64 C 67/2020-97 — Obvodní soud pro Prahu 1

1. Žalobce se žalobou ze 14. 5. 2020 domáhal na žalované zaplacení shora uvedené částky z titulu existence nároku na pojistné plnění. Tvrdil, že v pozici spotřebitele uzavřel dne 10. 11. 2007 s žalovanou pojistnou smlouvu investičního životního pojištění [číslo] s počátkem pojištění od 1. 12. 2007, jejíž součástí jsou Všeobecné pojistné podmínky pro soukromé pojištění osob ([příjmení] [příjmení] [rok]) a Zvláštní pojistné podmínky pro investiční životní pojištění (ZPP IŽP 2005). Pojistka byla vystavena dne 29. 11. 2007, jako pojistný certifikát [číslo]. Součástí pojistného vztahu založené pojistnou smlouvu bylo mimo jiné, i pojistné nebezpečí pro případ, že by došlo v době trvání pojištění u pojištěného k závažnému onemocnění, včetně onemocnění rakovinou. Výše pojistné částky tohoto doplňkového životního pojištění závažného onemocnění byla od počátku platnosti pojistné smlouvy stanovena na pojistnou částku ve výši 750 000 Kč. Dne 19. 11. 2014 došlo k úpravě pojistné částky, a to snížením pojistného krytí na částku ve výši 550 000 Kč. K datu 30. 4. 2018 byl pojistný vztah mezi účastníky ukončen výpovědí žalobce. V souvislosti se zánikem pojistné smlouvy odkázal žalobce na dopis žalované ze dne 21. 3. 2018, ve kterém jej žalovaná mimo jiné informovala taktéž o skutečnosti, že pojistiteli náleží pojistné až do zániku pojištění, z čehož taktéž vyplývá, že pojištěný požívá práv a povinností z pojistného vztahu až do jeho zániku – v tomto konkrétním případě do dne 30. 4. 2018, včetně. Dne 14. 2. 2018 byl žalobci zjištěn, diagnostikován ultrazvukem, při kontrole u lékařky MUDr. [jméno] [příjmení], aterom s cystickou složkou v podkoží levé strany krku. Při kontrole dne 5. 4. 2018 bylo toto onemocnění diagnostikováno i odborným lékařem MUDr. [jméno] [příjmení], který z důvodu závažnosti stavu objednal žalobce na 12. 6. 2018 k operativnímu zákroku, který měl odstranit zhoubný útvar, později specifikovaného jako odstranění tumoru podkoží krku. V této lékařské zprávě MUDr. [jméno] [příjmení] byla uvedena diagnóza, který odpovídá folikulární cystě kůže a podkožní tkáně NS, přičemž folikulární cysta je zásadně spojena s tvorbou nádorového mikroprostředí. Ve výsledkovém protokolu o operativním zákroku ze dne 19. 6. 2018, odbornou lékařkou MUDr. [jméno] [příjmení], byla stanovena klinická diagnózu žalobce – tumor podkoží krku. Dle lékařské zprávy ze dne 1. 10. 2019 (MUDr. [jméno] [příjmení]) je zcela zřejmé, že při nálezu rezistence na krku byl přítomen karcinom již dne 14. 2. 2018, přičemž následné došetření vedlo k jeho prokázání, jak vyplývá z tvrzení MUDr. [jméno] [příjmení] –„ Při UZ vyšetření byla tedy již přítomna později verifikovaná metastáza.“ Žalobce po celou dobu platnosti pojistné smlouvy platil řádně pojistné, a byl pojištěn pro případ, že by onemocněl závažným onemocněním. Podezřelá struktura, která obsahovala zhoubný útvar, který se projevil na krku žalobce již v únoru 2018, byl jen důsledkem vzniku rakoviny. Žalobce je proto přesvědčen, že již tehdy nastala pojistná událost spojená s jeho nárokem na výplatu pojistného plnění. Žalobce se s ohledem na výše uvedené se obrátil na žalovanou s nárokem na výplatu pojistného plnění z titulu onemocnění závažným onemocněním a požadoval vyplacení pojistného plnění ve výši 550 000 Kč. Žalovaná však dopisem ze dne 25. 2. 2019 žalobci sdělila, že šetření pojistné události ukončila s výsledkem, že právo na pojistné plnění mu nevzniká, neboť dle jejího názoru a uvážení nastala pojistná událost dne 12. 6. 2018 (datum operativního zákroku), přičemž pojistný vztah mezi zúčastněnými byl ukončen ke dni 30. 4. 2018. S ohledem na výše uvedené zaslal žalobce prostřednictvím svého právního zástupce dne 16. 10. 2019 žalované předžalobní výzvu k plnění, přičemž žalovaná své stanovisko ve věci nezměnila. 2. Žalovaná navrhovala zamítnutí žaloby, protože uplatněný nárok na pojistné plnění neuznala. Nesporovala skutečnosti o existenci závazkového vztahu mezi účastníky z předmětné pojistné smlouvy. K pojistné události uvedla a tvrdila, že dne 14. 2. 2018 byl žalobce na kontrole u lékařky MUDr. [jméno] [příjmení], kde byla zjištěna diagnóza: aterom s cystickou složkou v podkoží levé strany krku. Ateromem je nazýván nezhoubný kožní útvar. Jedná se o cystu, která vznikla ucpáním a nadprodukcí kožní mazové žlázy. Žalobcem doložená zdravotnická dokumentace byla předložena odbornému posudkovému lékaři, který stanovil datum 12. 6. 2018 jako datum, kdy onemocnění žalobce splňuje definici rakoviny dle pojistných podmínek. Posudkový lékař konstatoval, že zhoubný nádor byl prokázán u žalobce jednoznačně až 12. 6. 2018 (omylem uveden r. 2019), dřívější datum nelze vzhledem k doloženým nálezům aplikovat. Tímto byla splněna definice vymezení pojistné události ve smyslu [číslo listu] Zvláštních pojistných podmínek a současně i definice stanovení dg. rakoviny dle čl. 34 těchto pojistných podmínek. Dle této definice, jež je současně obsahem tabulek závažných onemocnění (TDDZ), je uvedeno, že doložením diagnózy jsou výsledky histologických vyšetření, příp. výsledek jiných vyšetření jednoznačně stanovujících diagnózu zhoubného nádoru. Datum prvotního stanovení dg. bylo v případě žalobce jednoznačně až po datu zániku pojištění v důsledku výpovědi žalobce, kdy tento zánik nastal k datu 1. 5. 2018. 3. Účastníci učinili nesporným, že spolu dne 10. 11. 2007 uzavřeli smlouvu o životním pojištění [příjmení] [jméno] dne s počátkem pojištění od 1. 12. 2007. K datu 1. 5. 2018 zanikl pojistný vztah založený smlouvou po výpovědi učiněné žalobcem. Jádrem sporu mezi účastníky je otázka, zda pojistná událost nastala za doby trvání pojištění. Předmětnou pojistnou událostí má být závažné onemocnění žalobce (rakovina). 4. Soud provedl dokazování a vycházel z následujících důkazů: 5. Z Návrhu na uzavření pojistné smlouvy investičního životního pojištění – [příjmení] [jméno] ze dne 10. 11. 2007 a z Pojistného certifikátu z 29. 11. 2007 bylo zjištěno, že účastníci spolu uzavřeli pojistnou smlouvu s počátkem pojištění od 1. 12. 2007, jejíž součástí jsou Všeobecné pojistné podmínky pro soukromé pojištění osob (VPP [příjmení] [rok] – dále jen VPP) a Zvláštní pojistné podmínky pro investiční životní pojištění (ZPP IŽP [rok] – dále jen ZPP). 6. Z Všeobecných pojistných podmínek pro soukromé pojištění osob ([příjmení] [příjmení] [rok]) bylo zjištěno, že podle čl. 2 písm. d) až f), k ) pro účely sjednaného pojištění platí, že pojistnou událostí je nahodilá skutečnost, specifikovaná v ZPP a blíže určená v pojistné smlouvě, se kterou je spojena povinnost pojistitele plnit; škodnou událostí je skutečnost, ze které vznikla škoda a která by mohla být důvodem vzniku práva na pojistné plnění; pojistným nebezpečím je možná příčina vzniku pojistné události; pojistným nebezpečím se rozumí pojistná událost, případně příčina pojistné události blíže definovaná v ZPP; pojistným obdobím je časové období dohodnuté v pojistné smlouvě, za které se platí pojistné. 7. Ze Zvláštních pojistných podmínek pro investiční životní pojištění (ZPP IŽP 2005) bylo zjištěno, že podle čl. 4 odst. 1. pojistnou událostí je skutečnost specifikovaná pro jednotlivé druhy pojištění a blíže určená v pojistné smlouvě, se kterou je spojena povinnost pojistitele plnit, podle čl. 33 odst. 1. pojistnou událostí se rozumí den prvního stanovení diagnózy nebo den následující po provedení operace odpovídající definici závažných onemocnění ve smyslu čl. 34 v době trvání pojištění, dojde-li k nim během trvání pojištění, nejdříve však po uplynutí šestiměsíční lhůty od počátku tohoto doplňkového pojištění, s následným potvrzením zdravotního stavu lékařem určeným pojistitelem. Podle čl. 34 Definice závažných onemocnění odst. 2. Rakovina = nekontrolovatelný růst a šíření zhoubných buněk a jejich pronikání do zdravé tkáně, vztahuje se také na leukémii (kromě chronické lymfatické leukémie), lymfomy, sarkomy a zhoubné nemoci mízního systému. Nevztahuje se - mimo zhoubného invazivního melanomu /stadia lil dle TMN nebo více než ClarkLevel 3 hloubky invaze /- na kožní nádory, karcinomy in sítu (TIS) - neinva- zivní tumory bez metastáz s ranými maligními změnami, benigní nádory a polycytemie vera, tumory za přítomnosti jakékoliv lidské imuno- defience (např. HIV), první stadium Hodgkinovy choroby, karcinomy prostaty popsané dle TNM klasifikace T1 (včetně T1 a nebo T1 b) nebo ostatní obdobné nebo nižší klasifikace. Doložení diagnózy: výsledky histologických vyšetření, příp. výsledky jiných vyšetření jednoznačně stanovujících diagnózu zhoubného nádoru. 8. Z Potvrzení o změně pojistné smlouvy [číslo] ze dne 19. 11. 2014 bylo zjištěno, že pojistné plnění pro případ závažných onemocnění bylo určeno částkou 550 000 Kč. 9. Ze Žádosti o doplnění údajů ze dne 21. 3. 2018 bylo zjištěno, že přípisem adresovaným žalobci žalovaná sděluje, že obdržela výpověď pojistné smlouvy [číslo] že pojištění zanikne nejpozději dne 1. 5. 2018. 10. Ze Zprávy o vyšetření ze dne 14. 2. 2018 bylo zjištěno, že vyšetřením ultrazvukem krku žalobce b