10/2008. (Eb. K. 3.) számú utasítása a biztosítotti jogviszonnyal összefüggésben beérkezett panaszok helyszíni ellenőrzés útján történő kivizsgálásáró

10/2008. (Eb. K. 3.) számú utasítása a biztosítotti jogviszonnyal összefüggésben beérkezett panaszok helyszíni ellenőrzés útján történő kivizsgálásáról szóló „Eljárási Rend” kiadásáról. (Az érdekeltek külön megkapják.) Az OEP Főigazgatójának 11/2008. (Eb. K. 3.) sz. OEP utasítása a gyógyászati segédeszközök árhoz nyújtott támogatásának megállapítására (már támogatott vagy még nem támogatott csoporton belül), kölcsönzési díjához nyújtott támogatás megállapítására, már befogadott gyógyászati segédeszköz kihordási idejének, indikációjának, támogatási mértékének megváltoztatására, külön jogszabály szerinti névváltoztatására, közfinanszírozás alapjául szolgáló árának csökkentésére, emelésére, támogatásból való törlésére, külön jogszabály szerinti méretváltozására, méret-, illetve színváltozatára irányuló kérelmek elbírálásának rendjéről A biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvény (a továbbiakban: Gtv.) 32–34. §-aival, a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (a továbbiakban: Ket.) előírásaival összhangban, továbbá a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. LXXXIII. törvény végrehajtásáról rendelkező 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Korm. rendelet), illetve a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló 14/2007. (III. 14.) EüM rendeletnek (a továbbiakban: R.) megfelelően a biztosítottak számára az egészségi állapot megőrzése, a betegségek gyógyítása, rehabilitációja, a fogyatékosságok kompenzálása érdekében, méltányos, költség-hatékony, és finanszírozható gyógyászati segédeszközökkel történő ellátása céljából a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba való befogadására, a beadott kérelmek elbírálási rendjére a következőket rendelem el: I. Fogalmak 1. Az utasítás alkalmazásában a fogalmak, alapelvek és megnevezések használata megegyezik a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvényben, a Gtv.-ben, a Ket.-ben, a Korm. rendeletben és a R.-ben meghatározott terminológiával. II. Az utasítás hatálya 2. Az utasítás tárgyi hatálya a Gtv.-ben., a Korm. rendeletben és a R.-ben előírt a gyógyászati segédeszközök árhoz nyújtott támogatásának megállapítására (már támogatott vagy még nem támogatott csoporton belül), kölcsönzési díjához nyújtott támogatás megállapítására, már befogadott gyógyászati segédeszköz kihordási idejének, indikációjának, támogatási mértékének megváltoztatására, külön jogszabály szerinti névváltoztatására, méret-, illetve színváltozatára irányuló kérelmek elbírálásának (a továbbiakban: befogadás) eljárási szabályaira terjed ki. 3. Az utasítás szervi hatálya az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra (a továbbiakban: OEP) terjed ki. 4. A gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba való befogadási eljárása során, amennyiben a jogszabályok alapján hatáskörrel az OEP (illetve OEP főigazgató) rendelkezik, akkor az OEP főigazgató nevében a Gyógyászati Segédeszköz és Gyógyfürdő Főosztály vezetője jár el. III. Közreműködő szervezetek 5. A kérelmek elbírálásában, illetve a befogadási eljárásban az alábbi OEP szervezeti egységek, illetve szervezetek vesznek részt: − Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatója (a továbbiakban: OEP), − Gyógyászati Segédeszköz és Gyógyfürdő Főosztály (a továbbiakban: GYSEF), − Számítástechnikai és Üzemeltetési Főosztály (a továbbiakban: SZÜF) − Sajtó- és Tájékoztatási Főosztály (a továbbiakban: STF) − Költségvetési és Gazdálkodási Főosztály (a továbbiakban: KGF), − Nemzetközi és Európai Integrációs Főosztály (a továbbiakban: NEIF) − Informatikai Stratégiai és Fejlesztési Főosztály (a továbbiakban: ISFF) 6. A SZÜF megteremti a szakértők és az érintett főosztályok számára a kérelmekkel kapcsolatos dokumentumok elérését, egyéni felhasználói jelszó kiadásával. A felhasználók adathozzáférése az OEP Informatikai Biztonsági Szabályzatában meghatározottak szerinti naplózásra kerül. A SZÜF, a GYSEF, a szakértők és az Egészségbiztosítási Felügyelet jogosultsági rendszerbe felvett munkatársai részére biztosítja a kérelmek intézéséhez, utólagos kontrollálásához szükséges adatállományok megfelelő szintű elérhetőségét. 7. A jogszabályokban előírt közzétételi kötelezettség esetén az Általános Igazgatási Főosztály illetve a STF gondoskodik a GYSEF által átadott anyagoknak az OEP hivatalos lapjában, valamint az OEP honlapján határidőben történő megjelentetéséről. 8. Az elbírálás során szükségessé váló nemzetközi adatbázisok beszerzésében és fordításában az ESKI, valamint a GYSEF felkérése alapján a Nemzetközi és Európai Integrációs Főosztály (a továbbiakban: NEIF) működik közre. 9. A befogadási eljárások kapcsán a finanszírozást érintő változásoknak a BÉVER rendszeren történő átvezetéséről a GYSEF által átadott állomány alapján az ISFF gondoskodik. A feladat végrehajtásáról a PUPHA program automatikussá válásáig az ISFF értesítést küld a GYSEF számára. IV. Kérelmek benyújtása és visszavonása 10. Az OEP a Központi Iktatóján keresztül benyújtott kérelmet, nyilatkozatot a GYSEF érkezteti, iktatja, nyilvántartási számmal látja el és az eljárás lefolytatására előkészíti. 11. A nyilvántartási számnak alkalmasnak kell lennie a kérelem és a hozzátartozó háttér-dokumentáció azonosítására és összerendelésére. A GYSEF gondoskodik a beérkező és ügyintézés alatt levő, valamint a már elbírált dokumentumok biztonságos, kulccsal zárt szekrényben való tárolásáról. 12. A formailag hiánytalanul benyújtott kérelmek a Gtv. 32. § (2)–(4) bekezdéseiben meghatározottak szerint normál, egyszerűsített vagy gyorsított eljárásrendben kerülnek elbírálásra. A kérelmet, amennyiben az eszköznek kiemelt indikációja is van, és azt a kérelmező a kérelemben megjelöli, a beadványban megjelölt jogcímre is el kell bírálni. 13. A. Gtv. 32. § (11) bekezdésében meghatározottak szerint az eszköz közfinanszírozás alapjául szolgáló árának csökkentése illetve támogatásból való törlés esetén a kérelmezőnek bejelentési kötelezettsége van. Az OEP a Gtv. 32. § (13) bekezdése értelmében a bejelentés megtételét követő hónap első napján közzéteszi a kérelem tényét. 14. Ha a benyújtott kérelem nem felel meg a R. 2. §-ában, valamint a gyógyászati segédeszköz jellege szerint megfelelő 1–5. számú mellékleteiben meghatározott követelményeknek, kiegészítésre vagy javításra szorul (ideértve az adatok azonosságáról szóló nyilatkozatot és a külön OEP tájékoztatóban megjelentetésre kerülő kötelező tartalmi elemeket is), akkor a GYSEF a Ket. 37. § (1)–(2) bekezdése szerint köteles az OEP-hez érkezést követő megfelelő időn belül a kérelem benyújtóját tájékoztatni a kérelem valamennyi hiányáról és megfelelő határidővel felhívni ezek pótlására. Az ügyintézési határidőbe nem számít bele a hiánypótlásra irányuló felhívástól az annak teljesítéséig terjedő idő. A hiánypótlást kérő levélben a kérelmezőt tájékoztatni kell, hogy amennyiben a hiányokat a megadott határidőn belül nem pótolja, vagy a kérelmet újból hiányosan adja be, akkor az OEP a Ket. 31. § (2) bekezdése alapján az eljárást megszünteti. Amennyiben erre sor kerül, a megszüntetésről szóló végzésben fel kell hívni a kérelmező figyelmét arra, hogy az eljárás megszüntetése esetén is újra benyújthatja kérelmét, ami azonban új eljárásban kerül elbírálásra. 15. Amennyiben az OEP-hez olyan új gyógyászati segédeszköz befogadása iránt érkezik kérelem, amelynek termékcsoportját, illetve azon belüli támogatási mértékét nem tartalmazza a R. 10. számú melléklete, az OEP a gyógyászati segédeszköz támogatásba való befogadásának eljárását a vonatkozó jogszabály megfelelő módosításának hatálybalépéséig, legfeljebb azonban a kérelem benyújtását követő egy évig végzéssel felfüggeszti. 16. Amennyiben az OEP-hez olyan gyógyászati segédeszköz emelt, illetve kiemelt támogatással történő befogadása iránti kérelem érkezik, amely emelt, illetve kiemelt támogatási csoportokat, illetve az azon belüli támogatási mértékét a R. 11. számú melléklete nem tartalmazza, az OEP a gyógyászati segédeszköz támogatásba való befogadásának eljárását a vonatkozó jogszabály megfelelő módosításának hatálybalépéséig, legfeljebb azonban a kérelem benyújtását követő egy évig végzéssel felfüggeszti. 17. Amennyiben az OEP-hez olyan gyógyászati segédeszköz támogatással történő kölcsönzése iránt érkezik kérelem, amely eszköz támogatással történő kölcsönzését a R. 9. számú melléklete nem tartalmazza, az OEP a gyógyászati segédeszköz támogatásba való befogadásának eljárását a vonatkozó jogszabály megfelelő módosításának hatálybalépéséig, legfeljebb azonban a kérelem benyújtását követő egy évig végzéssel felfüggeszti. 18. A R.-ben meghatározott igazgatási-szolgáltatási díjak befizetésének tényét az OEP részéréről a KGF együttműködésével a GYSEF ellenőrzi. Amennyiben a KGF adatközlése után a GYSEF ellenőrzése megállapítja, hogy nem az eljárásnak megfelelő díj befizetésére került sor, a GYSEF felszólítja a kérelmezőt a díj megfizetésére, illetve többletfizetés esetén intézkedik a különbözet visszafizetéséről. A R. 10. §-ában foglalt igazgatási-szolgáltatási díj meg nem fizetése esetén az OEP az eljárást a Ket. 31. § (3) bekezdése alapján végzéssel megszünteti. 19. A Szakértői Testület szakmai kollégiumi és ESKI tagját a szakvélemény készítéséért kérelmenként a mindenkori jogszabályban meghatározott, és ténylegesen befolyt igazgatási szolgáltatási díj 30-30%-a, de maximálisan 210 000 Ft illeti meg. 20. A kérelem visszavonása esetén, amennyiben az ügyfél kéri az igazgatási szolgáltatási díj visszafizetését, a befizetett igazgatási szolgáltatási díjat az 1. számú függelékben szereplő, az egyes munkafázisokhoz meghatározott költségek levonását követően megmaradt összegben szükséges visszatéríteni. A visszatérítésről az eljárást megszüntető végzésben rendelkezni kell. A levonásról valamint a visszafizetendő összegről a GYSEF átiratban értesíti a KGF-t. A KGF gondoskodik az értesítésben foglalt összeg visszafizetéséről. V. A benyújtott kérelmekkel kapcsolatos értékelési eljárás 21. A kérelem benyújtását követően az alkalmazott eljárási rend típusáról0 a GYSEF dönt. A GYSEF az ügyfél kérelmére tájékoztatja a kérelmezőt, hogy normál, egyszerűsített vagy gyorsított eljárási rendben bírálják-e el a kérelmet, vagy az csak bejelentési kötelezettséggel jár. A kérelemmel kapcsolatos hatósági ügyintézést a GYSEF végzi. A kérelemmel összefüggő hatósági ügyintézés és a szakértői munka egymástól elkülönülő tevékenységek. 22. Az elsőfokú eljárásban – jogszabályban meghatározott esetekben – előzetes szakvélemény készítésével megbízott személyekből álló, véleménynyilvánítási és javaslattételi joggal Szakértői Testület (a továbbiakban: SZT) működik közre. Tagjai az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet (a továbbiakban: ESKI), valamint az érintett szakmai kollégiumok által kijelölt szakértők, továbbá a GYSEF vezetője által kijelölt OEP-et képviselő személy. A SZT működési feltételeit az OEP biztosítja. A SZT működését ügyrendben szabályozza. 23. A szakértői tevékenységre az OEP az ESKI-vel együttműködési megállapodást, a szakmai kollégiumok szakértőivel pedig megbízási szerződést köt. A szakértők megbízási szerződéseit az egészségügyi ellátási főigazgató-helyettes írja alá. Az együttműködési megállapodásban illetve a megbízási szerződésekben rögzíteni szükséges: a szakvélemény elkészítése során figyelembe veendő szempontrendszert, a szakvélemény elkészítésének formáját, határidejét, díjazását, valamint a megbízó és megbízott jogait, illetve kötelezettségeit, ideértve, hogy a vonatkozó jogszabályokban és főigazgatói utasításokban foglaltakat saját tevékenységére vonatkozóan kötelezőnek ismeri el. 24. A SZT minden szakértője titoktartási (1. sz. melléklet) és összeférhetetlenségi (2. sz. melléklet), valamint a jelen főigazgatói utasítást elfogadó (3. számú melléklet) nyilatkozatot tesz. Az állandó szakértők megbízatásuk kezdetén, a változó szakértők alkalmanként tesznek nyilatkozatot. 25. A szakértői véleményeket írásba kell foglalni. A szakértői szakvéleménynek objektív és bizonyítékokon alapuló, ellenőrizhető adatokat kell tartalmaznia. 26. A SZT álláspontjának kialakításakor a befogadáshoz kapcsolódó jogszabályoknak és a költségvetési kereteknek való megfelelést kell figyelembe venni. 27. A GYSEF – az ISFF által létrehozott feltételek alapján – gondoskodik arról, hogy a kérelem a teljes elbírálás során minden munkafázisban nyomon követhető legyen, azaz elektronikusan folyamatosan rögzítésre kerül az egyes ügyintézési fázisokban felhasznált időmennyiség és a bírálati részeredmény. 28. A Gtv. 32. § -ában foglaltak értelmében alkalmazandó eljárási rend lehet: gyorsított, 30 napos eljárás: a Gtv. 32. § (4) bekezdésben és a R. 5. § (3) bekezdésében foglaltak alapján amennyiben a gyógyászati segédeszköz társadalombiztosítási támogatásba való befogadási kérelmében megjelölt ár az adott funkcionális csoportba tartozó legolcsóbb gyógyászati segédeszköz áránál 5 %-kal alacsonyabb, egyszerűsített, 90 napos eljárás: a Gtv. 32. § (3) bekezdésben foglaltak alapján a névváltozásra és a méretváltozásra irányuló kérelem esetén, normál, 120 napos eljárás: a Gtv. 32. § (2) bekezdésben foglaltak alapján árhoz nyújtott támogatásának megállapítására (már támogatott vagy még nem támogatott csoporton belül) beleértve a méret, illetve színváltozatot is, kölcsönzési díjá hoz nyújtott támogatás megállapítására, kihordási idejének megváltoztatására, indikációjának megváltoztatására, támogatási mértékének megváltoztatására, közfinanszírozás alapjául szolgáló árának emelésére irányuló kérelem esetén. 29. Az egyes eljárási szakaszok fontosabb lépései és a rendelkezésre álló ügyintézési idők: A folyamat leírása Ügyintézési idő a beérkezés napjától, napban számítva 30 napos eljárás „S” 90 napos eljárás egyszerűsített 120 napos eljárás normál Beérkezés utáni formai és minimális tartalmi ellenőrzés a helyes eljárási besorolhatóság szempontjából, eljárási rendbe történő besorolás. Hiánypótlás kérése (eljárás nyugszik, a kérelmező értesítése) 1–5. 1–8. 1–8. A kérelem adatainak tartalmi ellenőrzése, OEP adatok lekérése – a már forgalmazott analóg eszközök forgalmi és költség adatainak elemzése, nemzetközi adatok beszerzése 5–6. 8–67. 8–20. A lekérdezett OEP adatok értékelését követően speciális kérdések megfogalmazása és a teljes dokumentáció megküldése a Szakértői Testület külső résztvevői számára. 7–8. – 20–28. Szakmai és költséghatékonysági szakvélemények elkészítése. Szükség esetén az eszköz mintapéldányának bekérését követően az eszköz megtekintése, helyszíni kipróbálása. 9–23. – 28–88. A rendelkezésre álló összes adat értékelése, ár- és támogatási viszonyok, hazai és nemzetközi összehasonlítás, klinikai hasznosság alapján a döntés előkészítése. 24–29. 67–88. 88–115. Az elsőfokú döntés meghozatala. 30. 89–90. 116–120. 30. Az ESKI – külön megállapodás alapján – egyedi kérésre szükség szerint döntés-előkészítő szakvéleményeket készít a felelős szakfőosztály számára. 31. A szakértői vélemények elkészítését követően SZT ülést kell a GYSEF-nek összehívni, ahol a SZT tagjai a befogadási kérelmet és a hozzá kapcsolódó háttér-dokumentációt véleményezik, a kialakított végleges álláspontokat jegyzőkönyvben rögzítik, és azt az SZT minden tagja aláírásával hitelesíti VI. Az elsőfokú döntések közlése 32. Az elsőfokú döntéseket a szakértői véleményekre alapozva a GYSEF előkészíti, a GYSEF vezetője az OEP főigazgató nevében kiadmányozza. A döntésről a SZT tagjait a GYSEF tájékoztatja. 33. Az OEP hivatalos lapjában, valamint honlapján a Gtv. 33. § (3) bekezdés a) pontjában foglaltaknak megfelelően folyamatosan – az ügy elbírálását követő hónap 5. napjáig – közzéteszi a támogatásba a tárgyidőszakban befogadott, illetve onnan kizárt gyógyászati segédeszközök körét, valamint azon gyógyászati segédeszközök körét, amelyek adatai változnak. 34. Az OEP a Gtv. 32. § (13) bekezdése értelmében a bejelentési kötelezettség alá tartozó esetekben a bejelentés megtételét követő hónap első napján teljesíti a közzétételi kötelezettségét. 35. Az OEP hivatalos lapjában, valamint honlapján a Gtv. 33. § (3) bekezdés b) pontjában foglaltaknak megfelelően tájékoztató jelleggel minden naptári év július első napján közzéteszi a támogatott gyógyászati segédeszközök teljes körét. 36. A jogszabályokban előírt közzétételi kötelezettséggel összefüggésben a GYSEF előkészíti, majd határidőben továbbítja az OEP hivatalos lapjában, továbbá az OEP honlapján közlésre kerülő információkat. 37. A befogadási eljárásokkal kapcsolatos nyilvántartásoknak, a támogatott és kizárt gyógyászati segédeszközök listájának vezetéséről, a folyamat dokumentálásáról, az iratok megőrzéséről illetve a finanszírozási rendszerbe történő átvezetésének kezdeményezéséről a GYSEF gondoskodik. VII. A támogatott gyógyászati segédeszközök körének és támogatási mértékének felülvizsgálata 38. Az OEP hatáskörébe tartozik a Gtv. 32. § (7) bekezdése alapján a támogatott gyógyászati segédeszközök körének folyamatos felülvizsgálata, amely felülvizsgálatot követően a befogadott gyógyászati segédeszköz támogatásból való kizárása, támogatása mértékének módosítása érdekében hivatalból jár el. 39. A hivatalból történő felülvizsgálat során a R.-ben foglalt befogadásra vonatkozó szempontokat és szabályokat érvényesíti. VIII. A jogorvoslati rend, a másodfokú döntések közlése 40. Az első fokú döntés ellen az Egészségbiztosítási Felügyelethez címzett, de az OEP-hez benyújtott fellebbezéssel lehet élni. 41. A központi iktatóba érkezett fellebbezéseket a GYSEF-hez kell továbbítani. A felelős szakfőosztály a fellebbezést az ügy összes iratával és a fellebbezésről kialakított álláspontjával a fellebbezési határidő leteltét, illetve ha a fellebbezést határidőben postára adták, de az csak a fellebbezési határidő leteltét követően érkezett be az OEP-re, akkor a fellebbezés beérkezését követő nyolc napon belül felterjeszti az Egészségbiztosítási Felügyelet számára, kivéve, ha a megtámadott döntést a fellebbezési kérelem alapján kijavítja, kiegészíti, módosítja vagy visszavonja. 42. A Ket. 105. § (5) bekezdése alapján a fellebbezési eljárás során hozott döntést az Egészségbiztosítási Felügyelet az első fokon eljárt OEP útján közli a fellebbezővel és azokkal, akikkel az elsőfokú döntést közölték. IX. Záró rendelkezések 43. Ezen utasítás az aláírás napján lép hatályba. 44. A hatálybelépéssel egyidejűleg az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Főigazgatójának a gyógyászati segédeszközök árhoz nyújtott támogatásának megállapítására (már támogatott vagy még nem támogatott csoporton belül), kölcsönzési díjához nyújtott támogatás megállapítására, már befogadott gyógyászati segédeszköz kihordási idejének, indikációjának, támogatási mértékének megváltoztatására, külön jogszabály szerinti névváltoztatására, közfinanszírozás alapjául szolgáló árának csökkentésére, emelésére, támogatásból való törlésére, külön jogszabály szerinti méretváltozására irányuló kérelmek elbírálásának rendjéről szóló 11/2007. (Eb. K. 4.) számú OEP utasítása, valamint annak módosításáról szóló 21/2007. (Eb. K. 8.) számú OEP utasítása hatályát veszti. 45. Az utasítás az Egészségbiztosítási Közlönyben teljes terjedelmében megjelenik. Budapest, 2008. március 27. Dr. Székely Tamás s. k., főigazgató