Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro įsakymas dėl užsieniečių prašymų išduoti leidimą laikinai apsigyvent

LIETUVOS RESPUBLIKOS VIDAUS REIKALŲ MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL UŽSIENIEČIŲ PRAŠYMŲ IŠDUOTI LEIDIMĄ LAIKINAI APSIGYVENTI LIETUVOS RESPUBLIKOJE PATEIKIMO, NAGRINĖJIMO, SPRENDIMŲ PRIĖMIMO IR LEIDIMO LAIKINAI APSIGYVENTI LIETUVOS RESPUBLIKOJE ĮFORMINIMO TAISYKLIŲ PATVIRTINIMO 2002 m. birželio 10 d. Nr. 294 Vilnius 1. Tvirtinu Užsieniečių prašymų išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje pateikimo, nagrinėjimo, sprendimų priėmimo ir leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje įforminimo taisykles (pridedama).

2.1. Turto valdymo ir ūkio departamentui prie Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos pagal Migracijos departamento prie Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos bei Asmens dokumentų išrašymo centro prie Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos užsakymą pagaminti reikiamus nustatyto pavyzdžio blankus, registracijos žurnalus ir spaudus;

2.2. Asmens dokumentų išrašymo centrui prie Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos parengti programines leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje išrašymo priemones.

Vidaus reikalų ministras Juozas Bernatonis ______________ PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2002 m. birželio 10 d. įsakymu Nr. 294 UŽSIENIEČIŲ PRAŠYMŲ IŠDUOTI LEIDIMĄ LAIKINAI APSIGYVENTI LIETUVOS RESPUBLIKOJE PATEIKIMO, NAGRINĖJIMO, SPRENDIMŲ PRIĖMIMO IR LEIDIMO LAIKINAI APSIGYVENTI LIETUVOS RESPUBLIKOJE ĮFORMINIMO TAISYKLĖS I. BENDROSIOS NUOSTATOS 1. Šios taisyklės nustato užsieniečių prašymų išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje (toliau – laikinasis leidimas) pateikimą ir nagrinėjimą, sprendimų priėmimą, prašymų įforminti laikinąjį leidimą pildymą, laikinųjų leidimų įforminimą Asmens dokumentų išrašymo centre prie Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos (toliau – Asmens dokumentų išrašymo centras) bei išrašytų laikinųjų leidimų išsiuntimą į teritorinių policijos įstaigų migracijos skyrius, poskyrius ir grupes (toliau – migracijos tarnybos), naujo laikinojo leidimo išdavimą, laikinųjų leidimų užsieniečiams panaikinimą, laikinųjų leidimų blankų apskaitą ir saugojimą.

II. UŽSIENIEČIO Prašymo pateikimas 6. Prašymą išduoti laikinąjį leidimą užsienietis asmeniškai pateikia Lietuvos Respublikos diplomatinei atstovybei ar konsulinei įstaigai, o užsienietis, esantis Lietuvos Respublikoje teisėtai, – migracijos tarnybai. Prašymą išduoti laikinąjį leidimą gali pateikti nustatyta tvarka užsieniečio įgaliotas atstovas.

III. UŽSIENIEČIO Prašymo nagrinėjimas 11. Migracijos departamente gauti prašymai registruojami kompiuterinėje duomenų bazėje ir/ar prašymų išduoti laikinąjį leidimą registracijos žurnale (taisyklių 10 priedas).

13.1. patikrina duomenis apie užsienietį centrinėje duomenų bazėje – ar užsieniečiui Lietuvos Respublikoje buvo išduotas Lietuvos Respublikos asmens dokumentas, Užsieniečių, kuriems draudžiama atvykti į Lietuvos Respubliką, sąrašą kompiuterinėje duomenų bazėje – ar užsienietis nėra įtrauktas į asmenų, kuriems draudžiama atvykti į Lietuvos Respubliką, sąrašą, ir Migracijos departamento apskaitos duomenų bazėje – ar yra duomenų apie užsienietį, bei padaro atitinkamas žymas prašyme;

13.2. išsiunčia paklausimą:

13.2.1. Informatikos ir ryšių departamentui prie Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos – ar užsienietis nebuvo teistas Lietuvos Respublikoje;

13.2.2. Lietuvos kriminalinės policijos biuro Tarptautinių ryšių tarnybai – ar nėra paskelbta užsieniečio tarptautinė paieška;

13.2.3. Policijos departamentui prie Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos – ar užsieniečio gyvenimas negali grėsti Lietuvos Respublikos viešajai tvarkai;

13.2.4. Valstybės saugumo departamentui – ar užsieniečio gyvenimas Lietuvos Respublikoje negrėstų jos saugumui.

15.1. užsienietis pateikė prašymą nutraukti dokumentų nagrinėjimą dėl laikinojo leidimo išdavimo;

15.2. kviečiantysis asmuo arba tarpininkaujanti institucija atšaukia kvietimą arba tarpininkavimo raštą;

15.3. užsienietis mirė.

IV. Sprendimo priėmimas 16. Migracijos departamento įgaliotas valstybės tarnautojas, išnagrinėjęs užsieniečio prašymą šių taisyklių III skirsnyje nustatyta tvarka, surašo išvadą, kurios pagrindu Migracijos departamento įgalioto skyriaus vadovas ar jo įgaliotas valstybės tarnautojas priima sprendimą išduoti laikinąjį leidimą, atsisakyti išduoti laikinąjį leidimą arba prašymo nagrinėjimą nutraukti.

Kai užsienietis neturi teisės gauti laikinojo leidimo, priimamas sprendimas, pagrįstas nustatytais faktais ir teisės aktų normomis, atsisakyti išduoti laikinąjį leidimą, kuriame nurodoma sprendimo apskundimo tvarka ir terminai.

Migracijos departamento įgaliotas valstybės tarnautojas, įvertinęs, ar užsieniečio prašyme išdėstytos priežastys yra svarbios, surašo išvadą, kurios pagrindu Migracijos departamento įgalioto skyriaus vadovas ar jo įgaliotas valstybės tarnautojas priima vieną iš šių sprendimų:

25.1. pratęsti sprendimo išduoti laikinąjį leidimą galiojimo laiką. Apie priimtą sprendimą užsieniečiui ir institucijai, per kurią buvo pateiktas prašymas, siunčiamas pranešimas. Užsieniečio byla siunčiama užsieniečio gyvenamosios vietos migracijos tarnybai;

25.2. nepratęsti sprendimo išduoti laikinąjį leidimą galiojimo laiko, kuriame nurodoma priimto sprendimo apskundimo tvarka ir terminai. Minėtas sprendimas siunčiamas užsieniečiui, o jo kopija – institucijai, per kurią buvo pateiktas prašymas. Užsieniečio byla su minėto sprendimo patvirtinta kopija lieka Migracijos departamente.

26.1. pripažinti sprendimą išduoti laikinąjį leidimą netekusiu galios, kai užsienietis per 6 mėnesius nepasinaudoja sprendimu išduoti laikinąjį leidimą;

26.2. pripažinti sprendimą išduoti laikinąjį leidimą netekusiu galios, kai pasikeitė aplinkybės, dėl kurių buvo priimtas sprendimas išduoti laikinąjį leidimą;

26.3. panaikinti sprendimą išduoti laikinąjį leidimą, kai paaiškėjo Lietuvos Respublikos įstatyme „Dėl užsieniečių teisinės padėties“ nurodytos priežastys, dėl kurių gali būti atsisakyta išduoti laikinąjį leidimą.

Priimtas sprendimas pripažinti sprendimą išduoti laikinąjį leidimą netekusiu galios ar panaikinti sprendimą išduoti laikinąjį leidimą šių taisyklių 26.2 ir 26.3 punktuose nurodytais pagrindais (jame nurodoma sprendimo apskundimo tvarka ir terminai) siunčiamas užsieniečiui, o jo kopija – institucijai, per kurią buvo pateiktas prašymas. Užsieniečio byla su minėto sprendimo patvirtinta kopija lieka Migracijos departamente.

Migracijos departamento įgaliotas valstybės tarnautojas registruoja išvadas kompiuterinėje duomenų bazėje ir/ar išvadų dėl laikinųjų leidimų registracijos žurnale (taisyklių 12 priedas).

V. PRAŠYMŲ ĮFORMINTI LAIKINĄJĮ LEIDIMĄ PILDYMAS IR IŠSIUNTIMAS ASMENS DOKUMENTŲ IŠRAŠYMO CENTRUI 30. Užsienietis, gavęs pranešimą apie priimtą sprendimą išduoti laikinąjį leidimą, asmeniškai kreipiasi į gyvenamosios vietos migracijos tarnybą.

31.1. kelionės dokumentą su galiojančia Lietuvos Respublikos viza, jeigu tarptautinė sutartis arba Lietuvos Respublikos Vyriausybės nutarimas nenustato kitaip;

31.2. Migracijos departamento pranešimą apie priimtą sprendimą išduoti laikinąjį leidimą;

31.3. nustatytos formos prašymą įforminti laikinąjį leidimą (taisyklių 13 priedas);

31.4. tris 35x45 mm dydžio nuotraukas, atitinkančias užsieniečio amžių;

31.5. valstybės rinkliavos kvitą;

31.6. sveikatos draudimą patvirtinantį dokumentą (sutikrinti) ir jo kopiją.

36.1. vardas ir pavardė rašomi didžiosiomis raidėmis lotyniškais rašmenimis pagal užsieniečio pateikto kelionės dokumento, kuriuo remiantis išduodamas laikinasis leidimas, lotyniškus įrašus. Rašant pavardę gali būti naudojami šie ženklai: „.“, „,“, „()“ ir „/“.

Jei asmuo tokio dokumento nepateikia, vardas ir pavardė rašomi lietuviškais rašmenimis;

36.2. gimimo data rašoma trimis arabiškų skaitmenų grupėmis, atskiriant jas brūkšneliais, pavyzdžiui, jeigu pilietis yra gimęs 1949 m. gegužės 7 d., rašoma: 1949-05-07. Prašyme analogiškai rašomos ir kitos datos.

Jeigu dėl svarbių priežasčių užsienietis nenurodo tikslios gimimo datos, prašyme rašomi tik gimimo metai;

36.3. nurodoma lytis;

36.4. jei užsienietis gimė Lietuvos Respublikoje, gimimo vieta nurodoma tiksliai pagal galiojantį administracinį teritorinį suskirstymą. Jei užsienietis gimė užsienio valstybėje, gimimo vieta nurodoma pagal pateiktus dokumentus, įrašoma didžiosiomis raidėmis (nurodomas ir valstybės pavadinimas). Jei užsieniečio gimimo vieta nežinoma, nurodoma: „VIETA NEŽINOMA“;

36.5. pilietybė įrašoma pagal pateiktus dokumentus arba įrašoma: „BE PILIETYBĖS“;

36.6. tėvų duomenys – vardas, pavardė, gimimo data – įrašomi pagal pateiktus dokumentus. Jei užsienietis turi Lietuvos Respublikoje suteiktą asmens kodą, įrašomas šis kodas;

36.7. 10 eilutėje nurodoma šeiminė padėtis: „vedęs (ištekėjusi)“, „nevedęs (neištekėjusi)“, „išsituokęs (-usi)“, „našlys (-ė)“. Jei šeiminė padėtis pasikeitė Lietuvos Respublikoje, nurodomi civilinės būklės aktų įrašų numeriai bei datos ir, jei yra, sutuoktinio duomenys (gimimo data ir, jei turi Lietuvos Respublikoje suteiktą asmens kodą, šis kodas). Jei santuoka perregistruota Lietuvos Respublikoje, nurodomas akto įrašo Lietuvos Respublikoje numeris ir santuokos užsienio valstybėje data;

36.8. 11 eilutėje prieš žodį „vaikai“ įrašoma (skaičiumi), kiek užsienietis turi vaikų iki 18 metų, ir eilės tvarka nurodomi vaikų vardai, pavardės, gimimo datos. Jei vaikai turi Lietuvos Respublikoje suteiktus asmens kodus, įrašomi šie asmens kodai;

36.9. 12 eilutėje „adresas Lietuvoje“ įrašomas gyvenamosios vietos adresas Lietuvos Respublikoje;

36.10. 13 eilutėje nurodomas valstybės, iš kurios asmuo atvyko, pavadinimas;

36.11. 14 eilutėje įrašoma data, nuo kurios asmuo gyvena (gyvens) tuo adresu. Jei asmuo nurodo būsimąjį adresą Lietuvos Respublikoje, į duomenų bazę bus įrašoma laikinojo leidimo išrašymo data;

36.12. 15 eilutėje užsienietis pasirašo;

36.13. 16 eilutėje įrašoma prašymo užpildymo data;

36.14. 17 eilutėje „Pateikti dokumentai“ įrašoma kelionės dokumento rūšis, numeris, serija, išdavimo data ir vieta, jo galiojimo laikas.

37.1. po datos įrašo migracijos tarnybos kodą (taisyklių 14 priedas) ir eilės numerį, kuriuo prašymas įforminti laikinąjį leidimą užregistruojamas prašymų įforminti laikinąjį leidimą registracijos žurnale (taisyklių 15 priedas). Prašymai įforminti laikinąjį leidimą kasmet pradedami registruoti nuo pirmo numerio;

37.2. prašymo eilutėje „Prašau išduoti …“ nurodo, ar išduodamas pirmas laikinasis leidimas, ar naujas. Jei naujas laikinasis leidimas, tai nurodo tikslią naujo laikinojo leidimo išdavimo priežastį (-is) ir jos kodą (-us). Naujo laikinojo leidimo išdavimo kodai:

01 – vardo ir pavardės keitimas dėl transkripcijos arba keičiant anketinius duomenis;

02 – pavardės keitimas civilinio akto pagrindu;

03 – išdavimas dėl netikslių įrašų (išskyrus gimimo datą, lytį) – techninės klaidos duomenyse;

04 – išdavimas dėl netikslių gimimo datos ar lyties įrašų (keičiasi asmens kodas) – techninė klaida arba asmens anketinių duomenų keitimas;

12 – išdavimas tapus netinkamam naudoti;

13 – išdavimas pasibaigus galiojimo laikui;

14 – išdavimas pametus, pavogus ar dingus;

51 – išdavimas pakeitus kelionės dokumentą;

52 – išdavimas pakeitus pilietybę;

75 – išdavimas dėl padarytos techninės išrašymo klaidos;

37.3. 3 eilutėje nurodo asmens kodą (jei užsienietis turi Lietuvos Respublikoje jam suteiktą asmens kodą);

37.4. koduojama lytis: vyr. – 1, mot. – 2;

37.5. jei įmanoma patikrinti adresų komponentų duomenų bazėje, užrašomas gimimo vietos adreso kodas. Jei vietovės nerandama pagal galiojantį suskirstymą, gimimo vieta nurodoma pagal pateiktus dokumentus;

37.6. jei įmanoma patikrinti adresų komponentų duomenų bazėje, nurodomas adreso Lietuvos Respublikoje kodas. Naudojantis duomenų apie gyvenamąją vietą Lietuvos Respublikos gyventojų duomenų bazėje įrašų klasifikatoriumi (Duomenų apie piliečio nuolatinę gyvenamąją vietą įrašymo taisyklių, patvirtintų vidaus reikalų ministro 2001 m. balandžio 24 d. įsakymu Nr. 188 „Dėl Duomenų apie piliečio nuolatinę gyvenamąją vietą įrašymo taisyklių patvirtinimo“ (Žin., 2001, Nr. 36-1225) 9 priedas), nurodomas adreso tipas.

38.1. 18 eilutėje nurodo datą, iki kurios turi galioti išrašomas laikinasis leidimas, arba nurodo visą laikinojo leidimo galiojimo laikotarpį.

Laikinasis leidimas užsieniečiui, kuris nėra Europos Sąjungos valstybės narės pilietis, išduodamas vieneriems metams, bet (atsižvelgiant į užsieniečio kelionės dokumento galiojimo laiką) ne ilgiau kaip iki tos dienos, nuo kurios užsieniečio kelionės dokumentas galios dar 3 mėnesius. Užsieniečio prašymu laikinasis leidimas gali būti išduotas trumpesniam laikui. Toks leidimas galioja jame nurodytą laiką.

Ši nuostata netaikoma, jei laikinasis leidimas užsieniečiui išduodamas dėl humanitarinio pobūdžio priežasčių. Toks leidimas užsieniečiui išduodamas vieneriems metams.

Laikinasis leidimas užsieniečiui, kuris yra Europos Sąjungos valstybės narės pilietis, išduodamas iki penkerių metų laikotarpiui;

38.2. 19 eilutėje įrašo sumokėtos valstybės rinkliavos dydį. Jei užsienietis yra atleistas teisės aktų nustatyta tvarka nuo valstybės rinkliavos už laikinojo leidimo išdavimą, tai rašoma – „NEMOKAMAI“;

38.3. 20 eilutėje migracijos tarnybos įgaliotas valstybės tarnautojas įrašo savo vardo raidę, pavardę, datą ir patvirtina parašu;

38.4. tarnybinėse žymose įrašoma papildoma reikalinga informacija, paaiškinimai, rezoliucijos.

Migracijos departamentas, gavęs prašymus įforminti laikinąjį leidimą ir išduoti laikinąjį užsieniečio pasą, Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2000 m. gegužės 26 d. įsakymo Nr. 246 „Dėl Užsieniečio paso išdavimo nuostatų patvirtinimo“ nustatyta tvarka priima sprendimą dėl laikinojo užsieniečio paso išdavimo.

Priėmus sprendimą išduoti laikinąjį užsieniečio pasą, Migracijos departamento įgaliotas valstybės tarnautojas išrašo laikinąjį užsieniečio pasą Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministro 2000 m. gegužės 26 d. įsakymo Nr. 246 „Dėl Užsieniečio paso išdavimo nuostatų patvirtinimo“ nustatyta tvarka. Laikinasis užsieniečio pasas ir prašymas įforminti laikinąjį leidimą siunčiamas Asmens dokumentų išrašymo centrui įforminti laikinąjį leidimą.

VI. DUOMENŲ ĮTRAUKIMAS Į CENTRINĘ DUOMENŲ BAZĘ, LAIKINOJO LEIDIMO IŠRAŠYMAS BEI ĮKLIJAVIMAS IR DOKUMENTŲ IŠSIUNTIMAS Į MIGRACIJOS TARNYBAS 47. Asmens dokumentų išrašymo centre gautieji dokumentai sutikrinami su siuntimo lydraščiais, sukomplektuojami į prašymų pakelius, registruojami centrinėje duomenų bazėje ir sudedami į vokus. Ant vokų užrašomi dokumentų kontrolei ir išsiuntimui reikalingi duomenys: migracijos tarnybos pavadinimas ir kodas, prašymų kiekis, prašymų numeriai bei unikalus prašymų pakelio numeris, gautas iš centrinės duomenų bazės pakelio registracijos metu, ir šie vokai perduodami prašymų duomenims surinkti į centrinę duomenų bazę.

Gyventojų registro tarnyba asmens kodą suteikia per 2 darbo dienas nuo prašymo įforminti laikinąjį leidimą kopijos gavimo dienos.

58.1. prašyme įforminti laikinąjį leidimą įrašo laikinojo leidimo seriją ir numerį, jo išdavimo datą;

58.2. į laikinąjį užsieniečio pasą įrašo užsieniečio asmens kodą;

58.3. užpildo užsieniečio apskaitos kortelę (taisyklių 17 priedas), kuri išsiunčiama Migracijos departamentui. Užsieniečio apskaitos kortelėje pildomos 2–13 eilutės. 11 eilutėje šalia nurodyto laikinojo leidimo serijos ir numerio nurodomas sumokėtos valstybės rinkliavos dydis. 14 eilutėje „Pastabos“ nurodomas laikinojo leidimo gavimo teisinis pagrindas, nurodant įstatymo straipsnį. Užsieniečio apskaitos kortelės yra saugomos Migracijos departamente;

58.4. užpildo statistinės apskaitos taloną, kuris pateikiamas rajono (miesto) statistikos skyriui;

58.5. užpildo du atvykimo lapelius, iš kurių vienas siunčiamas Gyventojų registro tarnybai, kitas – saugomas atskiroje migracijos tarnybos kartotekoje.

Atvykimo lapelių viršutinėje dalyje nurodomas laikinojo leidimo galiojimo laikas;

58.6. grąžina užsieniečiui jo kelionės dokumentą su įformintu laikinuoju leidimu ir pateikia užsieniečiui pasirašyti prašymą įforminti laikinąjį leidimą;

58.7. užsieniečiui, kuriam buvo išduotas laikinasis leidimas dėl humanitarinio pobūdžio priežasčių, grąžinus kelionės dokumentą su įformintu laikinuoju leidimu, – išsiunčia Migracijos departamentui prašymo įforminti laikinąjį leidimą kopiją;

58.8. užsieniečiui išdavus laikinąjį užsieniečio pasą su įformintu laikinuoju leidimu – išsiunčia Migracijos departamentui užsieniečio prašymą išduoti laikinąjį užsieniečio pasą.

Išnešti minėtą dokumentą iš migracijos tarnybos patalpų draudžiama.

VII. Naujo laikinojo leidimo išdavimas 61. Prašymą išduoti naują laikinąjį leidimą užsienietis pateikia dar nesibaigus turimo laikinojo leidimo galiojimo laikui – likus ne mažiau kaip vienam mėnesiui iki laikinojo leidimo galiojimo laiko pabaigos.

Neturi būti reikalaujama pakartotinai pateikti tų dokumentų, kurie buvo pateikti nagrinėjant ankstesnį užsieniečio prašymą ir kurie savo informaciniu turiniu nėra pasikeitę, o jų galiojimas neapibrėžtas ir nėra laikino pobūdžio (pavyzdžiui, gimimo liudijimas, įmonės registravimo dokumentai ar pan.). Šie dokumentai sutikrinami ir migracijos tarnybos įgaliotas valstybės tarnautojas tai įformina laisvos formos pažymoje, kurią patvirtina parašu.

67.1. prašymą įforminti laikinąjį leidimą;

67.2. kelionės dokumentą (sutikrinti) ir jo kopiją (tuo atveju, kai jis yra pakeistas);

67.3. valstybės rinkliavos kvitą;

67.4. dokumentą, pagrindžiantį naujo laikinojo leidimo išdavimo priežastį. Tai gali būti ir laisvos formos užsieniečio pareiškimas (prašymas), kuriame išdėstytos būtinumo išduoti naują laikinąjį leidimą priežastys.

VIII. Laikinojo leidimo panaikinimas 70. Laikinasis leidimas užsieniečiui panaikinamas, jei yra bent vienas iš pagrindų, nustatytų Lietuvos Respublikos įstatyme „Dėl užsieniečių teisinės padėties“. Paaiškėjus bent vienai šiame įstatyme nurodytų priežasčių, migracijos tarnybos įgaliotas valstybės tarnautojas užsieniečio bylą siunčia Migracijos departamentui priimti sprendimą.

Sprendimas panaikinti laikinąjį leidimą priimamas per 10 dienų nuo užsieniečio bylos Migracijos departamente gavimo dienos.

Sprendimas panaikinti laikinąjį leidimą patvirtinamas Migracijos departamento įgalioto skyriaus antspaudu.

72.1. su priimtu sprendimu supažindina užsienietį pasirašytinai;

72.2. uždeda spaudą „ANULIUOTA“ užsieniečio kelionės dokumente ant laikinojo leidimo mašininio nuskaitymo zonos;

72.3. išaiškina užsieniečiui jo teisinę padėtį Lietuvos Respublikoje ir įpareigoja užsienietį išvykti iš Lietuvos Respublikos;

72.4. prašymo įforminti laikinąjį leidimą „Tarnybinėse žymose“ nurodo laikinojo leidimo panaikinimo priežastį ir datą;

72.5. siunčia pranešimą Asmens dokumentų išrašymo centrui apie priimtą sprendimą panaikinti laikinąjį leidimą, kuriame nurodo laikinojo leidimo panaikinimo datą, priežastį (-is) ir jos kodą (-us). Laikinojo leidimo panaikinimo kodai:

41 – panaikintas dėl laikinojo leidimo gavimo apgaulės būdu;

43 – panaikintas dėl užsieniečio padaryto nusikaltimo;

44 – panaikintas dėl užsieniečio gyvenimo Lietuvos Respublikoje keliamos grėsmės valstybės saugumui, viešajai tvarkai, gyventojų sveikatai ir gerovei;

45 – panaikintas dėl nevykdomos arba nutrauktos gamybinės-komercinės ar kitokios darbinės veiklos Lietuvos Respublikoje;

46 – panaikintas dėl panaikinto leidimo dirbti Lietuvos Respublikoje;

47 – panaikintas dėl užsieniečio nutraukto mokymosi ar kvalifikacijos kėlimo mokslo įstaigose arba pašalinimo iš jų;

48 – panaikintas nutraukus santuoką, jei santuoka buvo pagrindas gauti laikinąjį leidimą;

49 – panaikintas užsieniečio, gavusio laikinąjį leidimą, šeimos nariui;

53 – panaikintas dėl užsieniečio išvykimo iš Lietuvos Respublikos gyventi į kitą valstybę.

Jeigu užsienietis, kurio laikinasis leidimas centrinėje duomenų bazėje paskelbtas negaliojančiu, o kelionės dokumente laikinasis leidimas neanuliuotas, vyksta per pasienio kontrolės punktą, Valstybės sienos apsaugos tarnybos prie Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos pareigūnas užsieniečio kelionės dokumente ant laikinojo leidimo mašininio nuskaitymo zonos uždeda spaudą „ANULIUOTA“.

IX. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS 76. Negaliojančiais laikinieji leidimai laikomi:

76.1. panaikinti;

76.2. mirusių užsieniečių;

76.3. suklastoti laikinieji leidimai.

Negaliojančiu laikinuoju leidimu yra taip pat laikomas laikinasis leidimas, kurio galiojimo laikas yra pasibaigęs.

Jei užsienietis, turėjęs laikinąjį leidimą, pateikia prašymą išduoti leidimą nuolat gyventi Lietuvos Respublikoje ar dėl Lietuvos Respublikos pilietybės įgijimo, tokių užsieniečių bylos saugomos nuolat.

SUDERINTA Lietuvos archyvų departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės generalinis direktorius Vidas Grigoraitis 2002 05 29 ______________ Užsieniečių prašymų išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje pateikimo, nagrinėjimo, sprendimų priėmimo ir leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje įforminimo taisyklių 1 priedas _______________________________________________________ (pirmas ir kiti vardai / given and other names, pavardė / surname) Lietuvos Respublikos diplomatinei atstovybei ar konsulinei įstaigai to a diplomatic mission or a consular office of the Republic of Lithuania (teritorinės policijos įstaigos migracijos skyriui, poskyriui ar grupei to a Migration office, suboffice or group of the territorial police body) PRAŠYMAS Išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje Šeimų SUSIJUNGIMO PAGRINDU APPLICATION FOR ISSUANCE OF PERMIT FOR TEMPORARY RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF LITHUANIA FOR FAMILY REUNION _____________ (data / date) Prašau išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje šeimų susijungimo pagrindu / I hereby apply for a permit for temporary residence in the Republic of Lithuania for family reunion.

Pavardė Surname Ankstesnė pavardė Previous surname Pirmas ir kiti vardai Given and other names Nuotraukos vieta Lytis Sex ÿ Vyr Male ÿ Mot Female Gimimo data: metai, mėnuo, diena Date of birth: YY MM DD Photo Gimimo vieta Place of birth Šeiminė padėtis Marital status ÿ Nevedęs Single ÿ Vedęs Married ÿ Našlys (-ė) Widowed ÿ Išsiskyręs Divorced Pilietybė Citizenship Ankstesnė pilietybė Previous citizenship Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas kilmės šalyje Address of permanent residence in the country of origin Planuojama atvykimo į Lietuvą data Intended arrival date to Lithuania Būsimas adresas Lietuvoje Intended address in Lithuania Kvietėjo vardas ir pavardė, adresas ir tel. Nr.

Name, address and telephone of inviting person 2. Prašymo pateikimo priežastys / Reasons for application:

I arrive to: the citizen of the Republic of Lithuania who is my: ÿ Sutuoktinis Spouse ÿ Dukra Daughter ÿ Sūnus Son ÿ Tėvas Father ÿ Motina Mother

Giminystės ryšys Family relationship Vardas ir pavardė Name Gimimo data ir vieta Date and place of birth Lytis Sex Pilietybė Citizenship 4. Kelionės dokumento duomenys / Data of travel document: ÿ Kelionės dokumentas (užsienio pasas) Travel document (foreign passport) ÿ Kitas dokumentas (nurodyti koks) Other document (please indicate) Dokumento numeris, išdavimo data ir šalis Document number, date and country of issue Išdavusi institucija Issuing authority Galiojimo data, iki Expires on 5. Pragyvenimo lėšos Lietuvoje ir jų šaltinis (per mėn. litais) / Means and source of living in Lithuania (monthly, in litas): ÿ Darbo vieta Lietuvoje (įmonės pavad., adresas, telefonas), atlyginimas per mėn. (pildyti prašant naujo leidimo) Place of employment in Lithuania (company name, address, telephone), monthly salary (to be filled in for a new permit) ÿ Asmeninės santaupos (kur ir kiek) Personal savings (where and how much) ÿ Tėvų lėšos (kur ir kiek) Funds of parents (where and how much) ÿ Sutuoktinio lėšos (kur ir kiek) Funds of spouse (where and how much) ÿ Pašalpos, gaunamos kitose šalyse (kur ir kiek) Benefits receivable in other countries (where and how much) ÿ Pensija (kur ir kiek) Pension (where and how much) ÿ Rėmimas (iš ko ir kiek) Support (from whom and how much) ÿ Kitos pajamos Other income Pastaba: 5 punkte nurodytos gyvenimo lėšos turi būti pagrįstos dokumentais.

Note: Source of living listed in Item 5 must be documentary supported.

Pavardė Surname Ankstesnė pavardė Previous surname Pirmas ir kiti vardai Given and other names Atvyksta kartu Arrives together ÿ Taip Yes ÿ Ne No Gimimo data Date of birth Gimimo vieta Place of birth Pilietybė Citizenship Ankstesnė pilietybė Previous citizenship Santuokos data ir vieta Date and place of marriage Adresas ir telefonas nuolatinėje gyvenamojoje vietoje Address and telephone of permanent residence 6. Informacija apie vaikus arba išlaikomus asmenis / Information about children or dependants:

Vardas ir pavardė Name Pilietybė Citizenship Gimimo data Date of birth Lytis Sex Atvyksta kartu Arrives together Vyr.

M Mot.

F 7. Informacija apie tėvus / Information about parents:

Tėvas: vardas ir pavardė Full name of father Gimimo data Date of birth Pilietybė Citizenship Atvyksta kartu Arrives together ÿ Taip Yes ÿ Ne No Adresas kilmės šalyje Address in the country of origin Motina: vardas ir pavardė Full name of mother Gimimo data Date of birth Pilietybė Citizenship Atvyksta kartu Arrives together ÿ Taip Yes ÿ Ne No Adresas kilmės šalyje Address in the country of origin Papildomai noriu pareikšti / In addition, I would like to declare:

PRIDEDAMA / ATTACHED ________________________________________________________________________________ (nurodomi prie prašymo pridedami dokumentai /list of the documents attached to the application) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Sutinku, kad mano asmens duomenys, pateikti šioje anketoje, būtų perduoti atsakingoms Lietuvos Respublikos institucijoms, jei tai būtina išduodant leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje.

Garantuoju, kad mano duomenys yra teisingi, ir žinau, kad neteisingas duomenų pateikimas gali turėti įtakos sprendimui dėl leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje priimti arba išduotam leidimui gyventi Lietuvos Respublikoje panaikinti.

I do hereby agree that my personal data contained in the above form were submitted to competent authorities of the Republic of Lithuania if that is necessary for the issue of temporary residence permit of the Republic of Lithuania.

I do hereby declare that the above data are correct and I am aware that misrepresentation of data may result in the denial to issue the temporary residence permit of the Republic of Lithuania or cancellation of valid residence permit of the Republic of Lithuania. ____________________________________________ (asmens parašas / personal signature) (vardas ir pavardė / name and surname) Prašymą ir jame nurodytus dokumentus priėmiau ir patikrinau, ar jie tinkamai užpildyti: ________________________________ (priėmusio dokumentus valstybės tarnautojo pareigų pavadinimas) ________________________________ (parašas) _______________________________ (vardas ir pavardė) ________________________________ (data) ______________ Užsieniečių prašymų išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje pateikimo, nagrinėjimo, sprendimų priėmimo ir leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje įforminimo taisyklių 1 priedas _______________________________________________________ (pirmas ir kiti vardai / первое и другие имена, pavardė / фамилия) Lietuvos Respublikos diplomatinei atstovybei ar konsulinei įstaigai Дипломатическому представительству или консульскому учреждению Литовской Республики (teritorinės policijos įstaigos migracijos skyriui, poskyriui ar grupei миграционному отделу, отделению или группе территориального полицейского учреждения) PRAŠYMAS Išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje Šeimų SUSIJUNGIMO PAGRINDU ЗАЯВЛЕНИЕ ВЫДАТЬ РАЗРЕШЕНИЕ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В ЛИТОВСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ НА ОСНОВАНИИ СОЕДИНЕНИЯ СЕМЕЙ ___________ (data/ дата) Prašau išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje šeimų susijungimo pagrindu / Прошу выдать разрешение на временное проживание в Литовской Республике на основании соединения семей.

Pavardė Фамилия Ankstesnė pavardė Предыдущая фамилия Pirmas ir kiti vardai Первое и другие имена Nuotraukos vieta Lytis Пол ÿ Vyr Муж ÿ Mot Жен Gimimo data: metai, mėnuo, diena Дата рождения: день, месяц, год Gimimo vieta Место рождения Место для фотографии Šeiminė padėtis Семейное положение ÿ Nevedęs Не женат ÿ Vedęs Женат ÿ Našlys (-ė) Вдовец ÿ Išsiskyręs Разведен Pilietybė Гражданство Ankstesnė pilietybė Предыдущее гражданство Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas kilmės šalyje Адрес постоянного места жительства в стране происхождения Planuojama atvykimo į Lietuvą data Планируемая дата прибытия в Литву Būsimas adresas Lietuvoje Будущий адрес в Литве Kvietėjo vardas ir pavardė, adresas ir tel. Nr.

Имя и фамилия, адрес и № тел. приглашающего 2. Prašymo pateikimo priežastys / Причины подачи заявления:

Прошу выдать разрешение, действительное до:

Tai mano Это мое: ÿ Pirmas leidimas Первое разрешение ÿ Naujas leidimas Новое разрешение Ankstesnio leidimo galiojimo laikas Срок действия предыдущего разрешения Asmens kodas Lietuvoje Личный код в Литве 3. Kartu su manimi atvyksta / Вместе со мной прибывают:

Giminystės ryšys Родственная связь Vardas ir pavardė Имя и фамилия Gimimo data ir vieta Дата и место рождения Lytis Пол Pilietybė Гражданство 4. Kelionės dokumento duomenys / Данные дорожного документа: ÿ Kelionės dokumentas (užsienio pasas) Дорожный документ (заграничный паспорт) ÿ Kitas dokumentas (nurodyti koks) Другой документ (указать какой) Dokumento numeris, išdavimo data ir šalis Номер, дата выдачи документа и страна, выдавшая документ Išdavusi institucija Выдавшее документ учреждение Galiojimo data, iki Документ действителен до 5. Pragyvenimo lėšos Lietuvoje ir jų šaltinis (per mėn. litais) / Средства проживания в Литве и их источник (ежемесячно в литах): ÿ Darbo vieta Lietuvoje (įmonės pavad., adresas, telefonas), atlyginimas per mėn. (pildyti prašant naujo leidimo) Место работы в Литве (название, адрес, телефон предприятия), ежемесячная заработная плата (заполнять при запросе нового разрешения) ÿ Asmeninės santaupos (kur ir kiek) Личные сбережения (где и сколько) ÿ Tėvų lėšos (kur ir kiek) Средства родителей (где и сколько) ÿ Sutuoktinio lėšos (kur ir kiek) Средства супруга (где и сколько) ÿ Pašalpos, gaunamos kitose šalyse (kur ir kiek) Пособия, получаемые в других странах (где и сколько) ÿ Pensija (kur ir kiek) Пенсия (где и сколько) ÿ Rėmimas (iš ko ir kiek) Поддержка (от кого и сколько) ÿ Kitos pajamos Другие доходы Pastaba. 5 punkte nurodytos gyvenimo lėšos turi būti pagrįstos dokumentais.

Примечание. Указанные в пункте 5 средства проживания должны быть обоснованы документами.

Pavardė Фамилия Ankstesnė pavardė Фамилия до вступления в брак Pirmas ir kiti vardai Первое и другие имена Atvyksta kartu Прибывает вместе ÿ Taip Да ÿ Ne Нет Gimimo data Дата рождения Gimimo vieta Место рождения Pilietybė Гражданство Ankstesnė pilietybė Предыдущее гражданство Santuokos data ir vieta Дата и место вступления в брак Adresas ir telefonas nuolatinėje gyvenamojoje vietoje Адрес и телефон постоянного места жительства 7. Informacija apie vaikus arba išlaikomus asmenis / Информация о детях или иждивенцах:

Vardas ir pavardė Имя и фамилия Pilietybė Гражданство Gimimo data Дата рождения Lytis Пол Atvyksta kartu прибывает вместе Vyr.

Муж.

Mot.

Жен.

Tėvas: vardas ir pavardė Отец: имя и фамилия Gimimo data Дата рождения Pilietybė Гражданство Atvyksta kartu Прибывает вместе ÿ Taip Да ÿ Ne Нет Adresas kilmės šalyje Адрес в стране происхождения Motina: vardas ir pavardė Мать: имя и фамилия Gimimo data Дата рождения Pilietybė Гражданство Atvyksta kartu Прибывает вместе ÿ Taip Да ÿ Ne Нет Adresas kilmės šalyje Адрес в стране происхождения Papildomai noriu pareikšti / Дополнительно желаю заявить:

PRIDEDAMA / ПРИЛОЖЕНИЕ ______________________________________________________________________________ (nurodomi prie prašymo pridedami dokumentai / указываются документы, предъявленные вместе с заявлением) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sutinku, kad mano asmens duomenys, pateikti šioje anketoje, būtų perduoti atsakingoms Lietuvos Respublikos institucijoms, jei tai būtina išduodant leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje.

Garantuoju, kad mano duomenys yra teisingi, ir žinau, kad neteisingas duomenų pateikimas gali turėti įtakos sprendimui dėl leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje priimti arba išduotam leidimui gyventi Lietuvos Respublikoje panaikinti.

Даю согласие на то, чтобы мои личные данные, представленные в настоящей анкете, были переданы ответственным учреждениям Литовской Республики, если это необходимо при выдаче разрешения на временное проживание в Литовской Республике.

Гарантирую, что мои данные являются правильными, и знаю, что предоставление недостоверных сведений может оказать влияние на принятие решения о разрешении на временное проживание в Литовской Республике или на аннулирование выданного разрешения на временное проживание в Литовской Республике. (asmens parašas / подпись лица) (vardas ir pavardė / имя и фамилия) Prašymą ir jame nurodytus dokumentus priėmiau ir patikrinau, ar jie tinkamai užpildyti: ________________________________ (priėmusio dokumentus valstybės tarnautojo pareigų pavadinimas) ________________________________ (parašas) _______________________________ (vardas ir pavardė) ________________________________ (data) ______________ Užsieniečių prašymų išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje pateikimo, nagrinėjimo, sprendimų priėmimo ir leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje įforminimo taisyklių 2 priedas _______________________________________________________ (pirmas ir kiti vardai / given and other names, pavardė / surname) Lietuvos Respublikos diplomatinei atstovybei ar konsulinei įstaigai to a diplomatic mission or a consular office of the Republic of Lithuania (teritorinės policijos įstaigos migracijos skyriui, poskyriui ar grupei to a Migration office, suboffice or group of the territorial police body) PRAŠYMAS Išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje DĖL DARBINĖS VEIKLOS APPLICATION FOR ISSUANCE OF PERMIT FOR TEMPORARY RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF LITHUANIA FOR WORK _____________ (data / date) Prašau išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje dėl darbinės veiklos / I hereby apply for a permit for temporary residence in the Republic of Lithuania for work.

Pavardė Surname Ankstesnė pavardė Previous surname Pirmas ir kiti vardai Given and other names Nuotraukos vieta Lytis Sex ÿ Vyr Male ÿ Mot Female Gimimo data: metai, mėnuo, diena Date of birth: YY MM DD Photo Gimimo vieta Place of birth Šeiminė padėtis Marital status ÿ Nevedęs Single ÿ Vedęs Married ÿ Našlys (-ė) Widowed ÿ Išsiskyręs Divorced Pilietybė Citizenship Ankstesnė pilietybė Previous citizenship Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas kilmės šalyje Address of permanent residence in the country of origin Planuojama atvykimo į Lietuvą data Intended arrival date to Lithuania Būsimas adresas Lietuvoje Intended address in Lithuania Kvietėjo pavadinimas Name of inviting person 2. Duomenys apie ankstesnius laikinus leidimus / Data about previous temporary permits:

Prašau išduoti leidimą, galiojantį iki Please issue the permit expiring on Tai mano This is my ÿ Pirmas leidimas First permit ÿ Naujas leidimas New permit Ankstesnio leidimo galiojimo laikas Validity term of previous permit Asmens kodas Lietuvoje Personal code in Lithuania 3. Kartu su manimi atvyksta / The following are arriving together with me:

Giminystės ryšys Family relationship Vardas ir pavardė Name Gimimo data ir vieta Date and place of birth Lytis Sex Pilietybė Citizenship 4. Kelionės dokumento duomenys / Data of travel document: ÿ Kelionės dokumentas (užsienio pasas) Travel document (foreign passport) ÿ Kitas dokumentas (nurodyti koks) Other document (please indicate) Dokumento numeris, išdavimo data ir šalis Document number, date and country of issue Išdavusi institucija Issuing authority Galiojimo data, iki Expires on 5. Atvykstu į Lietuvos Respubliką dirbti / I am arriving to the Republic of Lithuania to work:

Dirbsiu I will be working in ÿ Lietuvos kapitalo įmonėje Lithuanian capital company ÿ Užsienio kapitalo įmonėje Foreign capital company ÿ Mišraus kapitalo įmonėje Mixed capital company ÿ Turiu Lietuvos darbo biržos leidimą dirbti I have the permit of the Lithuanian Labour Exchange ÿ Neturiu Lietuvos darbo biržos leidimo dirbti I have no permit of the Lithuanian Labour Exchange A. Dirbsiu pagal darbo sutartį A. I will work under employment contract: ÿ Pedagoginį darbą As teacher ÿ Kaip sportininkas – profesionalas As professional sportsman ÿ Mokslinį darbą As scientist ÿ Kitą darbą (kokį?) Other (please indicate) _________________________________ B. Dirbsiu kitu pagrindu B. I will work on other grounds ÿ Esu užsienio kapitalo įmonės steigėjas, savininkas, vadovas I am the founder, owner, manager of the capital company ÿ Vykdysiu religinę veiklą I will engage in religious activities ÿ Esu komandiruotas užsienio įmonės pagal kontraktą su LR įmone I am sent by a foreign company under the contract with Lithuanian company ÿ Vykdysiu labdaringą veiklą I will engage in charity activities ÿ Užsiimsiu kūrybine veikla, nesusijusia su darbo santykiais I will engage in creative activities not related to labour relations ÿ Vykdysiu bendras su Lietuvos Respublikos Vyriausybe programas I will carry out joint programmes with the Government of the Republic of Lithuania ÿ Esu užsienio kapitalo įmonės, kurios įstatinis kapitalas viršija 250000 Lt, steigėjas I am the founder of the foreign capital company with its authorised capital exceeding LTL 250,000 ÿ Kita (įrašyti) Other (please indicate) ________________________________________________________ 6. Šis punktas pildomas, jeigu atvykstama vykdyti „Religinės veiklos“ ar „Bendrų su Lietuvos Respublikos Vyriausybe programų“, „Pedagoginę veiklą“:

This item is additional if you marked either of the following: „religious activities“, „joint programmes with the Government of the Republic of Lithuania“ or teaching activities:

Siunčianti organizacija (pavadinimas, adresas, telefonai) Sending organisation (name, address, telephone) Priimanti organizacija (pavadinimas, adresas, telefonai) Accepting organisation (name, address, telephone) 7. Pragyvenimo lėšos Lietuvoje ir jų šaltinis (per mėn. litais) / Means and source of living in Lithuania (monthly, in litas).

Lietuvos Respublikoje dirbantiems užsieniečiams mokamas atlyginimas negali būti mažesnis už atlyginimą, kuris mokamas nuolatiniams Lietuvos gyventojams, dirbantiems analogiškos kvalifikacijos darbą (išrašas iš tipinės darbo sutarties, sudaromos su užsieniečiu).

The salary paid to aliens working in the Republic of Lithuania may not be lower than the salary which is paid to the permanent residents of Lithuania employed in the position requiring equivalent skills (extract from the standard employment contract concluded with the alien).

Pragyvenimo šaltinis Lietuvoje Source of living in Lithuania Darbo užmokestis man bus mokamas My salary will be paid to me ÿ Įmonėje Lietuvos Respublikoje In the company in the Republic of Lithuania ÿ Užsienio įmonėje nuolatinės gyvenamosios vietos šalyje In foreign company in the country of permanent residence Darbo užmokestis Lietuvoje per mėnesį sudarys (litais) Monthly salary in Lithuania will be (in litas) Darbo užmokestis nuolatinėje gyvenamojoje vietoje per mėnesį sudarys litais Monthly salary in the place of permanent residence will be (in litas) 8. Informacija apie darbdavius / Information about employers: Darbdavys nuolatinėje gyvenamosios vietos šalyje (pavadinimas) Employer in the country of permanent residence (name) Darbdavio adresas, telefonai Address and telephones of employer Pareiškėjo užimamos pareigos Position of applicant Įmonės, įstaigos Lietuvoje pavadinimas Name of company, institution in Lithuania Įmonės, įstaigos adresas, telefonai Address and telephones of the company, institution Pareiškėjo užimamos pareigos Position of applicant Papildomai noriu pareikšti / In addition, I would like to declare:

PRIDEDAMA / ATTACHED ________________________________________________________________________________ (nurodomi prie prašymo pridedami dokumentai /list of the documents attached to the application) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sutinku, kad mano asmens duomenys, pateikti šioje anketoje, būtų perduoti atsakingoms Lietuvos Respublikos institucijoms, jei tai būtina išduodant leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje.

Garantuoju, kad mano duomenys yra teisingi, ir žinau, kad neteisingas duomenų pateikimas gali turėti įtakos sprendimui dėl leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje priimti arba išduotam leidimui gyventi Lietuvos Respublikoje panaikinti.

I do hereby agree that my personal data contained in the above form were submitted to competent authorities of the Republic of Lithuania if that is necessary for the issue of temporary residence permit of the Republic of Lithuania.

I do hereby declare that the above data are correct and I am aware that misrepresentation of data may result in the denial to issue the temporary residence permit of the Republic of Lithuania or cancellation of valid residence permit of the Republic of Lithuania. ____________________________________________ (asmens parašas / personal signature) (vardas ir pavardė / name and surname) Prašymą ir jame nurodytus dokumentus priėmiau ir patikrinau, ar jie tinkamai užpildyti: ________________________________ (priėmusio dokumentus valstybės tarnautojo pareigų pavadinimas) ________________________________ (parašas) _______________________________ (vardas ir pavardė) ________________________________ (data) ______________ Užsieniečių prašymų išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje pateikimo, nagrinėjimo, sprendimų priėmimo ir leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje įforminimo taisyklių 2 priedas _______________________________________________________ (pirmas ir kiti vardai / первое и другие имена, pavardė / фамилия) Lietuvos Respublikos diplomatinei atstovybei ar konsulinei įstaigai Дипломатическому представительству или консульскому учреждению Литовской Республики (teritorinės policijos įstaigos migracijos skyriui, poskyriui ar grupei миграционному отделу, отделению или группе территориального полицейского учреждения) PRAŠYMAS Išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje DĖL DARBINĖS VEIKLOS ЗАЯВЛЕНИЕ ВЫДАТЬ РАЗРЕШЕНИЕ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В ЛИТОВСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ В СВЯЗИ С ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ _________ (data/ дата) Prašau išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje dėl darbinės veiklos / Прошу выдать разрешение на временное проживание в Литовской Республике в связи с трудовой деятельностью.

1.Pateikiu duomenis apie save / Представляю данные о себе:

Pavardė Фамилия Ankstesnė pavardė Предыдущая фамилия Pirmas ir kiti vardai Первое и другие имена Nuotraukos vieta Lytis Пол ÿ Vyr Муж ÿ Mot Жен Gimimo data: metai, mėnuo, diena Дата рождения: день, месяц, год Gimimo vieta Место рождения Место для фотографии Šeiminė padėtis Семейное положение ÿ Nevedęs Не женат ÿ Vedęs Женат ÿ Našlys (-ė) Вдовец ÿ Išsiskyręs Разведен Pilietybė Гражданство Ankstesnė pilietybė Предыдущее гражданство Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas kilmės šalyje Адрес постоянного места жительства в стране происхождения Planuojama atvykimo į Lietuvą data Планируемая дата прибытия в Литву Būsimas adresas Lietuvoje Будущий адрес в Литве Kvietėjo vardas ir pavardė, adresas ir tel. Nr.

Имя и фамилия, адрес и № тел. приглашающего 2. Duomenys apie ankstesnius laikinus leidimus / Сведения о предыдущих временных разрешениях:

Prašau išduoti leidimą, galiojantį iki Прошу выдать разрешение, действительное до Tai mano Это мое: ÿ Pirmas leidimas Первое разрешение ÿ Naujas leidimas Новое разрешение Ankstesnio leidimo galiojimo laikas Срок действия предыдущего разрешения Asmens kodas Lietuvoje Личный код в Литве 3. Kelionės dokumento duomenys / Данные дорожного документа: ÿ Kelionės dokumentas (užsienio pasas) Дорожный документ (заграничный паспорт) ÿ Kitas dokumentas (nurodyti koks) Другой документ (указать какой) Dokumento numeris, išdavimo data ir šalis Номер, дата выдачи документа и страна, выдавшая документ Išdavusi institucija Выдавшее документ учреждение Galiojimo data, iki Документ действителен до 4. Atvykstu į Lietuvos Respubliką dirbti / Прибываю в Литву работать:

Dirbsiu Буду работать ÿ Lietuvos kapitalo įmonėje На предприятии литовского капитала ÿ Užsienio kapitalo įmonėje На предприятии иностранного капитала ÿ Mišraus kapitalo įmonėje На предприятии смешанного капитала ÿ Turiu Lietuvos darbo biržos leidimą dirbti Имею разрешение работать Литовской биржи труда ÿ Neturiu Lietuvos darbo biržos leidimo dirbti Нет разрешения работать Литовской биржи труда A. Dirbsiu pagal darbo sutartį А. Буду работать по трудовому договору: ÿ Pedagoginį darbą Педагогическая работа ÿ Kaip sportininkas – profesionalas Как спортсмен-профессионал ÿ Mokslinį darbą Научная работа ÿ Kitą darbą (kokį?) Другая работа (какая) ___________________________ B. Dirbsiu kitu pagrindu Б. Буду работать на других основаниях ÿ Esu užsienio kapitalo įmonės steigėjas, savininkas, vadovas Являюсь учредителем, владельцем, руководителем предприятия иностранного капитала ÿ Esu komandiruotas užsienio įmonės pagal kontraktą su LR įmone Командирован иностранным предприятием по контракту с предприятием ЛР ÿ Užsiimsiu kūrybine veikla, nesusijusia su darbo santykiais Буду заниматься творческой деятельностью, не связанной с трудовыми отношениями ÿ Vykdysiu bendras su Lietuvos Respublikos Vyriausybe programas Буду выполнять совместные с Правительством Литовской Республики программы ÿ Esu užsienio kapitalo įmonės, kurios įstatinis kapitalas viršija 250000Lt, steigėjas Являюсь учредителем предприятия иностранного капитала, уставной капитал которого превышает 250000 литов ÿ Vykdysiu religinę veiklą Буду заниматься религиозной деятельностью ÿ Vykdysiu labdaringą veiklą Буду заниматься благотворительной деятельностью ÿ Kita (įrašyti) Другое (вписать) 5. Šis punktas pildomas, jeigu atvykstama vykdyti „Religinės veiklos“ ar „Bendrų su Lietuvos Respublikos Vyriausybe programų“, „Pedagoginę veiklą“.

Этот пункт заполняется, если иностранец прибывает для выполнения «Религиозной деятельности» или «Совместных с Правительством Литовской Республики программ», «Педагогической деятельности».

Siunčianti organizacija (pavadinimas, adresas, telefonai) Направляющая организация (название, адрес, телефоны) Priimanti organizacija (pavadinimas, adresas, telefonai) Принимающая организация (название, адрес, телефоны) 6. Pragyvenimo lėšos Lietuvoje ir jų šaltinis (per mėn. litais) / Средства проживания в Литве и их источник (ежемесячно в литах).

Lietuvos Respublikoje dirbantiems užsieniečiams mokamas atlyginimas negali būti mažesnis už atlyginimą, kuris mokamas nuolatiniams Lietuvos gyventojams, dirbantiems analogiškos kvalifikacijos darbą (išrašas iš tipinės darbo sutarties, sudaromos su užsieniečiu).

Выплачиваемая работающим в Литовской Республике иностранцам заработная плата не может быть меньше заработной платы, выплачиваемой постоянным жителям Литвы, выполняющим работу аналогичной квалификации (выписка из типового трудового договора, заключаемого с иностранцем).

Pragyvenimo šaltinis Lietuvoje Источник проживания в Литве Darbo užmokestis man bus mokamas Заработная плата мне будет выплачиваться ÿ Įmonėje Lietuvos Respublikoje На предприятии в Литовской Республике ÿ Užsienio įmonėje nuolatinės gyvenamosios vietos šalyje На иностранном предприятии в стране постоянного проживания Darbo užmokestis Lietuvoje per mėnesį sudarys litais Ежемесячная заработная плата в Литве составит в литах Darbo užmokestis nuolatinėje gyvenamojoje vietoje per mėnesį sudarys litais Ежемесячная заработная плата в месте постоянного проживания составит в литах 7. Informacija apie darbdavius / Информация о работодателях:

Darbdavys nuolatinėje gyvenamosios vietos šalyje (pavadinimas) Работодатель в стране постоянного места жительства (название) Darbdavio adresas, telefonai Адрес, телефоны работодателя Pareiškėjo užimamos pareigos Занимаемая заявителем должность Įmonės, įstaigos Lietuvoje pavadinimas Название предприятия, учреждения в Литве Įmonės, įstaigos adresas, telefonai Адрес, телефоны предприятия, учреждения Pareiškėjo užimamos pareigos Занимаемая заявителем должность Papildomai noriu pareikšti / Дополнительно желаю заявить:

PRIDEDAMA / ПРИЛОЖЕНИЕ ________________________________________________________________________________ (nurodomi prie prašymo pridedami dokumentai / указываются документы, предъявленные вместе с заявлением) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sutinku, kad mano asmens duomenys, pateikti šioje anketoje, būtų perduoti atsakingoms Lietuvos Respublikos institucijoms, jei tai būtina išduodant leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje.

Garantuoju, kad mano duomenys yra teisingi, ir žinau, kad neteisingas duomenų pateikimas gali turėti įtakos sprendimui dėl leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje priimti arba išduotam leidimui gyventi Lietuvos Respublikoje panaikinti.

Даю согласие на то, чтобы мои личные данные, представленные в настоящей анкете, были переданы ответственным учреждениям Литовской Республики, если это необходимо при выдаче разрешения на временное проживание в Литовской Республике.

Гарантирую, что мои данные являются правильными, и знаю, что предоставление недостоверных сведений может оказать влияние на принятие решения о разрешении на временное проживание в Литовской Республике или на аннулирование выданного разрешения на временное проживание в Литовской Республике. (asmens parašas / подпись лица) (vardas ir pavardė / имя и фамилия) Prašymą ir jame nurodytus dokumentus priėmiau ir patikrinau, ar jie tinkamai užpildyti: ________________________________ (priėmusio dokumentus valstybės tarnautojo pareigų pavadinimas) ________________________________ (parašas) _______________________________ (vardas ir pavardė) ________________________________ (data) ______________ Užsieniečių prašymų išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje pateikimo, nagrinėjimo, sprendimų priėmimo ir leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje įforminimo taisyklių 3 priedas _______________________________________________________ (pirmas ir kiti vardai / given and other names, pavardė / surname) Lietuvos Respublikos diplomatinei atstovybei ar konsulinei įstaigai to a diplomatic mission or a consular office of the Republic of Lithuania (teritorinės policijos įstaigos migracijos skyriui, poskyriui ar grupei to a Migration office, suboffice or group of the territorial police body) PRAŠYMAS Išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje MOKYMOSI, KVALIFIKACIJOS KĖLIMO AR STAžUOTĖS PAGRINDU APPLICATION FOR ISSUANCE OF PERMIT FOR TEMPORARY RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF LITHUANIA FOR STUDYING, TRAINING OR RESEARCH STUDY REASONS _____________ (data / date) Prašau išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje mokymosi, kvalifikacijos kėlimo stažuotės pagrindu / I hereby apply for a permit for temporary residence in the Republic of Lithuania for studying, training or research study reasons.

Pavardė Surname Ankstesnė pavardė Previous surname Pirmas ir kiti vardai Given and other names Nuotraukos vieta Lytis Sex ÿ Vyr Male ÿ Mot Female Gimimo data: metai, mėnuo, diena Date of birth: YY MM DD Photo Gimimo vieta Place of birth Šeiminė padėtis Marital status ÿ Nevedęs Single ÿ Vedęs Married ÿ Našlys (-ė) Widowed ÿ Išsiskyręs Divorced Pilietybė Citizenship Ankstesnė pilietybė Previous citizenship Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas kilmės šalyje Address of permanent residence in the country of origin Planuojama atvykimo į Lietuvą data Intended arrival date to Lithuania Būsimas adresas Lietuvoje Intended address in Lithuania Kvietėjo vardas ir pavardė, adresas ir tel. Nr.

Name, address and telephone of inviting person 2. Prašymo pateikimo priežastys / Reasons for application:

Atvykstu į Lietuvos Respubliką:

I arrive to the Republic of Lithuania for:

Mokslo įstaigos pavadinimas, adresas, telefonai Name, address and telephones of educational institution ÿ Mokytis Studying ÿ Stažuotis Training Specialybė, kursas Year and majoring in studies:

Prašau išduoti leidimą, galiojantį iki Please issue the permit expiring on Tai mano This is my ÿ Pirmas leidimas First permit ÿ Naujas leidimas New permit Ankstesnio leidimo galiojimo laikas Validity term of previous permit Asmens kodas Lietuvoje Personal code in Lithuania:

Note: Source of living listed in Item 4 must be documentary supported.

Papildomai noriu pareikšti / In addition, I would like to declare:

PRIDEDAMA / ATTACHED ________________________________________________________________________________ (nurodomi prie prašymo pridedami dokumentai /list of the documents attached to the application) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sutinku, kad mano asmens duomenys, pateikti šioje anketoje, būtų perduoti atsakingoms Lietuvos Respublikos institucijoms, jei tai būtina išduodant leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje.

Garantuoju, kad mano duomenys yra teisingi, ir žinau, kad neteisingas duomenų pateikimas gali turėti įtakos sprendimui dėl leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje priimti arba išduotam leidimui gyventi Lietuvos Respublikoje panaikinti.

I do hereby agree that my personal data contained in the above form were submitted to competent authorities of the Republic of Lithuania if that is necessary for the issue of temporary residence permit of the Republic of Lithuania.

I do hereby declare that the above data are correct and I am aware that misrepresentation of data may result in the denial to issue the temporary residence permit of the Republic of Lithuania or cancellation of valid residence permit of the Republic of Lithuania.

Prašymą ir jame nurodytus dokumentus priėmiau ir patikrinau, ar jie tinkamai užpildyti: ____________________________________________ (asmens parašas / personal signature) (vardas ir pavardė / name and surname) Prašymą ir jame nurodytus dokumentus priėmiau ir patikrinau, ar jie tinkamai užpildyti: ________________________________ (priėmusio dokumentus valstybės tarnautojo pareigų pavadinimas) ________________________________ (parašas) _______________________________ (vardas ir pavardė) ________________________________ (data) ______________ Užsieniečių prašymų išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje pateikimo, nagrinėjimo, sprendimų priėmimo ir leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje įforminimo taisyklių 3 priedas _______________________________________________________ (pirmas ir kiti vardai / первое и другие имена, pavardė / фамилия) Lietuvos Respublikos diplomatinei atstovybei ar konsulinei įstaigai Дипломатическому представительству или консульскому учреждению Литовской Республики (teritorinės policijos įstaigos migracijos skyriui, poskyriui ar grupei миграционному отделу, отделению или группе территориального полицейского учреждения) PRAŠYMAS Išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje MOKYMOSI, KVALIFIKACIJOS KĖLIMO AR STAžUOTĖS PAGRINDU ЗАЯВЛЕНИЕ ВЫДАТЬ РАЗРЕШЕНИЕ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В ЛИТОВСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ НА ОСНОВАНИИ УЧЕБЫ, ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ИЛИ СТАЖИРОВКИ ___________ (data/ дата) Prašau išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje mokymosi, kvalifikacijos kėlimo ar stažuotės pagrindu / Прошу выдать разрешение на временное проживание в Литовской Республике на основании учёбы, повышения квалификации или стажировки.

Pavardė Фамилия Ankstesnė pavardė Предыдущая фамилия Pirmas ir kiti vardai Первое и другие имена Nuotraukos vieta Lytis Пол ÿ Vyr Муж ÿ Mot Жен Gimimo data: metai, mėnuo, diena Дата рождения: день, месяц, год Gimimo vieta Место рождения Место для фотографии Šeiminė padėtis Семейное положение ÿ Nevedęs Не женат ÿ Vedęs Женат ÿ Našlys (-ė) Вдовец ÿ Išsiskyręs Разведен Pilietybė Гражданство Ankstesnė pilietybė Предыдущее гражданство Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas kilmės šalyje Адрес постоянного места жительства в стране происхождения Planuojama atvykimo į Lietuvą data Планируемая дата прибытия в Литву Būsimas adresas Lietuvoje Будущий адрес в Литве Kvietėjo vardas ir pavardė, adresas ir tel. Nr.

Имя и фамилия, адрес и № тел. приглашающего 2. Prašymo pateikimo priežastys / Причины подачи заявления:

Atvykstu į Lietuvos Respubliką:

Прибываю в Литовскую Республику:

Mokslo įstaigos pavadinimas, adresas, telefonai Название, адрес, телефоны научного учреждения ÿ Mokytis Учиться ÿ Stažuotis Стажироваться Specialybė, kursas Специальность, курс Prašau išduoti leidimą, galiojantį iki Прошу выдать разрешение до Tai mano Это мое ÿ Pirmas leidimas первое разрешение ÿ Naujas leidimas новое разрешение Ankstesnio leidimo galiojimo laikas Срок действия предыдущего разрешения:

Asmens kodas Lietuvoje Личный код в Литве 3. Kelionės dokumento duomenys / Данные дорожного документа: ÿ Kelionės dokumentas (užsienio pasas) Дорожный документ (заграничный паспорт) ÿ Kitas dokumentas (nurodyti koks) Другой документ (указать какой) Dokumento numeris, išdavimo data ir šalis Номер, дата выдачи документа и страна, выдавшая документ Išdavusi institucija Выдавшее документ учреждение Galiojimo data, iki Документ действителен до:

Примечание. Указанные в пункте 4 средства проживания должны быть обоснованы документами.

Papildomai noriu pareikšti / Дополнительно желаю заявить:

PRIDEDAMA / ПРИЛОЖЕНИЕ ________________________________________________________________________________ (nurodomi prie prašymo pridedami dokumentai / указываются документы, предъявленные вместе с заявлением) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sutinku, kad mano asmens duomenys, pateikti šioje anketoje, būtų perduoti atsakingoms Lietuvos Respublikos institucijoms, jei tai būtina išduodant leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje.

Garantuoju, kad mano duomenys yra teisingi, ir žinau, kad neteisingas duomenų pateikimas gali turėti įtakos sprendimui dėl leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje priimti arba išduotam leidimui gyventi Lietuvos Respublikoje panaikinti.

Даю согласие на то, чтобы мои личные данные, представленные в настоящей анкете, были переданы ответственным учреждениям Литовской Республики, если это необходимо при выдаче разрешения на временное проживание в Литовской Республике.

Гарантирую, что мои данные являются правильными, и знаю, что предоставление недостоверных сведений может оказать влияние на принятие решения о разрешении на временное проживание в Литовской Республике или на аннулирование выданного разрешения на временное проживание в Литовской Республике. (asmens parašas / подпись лица) (vardas ir pavardė / имя и фамилия) Prašymą ir jame nurodytus dokumentus priėmiau ir patikrinau, ar jie tinkamai užpildyti: ________________________________ (priėmusio dokumentus valstybės tarnautojo pareigų pavadinimas) ________________________________ (parašas) _______________________________ (vardas ir pavardė) ________________________________ (data) ______________ Užsieniečių prašymų išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje pateikimo, nagrinėjimo, sprendimų priėmimo ir leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje įforminimo taisyklių 3 priedas _______________________________________________________ (pirmas ir kiti vardai / первое и другие имена, pavardė / фамилия) Lietuvos Respublikos diplomatinei atstovybei ar konsulinei įstaigai Дипломатическому представительству или консульскому учреждению Литовской Республики (teritorinės policijos įstaigos migracijos skyriui, poskyriui ar grupei миграционному отделу, отделению или группе территориального полицейского учреждения) PRAŠYMAS Išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje MOKYMOSI, KVALIFIKACIJOS KĖLIMO AR STAžUOTĖS PAGRINDU ЗАЯВЛЕНИЕ ВЫДАТЬ РАЗРЕШЕНИЕ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В ЛИТОВСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ НА ОСНОВАНИИ УЧЕБЫ, ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ИЛИ СТАЖИРОВКИ ___________ (data/ дата) Prašau išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje mokymosi, kvalifikacijos kėlimo ar stažuotės pagrindu / Прошу выдать разрешение на временное проживание в Литовской Республике на основании учёбы, повышения квалификации или стажировки.

Pavardė Фамилия Ankstesnė pavardė Предыдущая фамилия Pirmas ir kiti vardai Первое и другие имена Nuotraukos vieta Lytis Пол ÿ Vyr Муж ÿ Mot Жен Gimimo data: metai, mėnuo, diena Дата рождения: день, месяц, год Gimimo vieta Место рождения Место для фотографии Šeiminė padėtis Семейное положение ÿ Nevedęs Не женат ÿ Vedęs Женат ÿ Našlys (-ė) Вдовец ÿ Išsiskyręs Разведен Pilietybė Гражданство Ankstesnė pilietybė Предыдущее гражданство Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas kilmės šalyje Адрес постоянного места жительства в стране происхождения Planuojama atvykimo į Lietuvą data Планируемая дата прибытия в Литву Būsimas adresas Lietuvoje Будущий адрес в Литве Kvietėjo vardas ir pavardė, adresas ir tel. Nr.

Имя и фамилия, адрес и № тел. приглашающего 2. Prašymo pateikimo priežastys / Причины подачи заявления:

Atvykstu į Lietuvos Respubliką:

Прибываю в Литовскую Республику:

Mokslo įstaigos pavadinimas, adresas, telefonai Название, адрес, телефоны научного учреждения ÿ Mokytis Учиться ÿ Stažuotis Стажироваться Specialybė, kursas Специальность, курс Prašau išduoti leidimą, galiojantį iki Прошу выдать разрешение до Tai mano Это мое ÿ Pirmas leidimas первое разрешение ÿ Naujas leidimas новое разрешение Ankstesnio leidimo galiojimo laikas Срок действия предыдущего разрешения:

Asmens kodas Lietuvoje Личный код в Литве 3. Kelionės dokumento duomenys / Данные дорожного документа: ÿ Kelionės dokumentas (užsienio pasas) Дорожный документ (заграничный паспорт) ÿ Kitas dokumentas (nurodyti koks) Другой документ (указать какой) Dokumento numeris, išdavimo data ir šalis Номер, дата выдачи документа и страна, выдавшая документ Išdavusi institucija Выдавшее документ учреждение Galiojimo data, iki Документ действителен до:

Примечание. Указанные в пункте 4 средства проживания должны быть обоснованы документами.

Papildomai noriu pareikšti / Дополнительно желаю заявить:

PRIDEDAMA / ПРИЛОЖЕНИЕ ________________________________________________________________________________ (nurodomi prie prašymo pridedami dokumentai / указываются документы, предъявленные вместе с заявлением) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sutinku, kad mano asmens duomenys, pateikti šioje anketoje, būtų perduoti atsakingoms Lietuvos Respublikos institucijoms, jei tai būtina išduodant leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje.

Garantuoju, kad mano duomenys yra teisingi, ir žinau, kad neteisingas duomenų pateikimas gali turėti įtakos sprendimui dėl leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje priimti arba išduotam leidimui gyventi Lietuvos Respublikoje panaikinti.

Даю согласие на то, чтобы мои личные данные, представленные в настоящей анкете, были переданы ответственным учреждениям Литовской Республики, если это необходимо при выдаче разрешения на временное проживание в Литовской Республике.

Гарантирую, что мои данные являются правильными, и знаю, что предоставление недостоверных сведений может оказать влияние на принятие решения о разрешении на временное проживание в Литовской Республике или на аннулирование выданного разрешения на временное проживание в Литовской Республике. (asmens parašas / подпись лица) (vardas ir pavardė / имя и фамилия) Prašymą ir jame nurodytus dokumentus priėmiau ir patikrinau, ar jie tinkamai užpildyti: ________________________________ (priėmusio dokumentus valstybės tarnautojo pareigų pavadinimas) ________________________________ (parašas) _______________________________ (vardas ir pavardė) ________________________________ (data) ______________ Užsieniečių prašymų išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje pateikimo, nagrinėjimo, sprendimų priėmimo ir leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje įforminimo taisyklių 4 priedas _______________________________________________________ (pirmas ir kiti vardai / given and other names, pavardė / surname) Lietuvos Respublikos diplomatinei atstovybei ar konsulinei įstaigai to a diplomatic mission or a consular office of the Republic of Lithuania (teritorinės policijos įstaigos migracijos skyriui, poskyriui ar grupei to a Migration office, suboffice or group of the territorial police body) PRAŠYMAS Išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje GAUTI šeimos nariams, atvykstantiems gyventi su užsieniečiu APPLICATION FOR ISSUANCE OF PERMIT FOR TEMPORARY RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF LITHUANIA FOR FAMILY MEMBERS ARRIVING TO LIVE WITH ALIEN ____________________ (data / date) Prašau išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje šeimos nariams, atvykstantiems gyventi su užsieniečiu / I hereby apply for a permit for temporary residence in the Republic of Lithuania for family members arriving to live with alien.

Pavardė Surname Ankstesnė pavardė Previous surname Pirmas ir kiti vardai Given and other names Nuotraukos vieta Lytis Sex ÿ Vyr Male ÿ Mot Female Gimimo data: metai, mėnuo, diena Date of birth: YY MM DD Photo Gimimo vieta Place of birth Šeiminė padėtis Marital status ÿ Nevedęs Single ÿ Vedęs Married ÿ Našlys (-ė) Widowed ÿ Išsiskyręs Divorced Pilietybė Citizenship Ankstesnė pilietybė Previous citizenship Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas kilmės šalyje Address of permanent residence in the country of origin Planuojama atvykimo į Lietuvą data Intended arrival date to Lithuania Būsimas adresas Lietuvoje Intended address in Lithuania Kvietėjo pavadinimas Name of inviting person 2. Prašymo pateikimo priežastys / Reasons for application:

Atvykstu į Lietuvos Respubliką laikinai gyventi pas I arrive to the Republic of Lithuania for temporary residence at ___________________________ pilietį _________________________________________ pilietybė / citizenship citizen vardas ir pavardė / name Mano šeimos narys yra My family member is ÿ Sutuoktinis spouse ÿ Motina, tėvas mother, father ÿ Vaikas child Mano šeimos narys turi My family member has: ÿ Laikiną leidimą temporary permit ÿ Nuolatinį leidimą permanent permit ÿ Neturi leidimo no permit _______________ ________________ leidimo numeris / permit number galiojimo laikas / expires on Šeimos narys dirba Lietuvoje (įmonės pavadinimas, adresas, darbdavio pavardė, telefonas) My family member is employed in Lithuania (company name, address, employer name, telephone) Užimamos pareigos Position in the company Šeimos nario gyvenamoji vieta Lietuvoje Lithuanian place of residence of a family member Prašau išduoti leidimą, galiojantį iki Please issue the permit expiring on Tai mano This is my ÿ Pirmas leidimas First permit ÿ Naujas leidimas New permit Ankstesnio leidimo galiojimo laikas Validity term of previous permit Asmens kodas Lietuvoje Personal code in Lithuania:

Giminystės ryšys Family relationship Vardas ir pavardė Name Gimimo data ir vieta Date and place of birth Lytis Sex Pilietybė Citizenship 4. Kelionės dokumento duomenys / Data of travel document: ÿ Kelionės dokumentas (užsienio pasas) Travel document (foreign passport) ÿ Kitas dokumentas (nurodyti koks) Other document (please indicate) Dokumento numeris, išdavimo data ir šalis Document number, date and country of issue Išdavusi institucija Issuing authority Galiojimo data, iki Expires on 5. Pragyvenimo lėšos Lietuvoje ir jų šaltinis (per mėn. litais) / Means and source of living in Lithuania (monthly, in litas): ÿ Asmeninės santaupos (kur ir kiek) Personal savings (where and how much) ÿ Tėvų lėšos (kur ir kiek) Funds of parents (where and how much) ÿ Sutuoktinio lėšos (kur ir kiek) Funds of spouse (where and how much) ÿ Pašalpos, gaunamos kitose šalyse (kur ir kiek) Benefits receivable in other countries (where and how much) ÿ Pensija (kur ir kiek) Pension (where and how much) ÿ Rėmimas (iš ko ir kiek) Support (from whom and how much) ÿ Kitos pajamos Other income Pastaba: 5 punkte nurodytos gyvenimo lėšos turi būti pagrįstos dokumentais.

Note: Source of living listed in Item 5 must be documentary supported.

Pavardė Surname Ankstesnė pavardė Previous surname Pirmas ir kiti vardai Given and other names Atvyksta kartu Arrives together ÿ Taip Yes ÿ Ne No Gimimo data Date of birth Gimimo vieta Place of birth Pilietybė Citizenship Ankstesnė pilietybė Previous citizenship Santuokos data ir vieta Date and place of marriage Adresas ir telefonas nuolatinėje gyvenamojoje vietoje Address and telephone of permanent residence 7. Informacija apie vaikus / Information about children:

Vardas ir pavardė Name Pilietybė Citizenship Gimimo data Date of birth Lytis Sex Atvyksta kartu Arrives together Vyr.

M Mot.

F 8. Informacija apie tėvus / Information about parents:

Tėvas: vardas ir pavardė Full name of father Gimimo data Date of birth Pilietybė Citizenship Atvyksta kartu Arrives together ÿ Taip Yes ÿ Ne No Adresas kilmės šalyje Address in the country of origin Motina: vardas ir pavardė Full name of mother Gimimo data Date of birth Pilietybė Citizenship Atvyksta kartu Arrives together ÿ Taip Yes ÿ Ne No Adresas kilmės šalyje Address in the country of origin Papildomai noriu pareikšti / In addition, I would like to declare:

PRIDEDAMA / ATTACHED ________________________________________________________________________________ (nurodomi prie prašymo pridedami dokumentai /list of the documents attached to the application) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sutinku, kad mano asmens duomenys, pateikti šioje anketoje, būtų perduoti atsakingoms Lietuvos Respublikos institucijoms, jei tai būtina išduodant leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje.

Garantuoju, kad mano duomenys yra teisingi, ir žinau, kad neteisingas duomenų pateikimas gali turėti įtakos sprendimui dėl leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje priimti arba išduotam leidimui gyventi Lietuvos Respublikoje panaikinti.

I do hereby agree that my personal data contained in the above form were submitted to competent authorities of the Republic of Lithuania if that is necessary for the issue of temporary residence permit of the Republic of Lithuania.

I do hereby declare that the above data are correct and I am aware that misrepresentation of data may result in the denial to issue the temporary residence permit of the Republic of Lithuania or cancellation of valid residence permit of the Republic of Lithuania. ____________________________________________ (asmens parašas / personal signature) (vardas ir pavardė / name and surname) Prašymą ir jame nurodytus dokumentus priėmiau ir patikrinau, ar jie tinkamai užpildyti: ________________________________ (priėmusio dokumentus valstybės tarnautojo pareigų pavadinimas) ________________________________ (parašas) _______________________________ (vardas ir pavardė) ________________________________ (data) ______________ Užsieniečių prašymų išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje pateikimo, nagrinėjimo, sprendimų priėmimo ir leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje įforminimo taisyklių 4 priedas _______________________________________________________ (pirmas ir kiti vardai / первое и другие имена, pavardė / фамилия) Lietuvos Respublikos diplomatinei atstovybei ar konsulinei įstaigai Дипломатическому представительству или консульскому учреждению Литовской Республики (teritorinės policijos įstaigos migracijos skyriui, poskyriui ar grupei миграционному отделу, отделению или группе территориального полицейского учреждения) PRAŠYMAS Išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje GAUTI šeimos nariams, atvykstantiems gyventi su užsieniečiu ЗАЯВЛЕНИЕ ВЫДАТЬ РАЗРЕШЕНИЕ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ В ЛИТОВСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ ЧЛЕНАМ СЕМЬИ, ПРИБЫВАЮЩИМ ЖИТЬ С ИНОСТРАНЦЕМ ___________ (data/ дата) Prašau išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje šeimos nariams, atvykstantiems gyventi su užsieniečiu / Прошу выдать разрешение на временное проживание в Литовской Республике членам семьи, прибывающим жить с иностранцем.

Pavardė Фамилия Ankstesnė pavardė Предыдущая фамилия Pirmas ir kiti vardai Первое и другие имена Nuotraukos vieta Lytis Пол ÿ Vyr Муж. ÿ Mot Жен Gimimo data: metai, mėnuo, diena Дата рождения: день, месяц, год Gimimo vieta Место рождения Место для фотографии Šeiminė padėtis Семейное положение ÿ Nevedęs Не женат ÿ Vedęs Женат ÿ Našlys (-ė) Вдовец ÿ Išsiskyręs Разведен Pilietybė Гражданство Ankstesnė pilietybė Предыдущее гражданство Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas kilmės šalyje Адрес постоянного места жительства в стране происхождения Planuojama atvykimo į Lietuvą data Планируемая дата прибытия в Литву Būsimas adresas Lietuvoje Будущий адрес в Литве Kvietėjo vardas ir pavardė, adresas ir tel. Nr.

Имя и фамилия, адрес и № тел. приглашающего 2. Prašymo pateikimo priežastys / Причина подачи заявления:

Atvykstu į Lietuvos Respubliką laikinai gyventi pas Прибываю в Литовскую Республику для временного проживания у ___________________________ pilietį _________________________________________ pilietybė / гражданство гражданина vardas ir pavardė / имя и фамилия Mano šeimos narys yra Член моей семьи: ÿ Sutuoktinis супруг ÿ Motina, tėvas мать, отец ÿ Vaikas ребенок Mano šeimos narys turi Член моей семьи имеет: ÿ Laikiną leidimą временное разрешение ÿ Nuolatinį leidimą постоянное разрешение ÿ Neturi leidimo не имеет разрешения _______________ _________________ leidimo numeris / номер разрешения galiojimo laikas / срок действия разрешения Šeimos narys dirba Lietuvoje (įmonės pavadinimas, adresas, darbdavio pavardė, telefonas) Член семьи работает в Литве (название, адрес предприятия, фамилия, телефон работодателя) Užimamos pareigos Занимаемая должность Šeimos nario gyvenamoji vieta Lietuvoje Место проживания члена семьи в Литве Prašau išduoti leidimą, galiojantį iki Прошу выдать разрешение, действительное до Tai mano Это будет мое ÿ Pirmas первое ÿ Naujas leidimas новое разрешение Ankstesnio leidimo galiojimo laikas Срок действия предыдущего разрешения Asmens kodas Lietuvoje Личный код в Литве 3. Kartu su manimi atvyksta / Вместе со мной прибывают:

Giminystės ryšys Родственная связь Vardas ir pavardė Имя и фамилия Gimimo data ir vieta Дата и место рождения Lytis Пол Pilietybė Гражданство 4. Kelionės dokumento duomenys / Данные дорожного документа: ÿ Kelionės dokumentas (užsienio pasas) Дорожный документ (заграничный паспорт) ÿ Kitas dokumentas (nurodyti koks) Другой документ (указать какой) Dokumento numeris, išdavimo data ir šalis Номер, дата выдачи документа и страна, выдавшая документ Išdavusi institucija Выдавшее документ учреждение Galiojimo data, iki Документ действителен до 5. Pragyvenimo lėšos Lietuvoje ir jų šaltinis (per mėn. litais) / Средства проживания в Литве и их источник (ежемесячно в литах): ÿ Asmeninės santaupos (kur ir kiek) Личные сбережения (где и сколько) ÿ Tėvų lėšos (kur ir kiek) Средства родителей (где и сколько) ÿ Sutuoktinio lėšos (kur ir kiek) Средства супруга (где и сколько) ÿ Pašalpos, gaunamos kitose šalyse (kur ir kiek) Пособия, получаемые в других странах (где и сколько) ÿ Pensija (kur ir kiek) Пенсия (где и сколько) ÿ Rėmimas (iš ko ir kiek) Поддержка (от кого и сколько) ÿ Kitos pajamos Другие доходы Pastaba: 5 punkte nurodytos gyvenimo lėšos turi būti pagrįstos dokumentais.

Примечание. Указанные в пункте 5 средства проживания должны быть обоснованы документами.

Pavardė Фамилия Ankstesnė pavardė Фамилия до вступления в брак Pirmas ir kiti vardai Первое и другие имена Atvyksta kartu Прибывает вместе ÿ Taip Да ÿ Ne Нет Gimimo data Дата рождения Gimimo vieta Место рождения Pilietybė Гражданство Ankstesnė pilietybė Предыдущее гражданство Santuokos data ir vieta Дата и место вступления в брак Adresas ir telefonas nuolatinėje gyvenamojoje vietoje Адрес и телефон постоянного места жительства 7. Informacija apie vaikus arba išlaikomus asmenis / Информация о детях или иждивенцах:

Vardas ir pavardė Имя и фамилия Pilietybė Гражданство Gimimo data Дата рождения Lytis Пол Atvyksta kartu прибывает вместе Vyr.

Муж.

Mot.

Жен.

Tėvas: vardas ir pavardė Отец: имя и фамилия Gimimo data Дата рождения Pilietybė Гражданство Atvyksta kartu Прибывает вместе ÿ Taip Да ÿ Ne Нет Adresas kilmės šalyje Адрес в стране происхождения Motina:vardas ir pavardė Мать: имя и фамилия Gimimo data Дата рождения Pilietybė Гражданство Atvyksta kartu Прибывает вместе ÿ Taip Да ÿ Ne Нет Adresas kilmės šalyje Адрес в стране происхождения Papildomai noriu pareikšti / Дополнительно желаю заявить:

PRIDEDAMA / ПРИЛОЖЕНИЕ ________________________________________________________________________________ (nurodomi prie prašymo pridedami dokumentai / указываются документы, предъявленные вместе с заявлением) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sutinku, kad mano asmens duomenys, pateikti šioje anketoje, būtų perduoti atsakingoms Lietuvos Respublikos institucijoms, jei tai būtina išduodant leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje.

Garantuoju, kad mano duomenys yra teisingi, ir žinau, kad neteisingas duomenų pateikimas gali turėti įtakos sprendimui dėl leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje priimti arba išduotam leidimui gyventi Lietuvos Respublikoje panaikinti.

Даю согласие на то, чтобы мои личные данные, представленные в настоящей анкете, были переданы ответственным учреждениям Литовской Республики, если это необходимо при выдаче разрешения на временное проживание в Литовской Республике.

Гарантирую, что мои данные являются правильными, и знаю, что предоставление недостоверных сведений может оказать влияние на принятие решения о разрешении на временное проживание в Литовской Республике или на аннулирование выданного разрешения на временное проживание в Литовской Республике. (asmens parašas / подпись лица) (vardas ir pavardė / имя и фамилия) Prašymą ir jame nurodytus dokumentus priėmiau ir patikrinau, ar jie tinkamai užpildyti: ________________________________ (priėmusio dokumentus valstybės tarnautojo pareigų pavadinimas) ________________________________ (parašas) _______________________________ (vardas ir pavardė) ________________________________ (data) Užsieniečių prašymų išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje pateikimo, nagrinėjimo, sprendimų priėmimo ir leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje įforminimo taisyklių 5 priedas _______________________________________________________ (pirmas ir kiti vardai / given and other names, pavardė / surname) Lietuvos Respublikos diplomatinei atstovybei ar konsulinei įstaigai to a diplomatic mission or a consular office of the Republic of Lithuania (teritorinės policijos įstaigos migracijos skyriui, poskyriui ar grupei to a Migration office, suboffice or group of the territorial police body) PRAŠYMAS Išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje eUROPOS SĄJUNGOS VALSTYBĖS NARĖS PILIEČIUI IR JO ŠEIMOS NARIAMS APPLICATION FOR ISSUANCE OF PERMIT FOR TEMPORARY RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF LITHUANIA TO THE CITIZEN OF THE EU MEMBER STATE AND HIS FAMILY MEMBERS _____________ (data / date) Prašau išduoti leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje Europos Sąjungos valstybės narės piliečiui ir jo šeimos nariams / I hereby apply for a permit for temporary residence in the Republic of Lithuania to the citizen of the EU member state and his family members.

Pavardė Surname Ankstesnė pavardė Previous surname Pirmas ir kiti vardai Given and other names Nuotraukos vieta Lytis Sex ÿ Vyr Male ÿ Mot Female Gimimo data: metai, mėnuo, diena Date of birth: YY MM DD Photo Gimimo vieta Place of birth Šeiminė padėtis Marital status ÿ Nevedęs Single ÿ Vedęs Married ÿ Našlys (-ė) Widowed ÿ Išsiskyręs Divorced Pilietybė Citizenship Ankstesnė pilietybė Previous citizenship Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas kilmės šalyje Address of permanent residence in the country of origin Planuojama atvykimo į Lietuvą data Intended arrival date to Lithuania Būsimas adresas Lietuvoje Intended address in Lithuania Kvietėjo vardas ir pavardė, adresas ir tel. Nr.

Name, address and telephone of inviting person 2. Atvykimo į Lietuvos Respubliką tikslas (nurodyti) / Purpose of arrival to the Republic of Lithuania (please give details): ÿ Išsaugojo teisę į Lietuvos Respublikos pilietybę Retained right to the citizenship of the Republic of Lithuania Kiti pagrindai:

Other grounds:

Šeimų susijungimo pagrindas: unity grounds: ÿ Įsidarbinsiu pagal darbo sutartį I will work under the employment contract ÿ Lietuvos Respublikoje gyvena tėvai Parents live in the Republic of Lithuania ÿ Versiuos ūkine-komercine veikla I will engage in economic-commercial activities ÿ Lietuvos Respublikoje gyvena vaikai Children live in the Republic of Lithuania ÿ Teiksiu paslaugas I will provide services ÿ Lietuvos Respublikoje gyvena sutuoktinis Spouse lives in the Republic of Lithuania ÿ Gausiu paslaugas I will receive services ÿ Turiu teisėtą pragyvenimo šaltinį I have lawful source of living ÿ Studijuosiu mokymo įstaigoje I will be studying in educational institution 3. Kartu su manimi atvyksta / The following are arriving together with me:

Giminystės ryšys Family relationship Vardas ir pavardė Name Gimimo data ir vieta Date and place of birth Lytis Sex Pilietybė Citizenship 4. Prašau išduoti leidimą / Please issue the permit:

Prašau išduoti leidimą, galiojantį iki Please issue the permit expiring on Tai mano This is my ÿ Pirmas leidimas First permit ÿ Naujas leidimas New permit Ankstesnio leidimo galiojimo laikas Validity term of previous permit Asmens kodas Lietuvoje Personal code in Lithuania 5. Kelionės dokumento duomenys / Data of travel document: ÿ Kelionės dokumentas (užsienio pasas) Travel document (foreign passport) ÿ Kitas dokumentas (nurodyti koks) Other document (please indicate) Dokumento numeris, išdavimo data ir šalis Document number, date and country of issue Išdavusi institucija Issuing authority Galiojimo data, iki Expires on 6. Pragyvenimo lėšos Lietuvoje ir jų šaltinis (per mėn. litais) / Means and source of living in Lithuania (monthly, in litas): ÿ Darbo vieta Lietuvoje (įmonės pavad., adresas, telefonas), atlyginimas per mėn.

Place of employment in Lithuania (company name, address, telephone), monthly salary) ÿ Asmeninės santaupos (kur ir kiek) Personal savings (where and how much) ÿ Tėvų lėšos (kur ir kiek) Funds of parents (where and how much) ÿ Sutuoktinio lėšos (kur ir kiek) Funds of spouse (where and how much) ÿ Pašalpos, gaunamos kitose šalyse (kur ir kiek) Benefits receivable in other countries (where and how much) ÿ Pensija (kur ir kiek) Pension (where and how much) ÿ Rėmimas (iš ko ir kiek) Support (from whom and how much) ÿ Kitos pajamos Other income Pastaba: 6 punkte nurodytos gyvenimo lėšos turi būti pagrįstos dokumentais.

Note: Source of living listed in Item 6 must be documentary supported.

Papildomai noriu pareikšti / In addition, I would like to declare:

PRIDEDAMA / ATTACHED ________________________________________________________________________________ (nurodomi prie prašymo pridedami dokumentai /list of the documents attached to the application) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sutinku, kad mano asmens duomenys, pateikti šioje anketoje, būtų perduoti atsakingoms Lietuvos Respublikos institucijoms, jei tai būtina išduodant leidimą laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje.

Garantuoju, kad mano duomenys yra teisingi, ir žinau, kad neteisingas duomenų pateikimas gali turėti įtakos sprendimui dėl leidimo laikinai apsigyventi Lietuvos Respublikoje priimti arba išduotam leidimui gyventi Lietuvos Respublikoje panaikinti.

I do hereby agree that my personal data contained in the above form were submitted to competent authorities of the Republic of Lithuania if that is necessary for the issue of temporary residence permit of the Republic of Lithuania.

I do hereby declare that the above data are correct and I am aware that misrepresentation of data may result in the denial to issue the temporary residence permit of the Republic of Lithuania or cancellation of valid residence permit of the Republic of Lithuania. ____________________________________________ (asmens parašas / personal signature) (vardas ir pavardė / name and surname) Prašymą ir jame nurodytus dokumentus priėmiau ir patikrinau, ar jie tinkamai užpildyti: ________________________________ (priėmusio dokumentus valstybės tarnautojo pareigų pavadinimas) ________________________________