4 C 159/2011-187 — Obvodní soud pro Prahu 3

1. Žalobkyně se žalobou podanou [datum] ve spojení s doplňujícím podáním ze dne [datum] (č.l. 30) domáhala zaplacení úhrady za zdravotní péči poskytnutou pojištěncům žalované v roce 2010 ve výši 535 058 Kč. Uvedla, že za rok 2010 vyúčtovala poskytnutou zdravotní péči dvanácti fakturami a tato vyúčtování žalovaná uznala do výše 1 284 832 Kč; zaplaceno bylo 884 874 Kč, zbývalo tak zaplatit rozdíl 399 958 Kč. Žalobkyně se dále domnívala, že má nárok na tzv. bonifikaci, která za rok 2010 představuje 135 100 Kč Celkem tak požadovala 535 058 Kč (změna žalobního návrhu v tomto znění byla připuštěna u jednání dne [datum] (č.l.75). V průběhu řízení omezila jistinu o 43 878,32 Kč z důvodu částečného plnění dne [datum] (č.l. 186). Předmětem řízení tak zůstala částka 491 179,68 Kč s příslušenstvím. 2. Žalovaný navrhl zamítnutí žaloby. Uvedl, že žaloba není důvodná, neboť a) žalobkyní fakturované částky v celkové výši 1 290 300 Kč (resp. v částce 1 284 832 Kč, se kterou pracuje žalobkyně), představují sice úhradu za zdravotní péči poskytnutou v roce 2010, ovšem žalobkyně nebere v úvahu žádné regulační mechanismy, b) žalobkyně nemá nárok na tzv. bonifikaci za rok 2010 ve výši 135 10 Kč, neboť nárok na bonifikaci vzniká až uzavřením dodatku o úhradě, který však žalobkyně neuzavřela, c) žalobkyně činí předmětem řízení pouze rok 2010, ovšem výše plnění žalovaného za rok 2010 ovlivnily skutečnosti týkající se let 2008 a 2009, kdy žalovaný vyplatil žalobkyni více, než činil nárok žalobkyně, a proto o přeplatky za předchozí dva roky žalovaný snížil platby vyplacené v roce 2010 za rok 2010. Konkrétně šlo o přeplatek za rok 2008 ve výši 138 699 Kč a přeplatek za rok 2009 ve výši 137 931,47 Kč. Výši přeplatku odůvodnil žalovaný údaji uvedenými v tabulce: [příjmení]; Výše faktické úhrady; Správná výše úhrady (výsledek vyúčtování); Přeplatek žalovaného započtený proti pohledávkám žalobkyně za rok 2010 2008; 1 161 501 Kč; 1 022 802 Kč; 138 699 Kč 2009; 1 272 542,73 Kč; 1 134 611,30 Kč ; 137 931,47 Kč 3. Ze Smlouvy [anonymizováno] o poskytování a úhradě zdravotní péče uzavřené účastníky dne [datum] bylo zjištěno, že v čl. IV odst. 1, 2 týkajícím se úhrady poskytované zdravotní péče se uvádějí možné způsoby úhrady s tím, že konkrétní způsob a výše úhrady se dohodne v dodatku. Dle čl. IV odst. 4 je žalobkyně (zdravotnické zařízení) povinna jednou měsíčně předložit vyúčtování poskytnuté zdravotní péče s přílohami. Mezi účastníky nebyly úhradové dodatky uzavřeny – nedohodli se. Znění dodatků navrhovala žalovaná, žalobkyně na ně nepřistoupila. Soud měl k dispozici například návrh dodatku na rok 2008, kde pojišťovna navrhovala hrazení zdravotní péče výkonově dle vyhlášky č. 134/1998 Sb. (obsahuje seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami) s hodnotou bodu ve výši 1,05 Kč, přičemž celková výše úhrady by podléhala ještě další regulaci. 4. Předběžné otázky, které soud řešil, aby mohl o žalobě o úhradě za rok 2010 rozhodnutou, byly následující: a) jaký je správný a zákonný způsob při určení výše úhrady za péči poskytnutou žalobkyní v roce 2010 za situace, kdy tento způsob nebyl účastníky dohodnut; b) jak vysoké měly být úhrady žalované žalobkyni (při vycházení ze správně zvoleného způsobu určení její výše) v roce 2008, 2009, 2010; c) kolik žalovaná fakticky zaplatila žalobkyni za poskytnutí zdravotní péče pojištěncům žalované v roce 2008, 2009, 2010; d) porovnání toho, co mělo být zaplaceno, a co bylo zaplaceno; e) zda žalovaná mohla o takový přeplatek snížit platby v roce 2010 vztahující se k roku 2010. 5. Způsob určení výše úhrady za rok 2010. Bylo zjištěno, že mezi účastníky existuje smluvní vztah založený rámcovou smlouvou ze dne [datum], a že nebyly uzavřeny dodatky o výši úhrad. K regulaci úhrad se již vyjádřil Nejvyšší soud v rozhodnutí sp. zn. 32 Cdo 3067/2010. Dle §17 odst. 6 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění účinném do 31. 3. 2012, se hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení na následující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení zástupců zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení. Dojde-li k dohodě a je-li v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji Ministerstvo zdravotnictví jako vyhlášku. Nedojde-li k dohodě, nebo je-li dohoda v rozporu s právními předpisy a veřejným zájmem, stanoví hodnoty bodu, výši úhrad zdravotní péče a regulační omezení obejmu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. Tato vyhláška se použije, pokud se zdravotnické zařízení a zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezení jinak. Bylo zjištěno, že v roce 2008, 2009 a 2010 nedošlo k dohodě mezi zástupci zdravotních pojišťoven a profesního sdružení ([ulice] soukromých gynekologů), proto byla hodnota bodu, výše úhrad a regulační omezení stanovena vyhláškou MZ, a s ohledem na poslední větu citovaného ustanovení §17 odst. 6 zákona se tato vyhláška aplikuje i v případech, kdy se zdravotnické zařízení a zdravotní pojišťovna nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak. Vzhledem k tomu, že mezi účastníky vznikl smluvní vztah na základě Smlouvy č.8A03G145 o poskytování a úhradě zdravotní péče ze dne [datum] a o úhradě se nedohodli nijak (tedy ani jinak než dle vyhlášky), bude postupováno dle příslušných vyhlášek MZ. Takovými vyhláškami jsou: pro rok 2008: vyhl.č. 383/2007 Sb. pro rok 2009: vyhl.č. 464/2008 Sb. pro rok 2010: vyhl.č. 471/2009 Sb. S ohledem na výše uvedené považuje soud za správný a zákonný způsob určení výše úhrady za péči poskytnutou žalobkyní v roce 2010 aplikaci vyhl. č. 471/2009 Sb. Celková maximální výše úhrady se dle vyhl. č. 471/2009 Sb. určí dle vzorce: POPzpo x PUROo x [jméno] POPzpo – počet unikátních pojištěnců ošetřených v roce 2010 PUROo – průměrná úhrada za jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v roce 2008 [jméno] – index 1,06 a) počet unikátních pojištěnců v roce 2010 je [číslo] (žalobkyně původně uvedla počet [číslo], žalovaný [číslo]; žalobkyně v zájmu odstranění rozporu přistoupila u jednání dne [datum] na počet [číslo]). b) průměrná úhrada za jednoho unikátního pojištěnce v roce 2008 je zjistitelná z rozhodnutí soudu ve věci sp. zn. 12C 197/2012 a činí 661 Kč, neboť celková výsledná úhrada za rok 2008 činí 1 027 205 Kč a počet pojištěnců v roce 2008 byl [číslo]) c) Index 1,06. Správná výše úhrady za rok 2010 je tudíž 1 081 118,30 Kč ([číslo] x 661 x 1,06). Žalovaná dospěla k částce 1 143 291,24 Kč, neboť namísto vstupního údaje 1 027 205 Kč vychází z údaje 1 085 563,34 Kč, což je původní výpočet soudu I. stupně následně opravený odvolacím soudem na částku 1 027 205 Kč. 6. Správná výše úhrad za roky 2008, 2009, 2010. Mezi účastníky byl veden soudní spor o konečnou výši úhrady za rok 2008 a 2009 u zdejšího soudu pod sp. zn. 12C 197/2012. Z rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 8. 7. 2016, č. j. 12C 197/2012-197 ve spojení s rozsudkem Městského soudu v Praze ze dne 6. 3. 2017, č. j. 68 Co 498/2016-255 a ve spojení s rozsudkem Nejvyššího soudu ČR ze dne 11. 2. 2020, č. j. 32 Cdo 683/2018-318 bylo zjištěno, že konečný závěr soudu o správné výši úhrady za rok 2008 byl 1 027 205 Kč a za rok 2009 byl 1 134 979,26 Kč. 7. Faktické úhrady v roce 2008, 2009, 2010. Z přehledů žalobkyně a žalovaného byly (ve shodě s rozhodnutím soudu ve věci sp. zn. 12C 197/2012) zjištěny následující údaje o faktických platbách žalovaného: Rok 2008 První pololetí: zaplaceno 523 986 Kč (tj. 6x„ záloha“ 87 331 Kč) Druhé pololetí: zaplaceno 560 226 Kč (tj. 6x„ záloha“ 93 371 Kč) Na základě vyúčtování záloh ze dne [datum] doplaceno 77 289 Kč Celkem fakticky uhrazeno 1 161 501 Kč Dodatečné (opravné) vyúčtování ze dne [datum]: závěr, že správný výsledek vyúčtování za rok 2008 měl být 1 022 802 Kč, a proto žalovaný za rok 2008 zaevidoval přeplatek 138 699 Kč, který v roce 2010 započetl proti zálohám za říjen, listopad a prosinec 2010. Na základě výroku I. rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 8. 7. 2016, č. j. 12C 197/2012-197 zaplacena dne 16. 11. 2016 částka 62 760,92 Kč. Celkem za rok 2008 zaplaceno 1 224 261,92 Kč Rok 2009 První pololetí: zaplaceno 495 124 Kč (tj. 4x„ záloha“ 82 582 Kč, 1x„ záloha“ 82 234 Kč, 1x„ záloha“ 82 564 Kč) Druhé pololetí: zaplaceno 593 844 Kč Na základě vyúčtování ze dne [datum] doplaceno 183 574,73 Kč. Celkem za rok 2009 zaplaceno 1 272 542,73 Kč Dodatečné (opravné) vyúčtování v roce 2010: závěr, že správný výsledek vyúčtování za rok 2009 měl být 1 134 611,30 Kč, a tudíž vznikl přeplatek 137 931,47 Kč, který žalovaný započetl v roce 2010 proti zálohám za říjen, listopad a prosinec 2010. Rok 2010 První pololetí: zaplaceno 580 752 Kč (tj. 6x„ záloha“ 96 792 Kč) Druhé pololetí: zaplaceno 304 121,83 (tj. červenec, srpen - 2x„ záloha“ 96 792 Kč, září, říjen – nic, listopad –„ záloha“ 13 745,83 Kč, prosinec –„ záloha“ 96 792 Kč) Celkem za rok 2010 fakticky zaplaceno 884 873,83 Kč 8. Rek