsprechung des BSG ist aber auch wiederholt betont worden, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen die Möglichkeit haben müssen, durch Steigerungen ihrer Fallzahlen zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen (ua BSGE 83, 52 , 58 f =
Nr 28 S 206 ff; BSG
Nr 27 S 195; BSG
R 4-2500 § 85 Nr 5 , jeweils RdNr 19; zuletzt Urteile vom 28.1.2009, B 6 KA 5/08 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 24 mwN sowie B 6 KA 4/08 R RdNr 12). Dem Vertragsarzt muss - wegen seines Rechts auf berufliche Entfaltung unter Berücksichtigung der Honorarverteilungsgerechtigkeit (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 32 RdNr 17 sowie das weitere Urteil vom 28.3.2007, B 6 KA 10/06 R - MedR 2007, 560 = USK 2007-26) - die Chance bleiben, durch Qualität und Attraktivität seiner Behandlung oder auch durch eine bessere Organisation seiner Praxis neue Patienten für sich zu gewinnen und so legitimerweise seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern ( BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr 9 , jeweils RdNr 18; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5 , jeweils RdNr 19; BSG, Urteile vom 28.1.2009 aaO ). Daher ist allen Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen die Möglichkeit einzuräumen, durch Erhöhung der Patientenzahlen jedenfalls bis zum Durchschnittsumsatz der Fachgruppe aufzuschließen (ua BSGE 83, 52 , 58 =
R 4-2500 § 85 Nr 6 RdNr 19; BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr 5 , jeweils RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 32 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 28) und damit ihre Praxis zu einer mit typischen Umsätzen auszubauen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 32 RdNr 17; BSG MedR 2007, 560 = USK 2007-26). Die Vorgabe des Bundessozialgerichts, dass dem Vertragsarzt die Chance bleiben müsse, neue Patienten für sich zu gewinnen oder das Angebot und die Leistungen zu verbessern und hierdurch im Ergebnis seinen Umsatz zu steigern, zielt nicht auf bestimmte Honorarverteilungsregelungen, sondern auf das Ergebnis der Honorarverteilung. Es kommt daher nicht darauf an, wie jede Honorarverteilungsregelung im Einzelnen ausgestaltet ist und welchen (primären) Zweck sie verfolgt, sondern wie sich die Regelungen insgesamt letztlich auf den Honoraranspruch des Vertragsarztes auswirken. Das BSG hat in seinen Entscheidungen vom 28.1.2009 ( B 6 KA 5/08 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 30 und B 6 KA 4/08 R RdNr 16) darauf hingewiesen, dass „alle für die betroffene Praxis maßgeblichen HVM-Regelungen, insbesondere Honorarbegrenzungsregelungen“ insgesamt so viel Spielraum zulassen müssen, dass der Durchschnittsumsatz der Fachgruppe innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren erreicht werden kann. Diese Aussage gilt für alteingesessene aber auch für die neu gegründeten Praxen in der Aufbauphase, denen die Möglichkeit einzuräumen ist, in angemessener Zeit den Durchschnittsumsatz zu erreichen. Die Beklagte hat im hier anzuwendenden HVM diesen Grundsätzen hinreichend Rechnung getragen. Der Honorarverteilungsmaßstab beruht auf der Ermächtigungsgrundlage des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V und dient ausweislich seiner Präambel gerade auch gemäß § 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit von Vertragsärzten. Bei Überschreitung eines Honorartopfs um über 1 v.H. haben die Zahnärzte Vergütungsansprüche gemäß § 3 Abs. 2 HVM nur Anspruch bis zu ihrer individuellen Bemessungsgrundlage. Verbleibt danach noch ein Teil der Gesamtvergütung des Honorartopfs, erfolgt eine Restvergütung entsprechend dem Überschreitungsanteil des einzelnen Zahnarztes an der Summe der Überschreitungen der individuellen Bemessungsgrundlage durch alle Zahnärzte. Eine Änderung der individuellen Bemessungsgrundlagen legt § 5 Abs. 1 HVM für den Fall fest, dass die Summe der individuellen Bemessungsgrundlagen unter der durchschnittlichen Bemessungsgrundlage liegt und mehr Patienten versorgt werden. Die Beklagte hat in § 5 Abs. 3 eine Regelung für Vertragszahnärzte geschaffen, die ihre Tätigkeit weniger als 5 Jahre vor dem Beginn des Abrechnungsjahres aufgenommen haben. Dieser Personenkreis erhält den Durchschnitt der Fachgruppe. Sie hat jedoch nicht nur Ausnahmen für Neugründer bei der Festlegung der individuellen Bemessungsgrundlage geschaffen. Dem Kläger und anderen Zahnärzten mit unterdurchschnittlichen individuellen Bemessungsgrundlagen kommt vielmehr insbesondere die Regelung in § 5 Abs. 1 HVM zugute. Die individuellen Budgets werden durch Mehrpatienten erhöht, indem die Zahl der Mehrpatienten mit dem individuellen Fallwert des Basisjahres, mindestens jedoch mit dem KZV-Durchschnittsfallwert des Basisjahres multipliziert wird. Ein seine Tätigkeit steigernder Zahnarzt bekommt durch diese Regelung ebenfalls eine gewisse Kalkulationssicherheit. Er kann ohne Weiteres errechnen, in welcher Höhe sich sein individuelles Budget pro weiterem Patienten mindestens erhöht. Die Erhöhung durch Mehrfälle führt zu einer Steigerung des individuellen Budgets in weiteren Jahren, sodass eine kontinuierliche Vergrößerung begünstigt wird. Mit dieser Regelung wird auch der Rechtsprechung des BSG Rechnung getragen, dass einer unterdurchschnittlichen etablierten Praxis das Wachstum bis zum KZV-Durchschnitt innerhalb angemessener Zeit möglich sein muss. Die Begrenzung durch die unter dem KZV-Durchschnitt liegenden individuellen Budgets werden deutlich abgemildert. Der Kläger übersieht bei seiner Kritik an der Ausgestaltung des HVM und bei seiner Forderung, innerhalb von 5 Jahren müsse ihm ein Aufschließen bis zum Durchschnitt seiner Fachgruppe möglich sein, dass die oben zitierte Rechtsprechung des BSG vor dem Hintergrund von Fallzahlzuwachsbegrenzungen im ärztlichen Bereich entwickelt wurde, die lediglich eine jährliche Steigerung von 1% oder 2% der bisherigen Fallzahl zuließen. Solche Fallzahlzuwachsbegrenzungen enthält der HVM der Beklagten nicht. Der Kläger kann nach dem HVM der Beklagten seine Fallzahlen sogar unbegrenzt steigern und sämtliche Mehrfälle zumindest mit dem Durchschnitt der Fachgruppe abrechnen. Der streitige HVM steht somit einem Wachstum des Klägers über die Steigerung der Zahl seiner Patienten grundsätzlich nicht entgegen. Die Problematik im Falle des Klägers liegt darin, dass zwar seine Fallzahl nahe am Fachgruppendurchschnitt liegt (die von ihm behandelten 1642 Patienten entsprechen ca. 94,77 % des Fachgruppendurchschnitts von 1.734 Patienten), er aber beim Fallwert mit 46,59 EUR (Primärkassen) bzw 48,62 EUR (Ersatzkassen) deutlich hinter dem Fallwert der Fachgruppe von 73,94 EUR zurückbleibt, er also pro Patient um ca. 35 % weniger Leistungen erbringt als die Fachgruppe im Durchschnitt. Bei dieser Praxisstruktur ist abzusehen, dass der Kläger seine Patientenzahlen noch weit über den Fachgruppendurchschnitt hinaus steigern muss, wenn er das durchschnittliche Umsatzvolumen anderer Zahnärzte erreichen will. Gegen die vom Kläger begehrte Honorarsteigerung über den Fallwertzuwachs bestehen schon im Ansatz grundsätzliche Bedenken. Bei limitierter Gesamtvergütung führt eine Fallwerterhöhung dazu, dass die zusätzlich erbrachten Leistungen entweder nicht oder nur teilweise vergütet werden können oder für alle Leistungen das Entgelt sinkt. Erhöhungen des Fallwerts ist entgegenzuhalten, dass auch in der Vergangenheit von der Gesamtheit der Zahnärzte die notwendigen Behandlungen in ausreichendem und wirtschaftlichem Maße erbracht worden sind. Erhöhungen können sich daher nur aus einer Änderung der Patientenstruktur oder durch neuartige, teurere Behandlungsmethoden ergeben. Andernfalls handelt es sich bei Fallwerterhöhungen um medizinisch nicht gerechtfertigte Mengenausweitungen. Der Kläger übersieht, dass das System der individuellen Bemessungsgrundlagen gerade dazu dient, die im Fall von Mengenausweitungen zu befürchtenden Ungerechtigkeiten bei der Honorarverteilung zu vermeiden. Ein Anspruch auf Abrechnung in Höhe des durchschnittlichen Fachgruppenfallwerts besteht nur dann, wenn tatsächlich Leistungen in Höhe des Fachgruppendurchschnitts auch erbracht werden. Ein Anspruch auf Mengenausweitung durch nicht gerechtfertigte Erhöhung der Fallwerte besteht hingegen grundsätzlich nicht. Da davon auszugehen ist, dass der Kläger unter Einhaltung der Grundsätze der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit seine Behandlungen erbringt, er also alle erforderlichen Behandlungsmaßnahmen vornimmt, medizinisch nicht veranlasste jedoch - zu Recht - unterlässt, liegt sein Problem darin, dass seine Patienten im Durchschnitt offenbar über eine bessere Zahngesundheit verfügen als der Durchschnitt der Patienten im Bezirk der Beklagten. Bei dieser Ausgangslage kommt seine Forderung nach einem Fallwertwachstum der Forderung gleich, im Interesse besserer Umsätze unwirtschaftlich und unnötig behandeln zu dürfen. Genau dieses Verhalten wollte der Gesetzgeber mit der Regelung in § 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V (Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit) aber im Grundsatz verhindert wissen. Der Kläger möchte jedoch zumindest die Umsätze, die er in 2008 seiner Auffassung nach sachgerecht erbracht hat, vollständig, also ohne die hier streitige Honorarkürzung von 4 160,57 EUR, behalten dürfen. Das Begehren, die - seiner Auffassung nach - rein medizinisch begründeten Fallwertsteigerungen ungekürzt behalten zu dürfen, verstößt jedoch gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung. In gleicher Weise begründete Mengensteigerungen anderer Ärzte würden dann nur anteilig bzw. allenfalls mit einer deutlich geringeren Quote an der Restverteilung teilnehmen, blieben also unvergütet. Mit seiner Rechtsprechung zur Möglichkeit des Anwachsens auf den Durchschnitt der Fachgruppe wollte das BSG unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen eine Chance einräumen, im Wettbewerb mit anderen Praxen über eine Steigerung der Patientenzahl gleichziehen zu können. Eine Besserstellung unterdurchschnittlich abrechnender Praxen in dem Sinne, dass deren budgetüberschreitende Leistungen höher vergütet werden als die budgetüberschreitenden Leistungen anderer Praxen, war damit nicht intendiert. Der erfolgten Kürzung von 4.160,57 EUR liegt auch kein Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz zu Grunde. Die mit der Restvergütungsverteilung verbundene Kürzung von 4.160,57 EUR führt dazu, dass der Kläger sich im Vergleich zu anderen Praxen benachteiligt fühlt. Denn überdurchschnittlich abrechnende Praxen, bei denen ein Fallzahlrückgang eingetreten ist, hätten die Möglichkeit, durch Fallwertsteigerungen ihre IGB zu erreichen. Vergleichbare Fallwertsteigerungen blieben bei diesen Praxen ungekürzt, wohingegen bei Fallwertsteigerungen ohne Fallzahlrückgang, also bei zumindest gleichbleibender Patientenzahl, die zusätzlichen Umsätze in die Restvergütungsverteilung fielen und danach anteiligen Kürzungen unterlägen. Bei seiner Kritik an den Regelungen des HVM übersieht der Kläger, dass die von ihm angenommene Manipulationsmöglichkeit, bei einem Rückgang der Fallzahlen den Umsatz durch eine sachlich nicht gerechtfertigte Erhöhung der Fallwerte den Umsatz in der Größenordnung der IBG zu halten, nicht nur überdurchschnittlich abrechnenden Praxen „zur Verfügung steht“, sondern auch unterdurchschnittlich abrechenden Praxen bei Fallzahlrückgang. Mit seiner Argumentation unterstellt der Kläger zudem, dass überdurchschnittliche Praxen den Fallwert medizinisch nicht gerechtfertigt nach oben manipulieren, unterdurchschnittlich abrechnende Praxen mit Mehrfällen den Fallwert aber nur aus medizinisch notwendigen Gründen steigerten. Diese Annahme ist nicht nachvollziehbar. Die Zahlentabellen, die der Kläger vorgelegt hat, beruhen seinerseits auf der Annahme, dass seine Kollegen konsequent die Fallwerte in missbräuchlicher Absicht erhöhten, um Honorarkürzungen zu vermeiden. Hierbei handelt es sich um eine Spekulation, die sich im Übrigen in gleicher Weise gegen seine eigenen Mehrleistungen richtet. Denn dann müsste auch der Steigerung seines Fallwerts der Einwand manipulativer Erhöhung entgegengehalten werden. Es ginge dann um eine (grundsätzlich unzulässige) Gleichbehandlung im Unrecht. Da die Fallwerte bei der Beklagten seit 1999 insgesamt (und wohl stärker als die Gesamtvergütungen) angestiegen sind, ist von einer sachlich gerechtfertigten Intensivierung der Behandlung auszugehen. Die Schnittlinie der Kritik des Klägers kann somit ernsthaft nur die Frage betreffen, ob medizinisch nicht gerechtfertigtes Mengenwachstum bei den einen Praxen nur über die bloß anteilige Beteiligung an der Restvergütung verhindert wird, bei anderen aber unterhalb der zuerkannten IBG ungeahndet bleibt. Für die Ausgestaltung des HVM ist davon auszugehen, dass die Abgrenzung von medizinisch gerechtfertigter Leistungsausweitung von medizinisch nicht gerechtfertigter Leistungsausweitung im Einzelfall indes nur schwer zu treffen ist. Erforderlich wären Einzelfallprüfungen in großer Zahl, die in der Praxis nicht zu leisten sind. Die Beklagte muss für die Abrechnung auch deshalb unterstellen, dass jeder Zahnarzt entsprechend den gesetzlichen Vorgaben wirtschaftlich behandelt und nur die notwendigen Behandlungen in der kostengünstigsten Weise vornimmt. Erst wenn Anhaltspunkte für unplausibles oder unwirtschaftliches Verhalten bestehen, sind Korrekturen im Einzelfall möglich und geboten. Einer unwirtschaftlichen Abrechnung anderer Zahnärzte ist durch die Wirtschaftlichkeitsprüfung ein Korrektiv entgegengesetzt. Andere Korrekturmöglichkeiten stellt der Gesetzgeber den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen nicht zur Verfügung. Der HVM muss aber zusätzlich beachten, dass zahnärztliche Einkommen kalkulierbar bleiben. Ein nicht gerechtfertigtes Mengenwachstum soll darüber hinaus soweit als möglich verhindert werden. Es ist deshalb grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn die Beklagte ein System wählt, bei dem 95 % des bisherigen Honorars dem Zahnarzt garantiert werden und nur in einem Korridor von 5 % Änderungen im Mengenwachstum durch gerechtfertigte Fallwerterhöhungen Berücksichtigung finden und diese dann mit zeitlichem Abstand dem jeweiligen Zahnarzt in Form einer höheren IBG weitergegeben werden. Die IBG des Klägers können deswegen in Höhe des Anteils an der Restvergütung weiter anwachsen. Medizinisch gerechtfertigte Leistungsausweitungen sind bei beschränkter Gesamtvergütung auf alle Zahnärzte möglichst gleichmäßig zu verteilen Auch sollen Anreize zur künstlichen Erhöhung der Fallzahlen nicht erfolgen. Ausweitungen über das Budget hinaus begegnet der HVM durch anteilige Vergütung im Rahmen der Restvergütungsverteilung. Vorgelagerte Maßnahmen innerhalb des HVM, die dem Kläger vorschweben - wie etwa ein Abschlag auf die IBG bei Fallzahlrückgang - , wären zwar möglich, sind indes nicht so geboten, dass ohne sie der HVM deswegen rechtswidrig wäre. Die Vertragspartner des HVM überschreiten ihren Gestaltungsspielraum nicht, wenn sie angesichts der Komplexität und Vielzahl der Vorgaben innerhalb des Budgets keine weiteren Differenzierungen einführen, sondern von rechtskonformen Verhalten ausgehen. Die Zahlen mögen den Verdacht auf Leistungsausweitung nahelegen, andererseits hat die gesamte Gruppe der Zahnärzte ihre Leistungen ausgeweitet, sodass nicht generell der Vorwurf des Rechtsmissbrauchs zu erheben ist. Die Zahlen des Klägers belegen zwar eine Mengenausweitung, nicht aber eine generellen Rechtsmissbrauch. In der Summe zeigt der Kläger mit seiner Kritik an den derzeitigen Regelungen des HVM keine Gesichtspunkte auf, die sich als so gravierend erweisen, dass deswegen der Vorwurf der Benachteiligung unterdurchschnittlich abrechnender Praxen gerechtfertigt wäre. Es ist nicht erkennbar, dass er gerade durch die Abrechnungsmechanismen des § 3 und § 5 HVM gehindert wäre, zum Durchschnitt aufzuschließen. Es ist deshalb rechtlich auch nicht geboten, ihn von jeder Kürzung freizustellen, bis er den Durchschnitt erreicht hat. Allerdings wird der Kläger, solange er bei fast durchschnittlicher Fallzahl stark unterdurchschnittlich abrechnen muss, immer unter dem Durchschnitt seiner Kollegen liegen. Dies liegt aber nicht an den Mechanismen des HVM, sondern an der Struktur seiner Praxis. Eine willkürliche Steigerung der Fallwerte wird ihm aber zu Recht vom HVM verwehrt. Dem Kläger würde es im Übrigen aber auch nicht weiterhelfen, wenn entsprechend seiner Anregung bei einem Fallzahlrückgang die IBG der entsprechenden Zahnärzte gekürzt würden. In diesem Fall würden die gleichwohl erbrachten Umsätze an der Restvergütungsverteilung teilnehmen mit der Folge, dass ein zwar größeres Volumen zur Verteilung zur Verfügung stünde, aber auch eine deutlich größere Zahl an Zahnärzten, die Anspruch auf Restverteilung hätten. Dies hätte wiederum zur Folge, dass die gekürzten Beträge den großen Praxen wieder anteilig zufließen würden, zugleich sich aber auch die Quote für die kleineren Praxen verringern würde. Wenn die Beklagte einen Abschlag bei Fallzahlminderung nicht einführt, so liegt dies im Rahmen ihres Gestaltungsspielraums, zumal sie für diesen Fall auch berücksichtigen müsste, dass dann mit künstlichen Fallzahlsteigerungen zu rechnen wäre (z.B. mit sog. Verdünnerfällen - viele nur zur Kontrolle ins nächste Quartal einbestellte Patienten mit geringem Fallwert). Ein Anspruch des Klägers auf Gleichstellung mit einem Neugründer entsprechend der in § 5 Abs. 3 HVM getroffenen Vorschrift besteht nicht. Bei Neugründern besteht die Sondersituation, dass noch keine Werte vorliegen, auf die zurückgegriffen werden kann. Sie müssen sich ihre Position erst erarbeiten, was bei etablierten Praxen geschehen ist und an früheren Umsätzen abzulesen ist. Die Ungleichbehandlung (Art. 3 Abs. 1 GG) ist insoweit sachlich gerechtfertigt. Die getroffene Regelung im HVM 2008 stellt sich insgesamt als angemessener Ausgleich der Interessen überdurchschnittlich und unterdurchschnittlich abrechnender Zahnärzte dar. Die Möglichkeiten kleinerer Praxen „aufzuschließen“, wird zwar dadurch etwas gebremst, dass sie über die Restvergütungen nicht immer ihre sämtlichen Leistungen entlohnt werden, die sie einer durchschnittlichen Praxis annäherten. In Kombination mit § 5 Abs. 1 HVM ist aber insgesamt eine ausgewogene Lösung, die auch wachsenden Praxen Rechnung trägt, getroffen worden. Eine einseitige Begünstigung kleiner Praxen wäre demgegenüber vor dem Hintergrund der leistungsgerechten Vergütung, Art. 3 und Art. 12 GG nicht zu rechtfertigen. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Gründe, die Revision nach § 160 Abs. 2 SGG zuzulassen, sind nicht ersichtlich. Permalink: http://openjur.de/u/763354.html Kommentare
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