Tenor Die Klage wird abgewiesen. Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin. Der Streitwert wird auf 26.300,00 EUR festgesetzt. Die Sprungrevision wird zugelassen Tatbestand Die Beteiligten streiten

§ 109Nr.1 Rd

Nr. 12). Darüber hinaus normiert § 2 Abs. 1 Satz 2 KÜV eine weitere - vertraglich vereinbarte - Pflicht des Krankenhauses. Besteht nämlich aus Sicht der Krankenkasse in Einzelfällen Anlass, die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung zu überprüfen, so kann die Krankenkasse vor Beauftragung des MDK unter Angabe des Überprüfungsanlasses eine Stellungnahme des Krankenhauses zu den einzelnen Behandlungsfällen anfordern. Das Krankenhaus hat sodann die Notwendigkeit und/oder Dauer der stationären Behandlung mittels Kurzberichts zu erläutern (§ 2 Abs. 1 Satz 3 KÜV). Die Weitergabe solcher Daten verletzt nicht die ärztliche Schweigepflicht oder den Datenschutz (vgl. auch § 15 KBV). Diese ergänzende Berichtspflicht umfasst jedoch nicht die Übersendung von ärztlichen Unterlagen an die Krankenkasse und ist auf begründete Einzelfälle zu beschränken. Daraus folgt, dass die Krankenkasse dieses Instrumentarium keinesfalls als eine Art "Regelanfrage" ausgestalten darf; der Kurzbericht soll lediglich dazu dienen, die Entscheidungsgrundlage der Krankenkassen vor Einschaltung des MDK zu erweitern und konkrete Zweifel auszuräumen. c) Erschließen sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V oder eines Kurzberichts nicht selbst, ist auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V einzuleiten. Danach ist beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, wenn die vom Krankenhaus erteilten Informationen zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Dazu sind dem MDK nach § 276 Abs. 1 Satz 1 SGB V jedenfalls diejenigen zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen, die vom Krankenhaus zur Verfügung gestellt worden sind, also insbesondere die Angaben nach § 301 SGB V; vom Versicherten überlassene Unterlagen sind bei dessen Zustimmung zur Verfügung zu stellen (§ 276 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Der erkennende Senat hat daraus abgeleitet, dass den Krankenkassen kein Recht zusteht, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen ( BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 ). Daraus folgt aber nicht, dass die Krankenkassen nach Bundesrecht verpflichtet wären, Krankenhausrechnungen auch dann in voller Höhe zu begleichen, wenn sie innerhalb angemessener Frist substantiierte und der Höhe nach bezifferte Einwendungen gegen die Abrechnung geltend machen (BSG

§ 112Nr.

3 ). Vielmehr erlegt § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V den Krankenkassen gerade die Pflicht auf, bei Zweifeln über die Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen (BSG, Urteil vom 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R , RdNr. 18; ebenso BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R , jeweils RdNr.32). Diese schon von Gesetzes wegen vorgesehene Prüfpflicht der Krankenkassen wird in § 2 Abs. 1 Satz 4 KÜV ausdrücklich wiederholt, wobei aber auch nochmals klargestellt wird, dass es sich um Überprüfungen "im Einzelfall" handeln muss, also keine generelle und anlasslose Einschaltung des MDK in Betracht kommt. Der Gesetzgeber hat diese Problematik ebenfalls erkannt und nunmehr mit § 275 Abs. 1c SGB V (i.d.F. des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007 ( BGBl. I 378 ), in Kraft seit dem 1.4.2007) eine Konkretisierung der MDK-Überprüfungen vorgenommen, um die von einzelnen Krankenkassen "in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung" genutzten Prüfmöglichkeiten einzuschränken (so die Gesetzesbegründung, BT-Drucks 16/3100 S 171 ). Die Überprüfung eines Krankenhauses (§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) ist nunmehr zeitnah durchzuführen, und zwar innerhalb von sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung des Krankenhauses (§ 275 Abs. 1c Satz 1 und 2 SGB V). Mit dieser Fristsetzung und der in § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V zu Lasten der Krankenkasse vorgesehenen Aufwandspauschale von 100 Euro bei ergebnisloser Prüfung soll "als Beitrag zu dem angestrebten Bürokratieabbau Anreize gesetzt werden, um Einzelfallprüfungen zukünftig zielorientierter und zügiger einzusetzen" (so BT-Drucks 16/3100 S 171 ; vgl. auch Sieper, Die Einschränkung des außergerichtlichen MDK-Überprüfungsverfahrens nach § 275 Abs. 1c SGB V, GesR 2007, 446).

1. d)Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung dem MDK auch über die Anzeige nach § 301 SGB V und den Kurzbericht hinaus alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Anfrage der Krankenkasse benötigt werden. Rechtsgrundlage hierfür ist § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V. Danach galt: "Haben die Krankenkassen nach § 275 Abs. 1 bis 3 eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den Medizinischen Dienst veranlasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist." Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten bei den Krankenhäusern anzufordern (vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3 ) und das Krankenhaus zu deren Vorlage verpflichtet, soweit auch mit medizinischer Expertise nur durch die Angaben gemäß § 301 SGB V und einen ergänzenden Kurzbericht eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist. Auf der Vertragsebene wird dies durch § 2 Abs. 2 Satz 2 KÜV ausdrücklich bestätigt." Soweit das BSG in der zitierten Entscheidung auf Vorschriften des Rheinland-Pfälzischen KÜV abstellt, stimmen diese im Wesentlichen wortgleich mit dem nordrheinwestfälischen KÜV überein. In einer späteren Entscheidung vom 16.05.2012 ( B 3 KR 14/11 R , Rz. 22, 23) hat das BSG ergänzend ausgeführt: "
2. e)Die Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V besitzt nur für die dritte Ebene der Sachverhaltsermittlung Bedeutung, also für die Erhebung von Sozialdaten beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs. 2 S 1 Halbs. 2 SGB V. "Prüfung" i.S. von § 275 Abs. 1c S 2 SGB V ist demnach nicht jede Befassung des MDK mit medizinischen Fragen aus Anlass der den Krankenkassen zwingend aufgetragenen Kontrolle von Krankenhausabrechnungen (vgl. dazu eingehend BSGE 106, 214 =

§ 275Nr. 3, Rd

Nr. 19; ebenso BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R , RdNr. 10). Prüfungstätigkeit im Sinne dieser Norm entfaltet der MDK vielmehr erst dann, wenn auch von ihm die Ordnungsgemäßheit einer Abrechnung nicht allein anhand der vom Krankenhaus bei der Aufnahme oder der Abrechnung überlassenen Daten beurteilbar ist und deshalb gemäß § 276 Abs. 2 S 1 Halbs. 2 SGB V beim Krankenhaus selbst zusätzliche Sozialdaten erhoben werden müssen - wenn also der Sachverhalt nur anhand zusätzlicher medizinischer Unterlagen und Angaben des Krankenhauses und/oder seiner Mitarbeiter zu klären ist, also insbesondere die Krankenbehandlungsakte oder Teile davon eingesehen werden müssen. Dies folgt aus dem systematischen Zusammenhang mit der Aufwandspauschale des § 275 Abs. 1c S 3 SGB V. Dieser kommt, wie das BSG bereits entschieden hat, kein Straf- oder Sanktionscharakter zu, sondern sie dient - wie schon die Bezeichnung "Aufwandspauschale" zum Ausdruck bringt - dem Ausgleich eines besonderen Zusatzaufwandes infolge der nochmaligen und zeitaufwändigen Befassung mit einem bereits abgeschlossenen Versorgungsvorgang. Zahlungsansprüche nach § 275 Abs. 1c S 3 SGB V können deshalb nur entstehen, wenn dem Krankenhaus auf den Prüfantrag hin überhaupt ein tatsächlicher Aufwand entstanden ist, der über die Erfüllung der üblichen Mitteilungs- und Abrechnungsobliegenheiten hinaus reicht (vgl. BSGE 106, 214 =

§ 275Nr. 3, Rd

Nr. 16 f). Demgemäß kann die Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V für die Prüftätigkeit des MDK auch nur dann von Bedeutung sein, wenn sie über eine Beratung der Krankenkasse auf der Grundlage der dieser vom Krankenhaus bereits überlassenen Daten hinausreicht und - auf der Basis von § 276 Abs. 2 S 1 Halbs. 2 SGB V - eine eigenständige Erhebung von Sozialdaten zum Gegenstand hat. f) Erfasst demzufolge die Ausschlusswirkung des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V nur MDK-Prüfaufträge auf der 3. Stufe der Abrechnungsprüfung, so folgt daraus im Umkehrschluss, dass die Rechnungskontrolle auf den beiden ersten Prüfebenen unabhängig hiervon erfolgt. Die Wahrnehmung der dabei anfallenden Prüftätigkeit ist den Krankenkassen indes nicht freigestellt; sie sind - ebenso wie die Krankenhäuser - grundsätzlich zur beschleunigten Rechnungsabwicklung verpflichtet (vgl. dazu insbesondere BSG

§ 112Nr. 6 Rd

Nr. 16 m.w.N.; BSGE 102, 181 =

§ 109Nr. 15 , Rd

Nr. 37 f; BSGE 105, 150 =

§ 109Nr. 20, Rd

Nr. 13). Daran hat sich durch die Einführung des § 275 Abs. 1c SGB V nichts geändert. Die Abrechnungsprüfung ist weiterhin eine elementare Aufgabe zur Wahrung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung und obliegt den Krankenkassen (vgl. BSGE 106, 214 =

§ 275Nr. 3 Rd

Nr.19; ebenso BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 12/11 R , RdNr. 10). Nach der Vorstellung des Gesetzgebers gilt die Ausschlusswirkung der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V aber nicht für den gesamten Prüfvorgang der Krankenkassen, sondern ausschließlich auf der Ebene der Sachverhaltserhebung durch den MDK unter Einbeziehung des Krankenhauses. Auf den beiden vorgeschalteten Prüfebenen verbleibt es hingegen bei der allgemeinen Verpflichtung der Krankenkassen, die von den Krankenhäusern vorgelegten Abrechnungen zügig auf ihre sachliche und rechnerische Richtigkeit zu überprüfen. Beschränkt sind sie hierbei nach Ablauf der Frist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V aber insoweit, dass der medizinische Sachverhalt nicht mehr durch Ermittlungen des MDK gemäß § 276 Abs. 2 S 1 Halbs. 2 SGB V überprüft oder weiter aufgeklärt werden kann. Entsprechende Prüfaufträge an den MDK sind unzulässig und die Krankenhäuser nicht mehr zur Übermittlung von Sozialdaten verpflichtet." Im vorliegenden Fall hat in allen streitbefangenen Fällen eine Prüfung der jeweiligen Krankenhausabrechnung durch den MDK auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung stattgefunden. Denn der MDK hat in jedem der Fälle ? mehr oder weniger umfangreich ? Daten beim Krankenhaus erhoben. Dies führte zur Anwendung der Vorgaben und Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1c SGB V, unabhängig davon, ob man die Tätigkeit des MDK ? wie der Gesetzgeber in § 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V ? als "Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung" oder als "Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung bei Auffälligkeiten" qualifiziert oder ? wie der

1. Senat des BSG in freier Rechtsauslegung und -schöpfung seit den Urteilen vom 01.07.2014 ? als "Prüfung der sachlichrechnerischen Richtigkeit". Egal, in welchem Prüfregime der MDK bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen tätig wird: Sobald er von der Krankenkasse in die Prüfung einbezogen wird und selbst Daten beim Krankenhaus erhebt, findet § 275 Abs. 1c SGB V Anwendung. Dass dies nicht nur dem Gesetz (in seiner bis 31.12.2015 geltenden Fassung), sondern auch dem Willen des Gesetzgebers dieser Bestimmung entspricht, ergibt sich aus der Einfügung des Satz 4 in § 275 Abs. 1c SGB V durch Artikel 6 Nr. 21a des Gesetz zur Reform zur Struktur der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz ? KHSG) vom 10.12.2015 ( BGBl. I S. 2229 ). Dieser lautet: "Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert." Zwar ist Artikel 6 Nr. 21a KHSG erst am 01.01.2016 in Kraft getreten (vgl. Artikel 9 Abs. 1 KHSG). Jedoch wird aus der Gesetzesbegründung deutlich, dass der eingefügte Satz 4 eine Auslegungsbestimmung ("als Prüfung nach Satz 1 ist. anzusehen") enthält, die auch für die Vergangenheit und bereits abgerechnete Behandlungsfälle gilt. So heißt es in der Begründung zu § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V (vgl. BT-Drucksache 18/6586, S. 110 ): "In einem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) (BSG 1 KR 29/13R) hat der erkennende
2. Senat eine rechtliche Differenzierung zwischen Auffälligkeitsprüfungen und Prüfungen auf sachlichrechnerische Richtigkeit einer Krankenhausrechnung vorgenommen. Während er auf Auffälligkeitsprüfungen § 275 Absatz 1c anwendet, ist er der Auffassung, dass diese Vorschrift für Prüfungen der sachlichrechnerischen Richtigkeit nicht gilt. Für Letztere gelte weder die Frist des § 275 Absatz 1c Satz 2 noch die Pflicht zur Entrichtung eine Aufwandspauschale nach § 275 Absatz 1c Satz
3. Vielmehr unterlägen sie einem eigenen Prüfregime. Infolge dieses Urteils sind zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen Probleme entstanden, weil Kranken¬kassen sich bei Prüfungen der Krankenhausabrechnungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversiche¬rung (MDK) vermehrt auf den Standpunkt stellen, es handele sich um Prüfungen der sachlichrechnerischen Rich¬tigkeit, bei denen keine Aufwandspauschale zu zahlen und keine Frist zu beachten sei. Hinzu kommt, dass im Schrifttum teilweise kritisiert wird, dass es für die Trennung der beiden Prüfarten im Gesetz keine hinreichende Stütze gebe und es an Abgrenzungskriterien fehle. Deshalb wird mit der Neuregelung des § 275 Absatz 1c Satz 4 nunmehr bestimmt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelung des Satzes 2 und die Regelung zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrech¬nung einer stationären Behandlung beziehen, mit der eine Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Dies gilt sowohl für die vom
4. Senat des BSG ange¬sprochenen Auffälligkeitsprüfungen als auch für die Prüfungen auf sachlichrechnerische Richtigkeit. Mit der Voraussetzung, dass es sich um Prüfungen handeln muss, die eine Datenerhebung durch den MDK erfordern, wird auf das vom BSG entwickelte System der dreistufigen Sachverhaltsermittlung Bezug genommen. Dadurch wird in Übereinstimmung mit diesem Ansatz zum Ausdruck gebracht, dass § 275 Absatz 1c nur für Prüfungen auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung anwendbar ist. Dies ist dann der Fall, wenn der MDK den Prüfauftrag der Krankenkasse nur mit Angaben und Unterlagen des Krankenhauses erfüllen kann und deshalb eine Prüfung durchführen muss, die Außenwirkung auf das Krankenhaus hat. Durch eine derartige Prüfung entsteht dem Krankenhaus ein besonderer Aufwand, der ? falls es nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages kommt ? durch die Pauschale zu entschädigen ist." Mit der Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V wird also kein neues Recht für künftige, ab 01.01.2016 zu behandelnden Fälle geschaffen, sondern ? auch für abgeschlossene Prüffälle im Sinne von § 275 Abs. 1c Satz 1 bis 3 SGB V ? klargestellt, dass als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung einer Krankenhausabrechnung gilt, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Da dies auf alle hier 77 streitbefangenen Fälle zutrifft, hat die Klägerin die Aufwandspauschale zu Recht gezahlt und keinen Anspruch auf deren Erstattung. Der geltend gemachte Erstattungsanspruch ist auch aus einem anderen Grund ausgeschlossen. Indem die Klägerin den MDK mit einer Prüfung der Krankenhausabrechnungen nach § 275 Abs. 1 SGB V beauftragt hat, der MDK die Prüfaufträge unter ausdrücklicher Bezugnahme auf seine "Benachrichtigungspflicht gemäß § 275 Abs. 1c SGB V" angezeigt und die Klägerin infolge der Prüfergebnisse, die zu keiner Minderung der Abrechnungsbeträge geführt hatten, die jeweilige Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 EUR gezahlt hat, ist bei der Beklagten ein Vertrauen auf die Rechtmäßigkeit und das Behaltendürfen der Aufwandspauschale geschaffen worden. Würde die Rechtsprechung des BSG in den Urteilen vom 01.07.2014, 14.10.2014 und insbesondere 23.06.2015, wonach bei Prüfung der sachlichrechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung keine Aufwandspauschale anfällt, auch wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, auch auf die 77 in der Vergangenheit liegenden abgeschlossenen Abrechnungsfälle angewandt, um daraus einen Erstattungsanspruch zu begründen, läge darin ein Verstoß gegen die Grundsätze der Rechtssicherheit und des Vertrauensschutzes als Ausfluss des Rechtsstaatsprinzip (Artikel Abs. 3 Grundgesetz), der nicht hinzunehmen ist. Dies gilt in besonderem Maße für jene 34 der 77 Fälle, in denen die Klägerin den MDK nach dem 01.07.2014 mit der Prüfung der Abrechnung beauftragt hat, in denen also die Rechtsprechung des
5. Senats zumindest aus der Pressemitteilung ihrem wesentlichen Inhalt nach bekannt war und die Klägerin davon Kenntnis hatte oder hätte haben können. Wenn sie gleichwohl ? wie bisher ? die Aufwandspauschale auch in diesen Fällen undifferenziert und ohne Berücksichtigung der BSG-Rechtsprechung zahlt, ist es in höchstem Maße treuwidrig, diese unter Hinweis auf gerade diese nicht beachtete BSG-Rechtsprechung zurückzufordern. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1, 162 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 40 , 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG). Dabei war zu berücksichtigten, dass die Klägerin im ursprünglichen Klageantrag 26.300,00 EUR gefordert hatte; dieser Wert ist für die Streitwertfestsetzung maßgeblich (§ 40 GKG). Die Kammer hat die Sprungrevision zugelassen, weil sie der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung beimisst (vgl. § 161 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 Satz 1 i.V.m. § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Permalink: https://openjur.de/u/965624.html ( https://oj.is/965624 ) Volltext Druckansicht Zitate 13 Zitiert 2 Referenzen 0 Themenverwandt Schlagworte Impressum Datenschutz Nutzungsbedingungen openJur e.V. Spenden English 0.9.8c