§ 12 Vyhláška o lékařském ozáření – Pravidla provádění interního klinického auditu

§ 12 Pravidla provádění interního klinického auditu (1) Při interním klinickém auditu v radioterapii osoby pověřené poskytovatelem prověřují a hodnotí a) soulad počtu zdravotnických pracovníků a jejich kompetencí s místními radiologickými standardy, b) soulad přístrojového vybavení, věcného a technického vybavení pracoviště a jeho kapacity s místními radiologickými standardy a rozsahem poskytovaných zdravotních služeb, c) způsob odstranění neshod z posledního externího klinického auditu a posledního interního klinického auditu; pokud k odstranění těchto neshod nedošlo, hodnotí se důvody pro jejich neodstranění a d) dodržování místních radiologických standardů v klinické praxi v rozsahu 1. identifikace pacienta a přípravy před výkonem, 2. postupu při odůvodnění lékařského ozáření, 3. informování pacienta, 4. správnosti postupu v případě nezletilých pacientů, těhotných pacientek, pacientek, které kojí, biomedicínského výzkumného programu a při nestandardních výkonech, 5. optimalizace radiační zátěže pacientů, včetně minimalizace ozáření mimo cílový objem, 6. péče o pacienty po ukončení radioterapie a sledování a vyhodnocování léčebných výsledků, včetně komplikací, 7. postupů při hodnocení kvality a klinickém hodnocení lékařského ozáření, 8. vedení a úplnosti zdravotnické dokumentace, 9. analýzy radiologických událostí a 10. zaznamenávání a hodnocení dávek pacientů. (2) Při interním klinickém auditu v nukleární medicíně osoby pověřené poskytovatelem prověřují a hodnotí a) soulad počtu zdravotnických pracovníků a jejich kompetencí s místními radiologickými standardy, b) soulad přístrojového vybavení, věcného a technického vybavení pracoviště a jeho kapacity s místními radiologickými standardy a rozsahem poskytovaných zdravotních služeb, c) způsob odstranění neshod z posledního externího klinického auditu a posledního interního klinického auditu; pokud k odstranění těchto neshod nedošlo, hodnotí se důvody pro jejich neodstranění a d) dodržování místních radiologických standardů v klinické praxi v rozsahu 1. identifikace pacienta a příprava před výkonem, 2. obsahových náležitostí žádanek, postupu při odůvodnění lékařského ozáření a kontrole kontraindikací, 3. informování pacienta, 4. volby radiofarmaka, výpočtu aplikované aktivity a volby akvizičního protokolu, 5. správnosti postupu v případě nezletilých pacientů, těhotných pacientek, pacientek, které kojí, biomedicínského výzkumného programu, pracovnělékařských služeb a nestandardních výkonů, 6. postupů při hodnocení kvality a klinickém hodnocení lékařského ozáření, 7. vedení a úplnosti zdravotnické dokumentace, 8. analýzy radiologických událostí, 9. optimalizace vyšetřovacích protokolů a 10. zaznamenávání a hodnocení dávek pacientů a používání, stanovení a revize typických hodnot veličin sloužících k posouzení optimalizace pomocí diagnostických referenčních úrovní. (3) Při interním klinickém auditu v radiodiagnostice, vyjma pracoviště zubní radiodiagnostiky a denzitometrického pracoviště, a na pracovišti, kde se provádí intervenční výkony, osoby pověřené poskytovatelem prověřují a hodnotí a) soulad počtu zdravotnických pracovníků a jejich kompetencí s místními radiologickými standardy, b) soulad přístrojového vybavení, věcného a technického vybavení pracoviště a jeho kapacity s místními radiologickými standardy a rozsahem poskytovaných zdravotních služeb, c) způsob odstranění neshod z posledního externího klinického auditu a posledního interního klinického auditu; pokud k odstranění těchto neshod nedošlo, hodnotí se důvody pro jejich neodstranění a d) dodržování místních radiologických standardů v klinické praxi v rozsahu 1. identifikace pacienta, 2. obsahu žádanek, postupu při odůvodnění lékařského ozáření, kontroly kontraindikací a frekvence zamítnutí a změn žádanek od indikujících lékařů, 3. informování pacienta a přípravy před výkonem, 4. volby vyšetřovacího protokolu a dalších parametrů vyšetření, 5. postupu v případě nezletilých pacientů, těhotných pacientek, biomedicínského výzkumného programu, pracovnělékařských služeb, nelékařského ozáření, výkonů, u nichž byla nutná asistence další osoby, a nestandardních výkonů, 6. postupu v případě použití kontrastních látek, 7. ochrany radiačních pracovníků v případě, že jsou při výkonech přítomni ve vyšetřovně, 8. postupu v případě překročení prahových hodnot pro sledování vysoké dávky na kůži v případě intervenčních výkonů, 9. postupů při hodnocení kvality a klinickém hodnocení lékařského ozáření, 10. vedení a úplnosti zdravotnické dokumentace, 11. analýzy opakovaných vyšetření a radiologických událostí, 12. optimalizace vyšetřovacích protokolů a 13. zaznamenávání a hodnocení dávek pacientů a používání, stanovení a revize typických hodnot veličin sloužících k posouzení optimalizace pomocí diagnostických referenčních úrovní. (4) Při interním klinickém auditu v zubní radiodiagnostice osoby pověřené poskytovatelem prověřují a hodnotí, zda se v běžné klinické praxi dodržují pokyny stanovené v aktuálně platné zkoušce dlouhodobé stability nebo přejímací zkoušce. (5) Při interním klinickém auditu v kostní denzitometrii osoby pověřené poskytovatelem prověřují a hodnotí, zda se v běžné klinické praxi dodržuje vzdálenost pracovníků a dalších osob minimálně 2,5 m od kostního denzitometru, zda je mezi tyto osoby a kostní denzitometr umístěna ochranná stínicí překážka s ekvivalentem min. 0,25 mm olova, nebo zda je zajištěno dodržování dávkové optimalizační meze 0,25 mSv efektivní dávky ročně na radiačního pracovníka pomocí jiných nástrojů optimalizace radiační ochrany.