Anlage AusübBegnR

Niedersächsische Staatskanzlei Postfach 2 23 30002 Hannover Bearbeitet von: Ihr Zeichen, Ihre Nachricht vom Mein Zeichen (Bei Antwort angeben) Durchwahl ( ) - Ort, Datum Gnadensache der/des Gnadengesuch vom Anlagen: 1. Angaben zur Person der (ehemaligen) Beamtin/des (ehemaligen) Beamten Akten Band/Blatt 1.1 Persönliche Daten Vor- und Zuname: Geburtstag und -ort: ggf. Todestag: Familienstand: Tag der Eheschließung: ggf. Tag der Scheidung: Geburtstag der Ehefrau/des Ehemannes: Zahl, Alter und Beruf der Kinder: 1.2 Beruflicher Werdegang Schulart Abschluss Ausbildung/Studium Prüfungsergebnisse Eintritt in den öffentlichen Dienst am: Ernennung/Beförderung am zur/zum Besoldungsgruppe Akten Band/Blatt Beamtin/Beamter auf Lebenszeit seit dem: Ruhestand seit dem: Beurteilung der dienstlichen Leistungen sowie des dienstlichen und außerdienstlichen Verhaltens: Beurteilungszeitraum Note Wehrdienst/ Teilnahme an Kriegen von ... bis Auszeichnungen 1.3 Besondere Bemerkungen 2. Straftat oder Dienstvergehen und Verfahren Akten Band/Blatt 2.1 Welche Verfehlung lag der Bestrafung zugrunde, hinsichtlich derer ein Gnadenerweis beantragt wird? (Kurze Schilderung der Straftat oder des Dienstvergehens, bei Vermögensdelikten Angabe über Wiedergutmachung des Schadens) 2.2 Strafverfahren

1. a)Erkennende ordentliche Gerichte Entscheidungen Zeitpunkt
2. b)Verbüßung der Strafe
3. c)Gnadenerweise 2.3 Disziplinarverfahren
4. a)Entscheidungen Zeitpunkt
5. b)Gnadenerweise 2.4 Sonstige Straftaten und Dienstvergehen, ihre strafgerichtlichen und disziplinarischen Bestrafungen Akten Band/Blatt 3. Gnadengesuch 3.1 Ziel des Antrags 3.2 Wesentliche Gründe des Gesuchs 4. Persönliche und wirtschaftliche Verhältnisse der Antragstellerin/des Antragstellers 4.1 Gesundheitszustand und Arbeitsfähigkeit der Antragstellerin/des Antragstellers (Völlige oder verminderte Erwerbsunfähigkeit/Berufsunfähigkeit ist durch ein amtsärztliches Zeugnis zubelegen) 4.2 Beschäftigung seit der Verurteilung (Antragstellerin und Ehemann/Antragsteller und Ehefrau) 4.3 Vermögen (Antragstellerin und Ehemann/Antragsteller und Ehefrau) 4.4 Einkommen (Antragstellerin und Ehemann/Antragsteller und Ehefrau) AktenBand/Blatt 4.5 Nachversicherung durch den Dienstherrn 4.6 Wohnverhältnisse und Mietausgaben 4.7 Wirtschaftliche Verhältnisse der Kinder und anderer unterstützungspflichtiger Verwandter 5. Stellungnahmen zu dem Gnadengesuch 5.1 Disziplinarkammer, die die Disziplinarmaßnahme verhängt hat 5.2 Justizministerium (Sofern der Amtsverlust auf strafgerichtlicher Verurteilung beruht) 5.3 Finanzministerium (Sofern eine Regelung von Versorgungsbezügen oder Unterhaltsbeiträgen getroffen werden soll) Akten Band/Blatt 5.4 Fachministerium (Vorschlag und Begründung; beim Vorschlag eines Unterhaltsbeitrags in Hundertsätzen des Ruhegehalts Angabe des absoluten Betrages unter Beifügung einer Berechnung; Angabe, ob im Gnadenfall Rechte aus dem Gesetz zu Artikel 131 GG geltend gemacht werden können; Einfluss der Gewährung eines Unterhaltsbeitrags auf sonstige Einkünfte): (Unterschrift)