Anlage 2 JSchöffWRdErl - Bewerbungsformular zur Aufnahme in die Vorschlagsliste für das Jugendschöffenamt

An das Jugendamt der Stadt/des Kreises Jugendschöffenwahl für die Amtsperiode 2024 bis 2028 Ich beantrage die Aufnahme in die Vorschlagsliste für die Wahl einer Jugendschöffin/eines Jugendschöffen. Angaben zur Person Name, ggf. Geburtsname Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Beruf (bei Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern im öffentlichen Dienst auch Angabe der Tätigkeit) Straße, Hausnummer Postleitzahl Ort der Hauptwohnung Telefon *) E-Mail-Adresse *) *) freiwillige Angabe Bitte kreuzen Sie die folgenden Aussagen an, die auf Sie zutreffen. Die Beantwortung ist freiwillig, eine Überprüfung durch das Gericht ist im Falle einer Wahl aber zulässig. ☐ Ich bin in den letzten zehn Jahren nicht zu einer Freiheitsstrafe (auch nicht auf Bewährung) von mehr als sechs Monaten verurteilt worden. ☐ Gegen mich läuft kein strafrechtliches Ermittlungsverfahren wegen eines Verbrechens oder sonstigen Straftaten, das zum Verlust des Rechts zur Bekleidung öffentlicher Ehrenämter führen kann. ☐ Ich verfüge über ausreichende Kenntnisse der deutschen Sprache, um das Amt einer Jugendschöffin/eines Jugendschöffen wahrnehmen zu können. ☐ Ich fühle mich den gesundheitlichen Anforderungen einer mehrstündigen/mehrtägigen bzw. über mehrere Wochen/Monate andauernden Hauptverhandlung in Strafsachen gewachsen. ☐ Ich war nie hauptamtliche oder inoffizielle Mitarbeiterin/hauptamtlicher oder inoffizieller Mitarbeiter des Staatssicherheitsdienstes der DDR. ☐ Ich befinde mich nicht in der Insolvenz und habe auch keine eidesstattliche Versicherung über mein Vermögen abgegeben. ☐ Ich war bereits als ehrenamtliche Schöffin/Jugendschöffin/ehrenamtlicher Schöffe/Jugendschöffe tätig. Ich habe folgende Erfahrung in der Jugenderziehung: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Meine Bewerbung für das Amt begründe ich wie folgt (freiwillige Angabe): _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Für den Fall meiner Wahl bevorzuge ich das Schöffenamt am ☐ Amtsgericht ☐ Landgericht. Für den Fall meiner Wahl bevorzuge ich das Schöffenamt als ☐ Hauptjugendschöffin/Hauptjugendschöffe ☐ Jugendersatzschöffin/Jugendersatzschöffe. Der Schöffenwahlausschuss ist an diese Wünsche nicht gebunden. ☐ Ich bin damit einverstanden, dass auch die freiwilligen Daten an die Gemeindevertretung und den Schöffenwahlausschuss weitergegeben werden. Die Übermittlung darf nur zum Zweck der Schöffenwahl erfolgen. _____________________________________________________________________________________________ Ort, Datum, Unterschrift Red. Hinweis zur Geltungsdauer Außer Kraft am 1. Januar 2028 durch Nummer 12 Satz 1 des RdErl. vom 1. November 2022 (Nds. MBl. S. 1445, Nds. Rpfl. 2023 S. 26)