12 C 477/2019-529 — Obvodní soud pro Prahu 3

1. Žalobou došlou podepsanému soudu se žalobkyně domáhala vydání rozhodnutí, kterým bude žalované uložena povinnost uhradit žalobkyni částku shora uvedenou. Na odůvodnění žaloby uvedla, že je příspěvkovou organizací zřízenou usnesením zastupitelstva Městské části [obec a číslo], jejímž úkolem je zajištění a poskytování sociálních služeb pobytových, terénních a ambulantních a domácí zdravotní péče. Zdůraznila, že mimo jiné provozuje domov pro seniory a domov se zvláštním režimem. V těchto zařízeních poskytuje žalobkyně pojištěncům žalované mimo jiné i ošetřovatelskou a rehabilitační péči a to na základě zvláštních smluv. Pro zařízení„ [ulice]“ byla dne [datum] uzavřena smlouva [číslo] a pro zařízení„ [anonymizována tři slova]“ byla dne [datum] uzavřena zvláštní smlouva [číslo]. Žalovaná v souladu s uzavřenými smlouvami provedla v zařízeních strany žalující kontroly. V zařízení„ [ulice]“ proběhla kontrola ve dnech [anonymizováno] - [datum], zaměřena byla na období roku [rok] a byla kontrolována dokumentace 34 pojištěnců žalované. Z této kontroly vzešla revizní zpráva [číslo], kterou byly všech kontrolovaných pojištěnců paušálně odmítnuty výkony [číslo] v souvislosti s aplikací léčiv per os (s odůvodněním, že nebyl naplněn čas výkonu), v souvislosti s léčebnou rehabilitací a ošetření biolampou. Celkem byla odmítnuta péče o objemu 1 185 689Kč. Námitky, které byly stranou žalující podány, byly odmítnuty. V zařízení„ [anonymizována tři slova]“ byla provedena kontrola ve dnech [anonymizováno] - [datum], bylo kontrolováno období [anonymizováno] [rok] [rok] a to u 36 pojištěnců žalované. Výsledkem byla revizní zpráva [číslo], kterou stejně jako u druhého zařízení byly paušálně odmítnuty výkony spojené s podáváním léků per os, ošetření biolampou a léčebné rehabilitace. Celkem byla odmítnuta péče v hodnotě 1 364 323,50Kč. I v tomto případě byly podané námitky odmítnuty. Mezi účastníky řízení proběhlo smírčí řízení a to dne [datum], kdy však nedošlo k dohodě. Žalovaná však dodatečně uznala některé námitky žalobkyně a snížila tak částku, jejíhož vrácení se domáhala. Celkem tak žalovaná požadovala po žalobkyni vrácení částky 1 185 689Kč (pracoviště [ulice]) a 1 364 323,50Kč (pracoviště [anonymizována tři slova]) Celkovou částku 2 550 012,50Kč žalovaná započetla oproti platbám ve prospěch žalobkyně za poskytnuté zdravotní služby za období [anonymizováno] [rok] až [anonymizováno] [rok] (pracoviště [ulice]) a za [anonymizováno] [rok] až [anonymizováno] [rok] ([anonymizována tři slova] [anonymizováno]). Žalobkyně má za to, že žalovaná nepostupovala v souladu s platnými předpisy a se závěry revize nesouhlasí. K odmítnutým výkonům [číslo] při aplikaci léků per os argumentovala rozsudkem NS ČR 32 Cdo 866/2013 a novelou vyhlášky 134/1998 Sb., kterou se stanoví hodnoty bodu, ze které u výkonu [číslo] byla odstraněna slova„ časová dispozice 10 minut“. Argumentaci žalované, že ze zdravotnické dokumentace při podání léků per os a vykázání výkonu [číslo], nevyplývá naplnění časové dotace 10 minut, shledává žalobkyně s ohledem na publikovaný rozsudek a novelu za nepřiléhavou. K odmítnutým výkonům biolampy žalobkyně argumentovala tím, že jí žalovaná sama k užívání odsouhlasila. Závěry revizních zpráv žalobkyně povařuje na neadresné, zobecňující a má za to, že žalovaná neměla pohledávky způsobilé k započtení oproti platbám za poskytnutou zdravotní péči v následujících letech a proto se domáhá úhrady započtených částek. S ohledem na rozhodnutí Městského soudu v Praze č.j. 70 Co 310/2017-430, soud vyzval žalovanou k řádnému doplnění žalobcích tvrzení a to tak, že uvede, jaké konkrétní výkony požaduje uhradit (u každého jednotlivého pojištěnce je tak třeba uvést, kód výkonu, jeho slovní označení, a datum provedení). Dále byla poučena, že je třeba tvrdit a prokázat, že každý jednotlivý výkon, jehož úhrady se žalobce domáhá, byl řádně indikován a proveden (doplní, kdo na jakém ORP dokladu výkon indikoval a kdy, kdo a kdy výkon provedl). Byla vyzvána k označení důkazů. Žalobkyně soudu předložila tabulky, v nichž uvedla jednotlivé pacienty a výkony, jejichž úhrady se domáhá, a které byly revizí odmítnuty. Žalobkyně doplnila, že tyto výkony byly původně vyúčtovány, proběhlou revizí byla stanovena pohledávka, kterou žalovaná požadovala po žalobkyni vrátit, která byla vlastně představována hodnotou odmítnutých výkonů. Tuto pohledávku žalovaná jednostranně započetla oproti budoucím platbám ve prospěch žalobkyně v následujících obdobích. Žalobkyně tak namítala, že žalovaná neměla pohledávku způsobilou k započtení, v rozsahu uplatněném žalobou. 2. Žalovaná se žalobou nesouhlasila, předně odkázala na usnesení Městského soudu v Praze 70 Co 310/2017-740, vydaný ve skutkově obdobné věci, v němž dospěl Městský sodu v [obec] k závěru, že žalobce má povinnost i v případě, že se žalovaná částka sestává z řady číselně malých nároků každý z těchto nároků popsat, jeho existenci odůvodnit a doložit, s tím, že dle názoru žalované, žalobě není dostatečně odůvodněna a je tak neobjednatelná. K revizí odmítnuté péče uvedla, že odmítla výkony vykázané bez indikace lékaře, a výkony, které nebyly indikovány jednoznačně. K nejednoznačným indikacím žalovaná uvedla, že se jedná o výkony, kde není konkretizován léčebný postup a o poskytování péče fakticky rozhoduje střední zdravotnický personál, což je v rozporu s právními předpisy. K odmítnutým výkonům„ prevence následků imobility“ a„ léčby, zachování a náprava hybnosti funkčního aparátu, hybných a tonusových odchylek“ uvedla, že tento výkon může v souladu s platnými právními předpisy všeobecná sestra provádět pouze ve spolupráci s fyzioterapeutem a to po předchozím vyšetření a jednoznačné indikaci lékařem. Z předložené dokumentace nevyplývá, že by se na vykazovaném výkonu tohoto typu jakkoli podílel fyzioterapeut, lokality na těle jsou střídány bez jakéhokoli předchozího vyšetření, v dokumentaci není ani zhodnocení efektu péče na stav pacienta, cvičení, které je v dokumentaci popsané, je pouze aktivizační činnost s klientem, která však nespadá po zdravotní služby, ale pod sociální péči a nemůže být, hrazena ze zdravotního pojištění. K indikaci výkonů ošetření biolampou žalovaná připustila, že na pracovišti„ [ulice]“ byla v přístrojové technice biolampa uvedena, avšak s ohledem na stanovisko [obec] lékařské společnosti, podle které terapie biolampou není léčebnou metodou ve smyslu EBM (nejedná se o medicínu založenou na důkazech). Žalovaná dále poukázala na to, že v rámci šetření bylo zjištěno, že žalující strana spolupracovala s MUDr. [jméno] [příjmení], kterého si najala za účelem optimalizace vykazování zdravotní péče, jehož činnost vedla k navyšování vykazovaných úkonů. Žalovaná dále poukazovala na nesrovnalosti ve vedení zdravotní dokumentace, chybějící podpisy, stále stejně se opakující záznamy, záznamy prováděné jednám pracovníkem v tutéž dobu u několika pacientů. Žalovaná nepovažuje s ohledem na tyto skutečnosti, dokumentaci za věrohodnou. Žalovaná proto navrhovala, aby žaloba byla v celém rozsahu zamítnuta. 3. Mezi účastníky řízení nebylo sporu o tom, že žalobkyně je příspěvkovou organizací zřízenou na základě usnesení Zastupitelstva Městské části [obec a číslo], provozujícím mimo jiné i pobytové sociální služby a to v domově pro seniory a v domově se zvláštním režimem. (pracoviště [ulice] a pracoviště [anonymizována tři slova]). Mezi žalobkyní a žalovanou byly uzavřeny Zvláštní smlouvy o poskytování a úhradě ošetřovatelské a rehabilitační péče pojištěncům, umístěným v zařízení sociálních služeb s pobytovými službami a to dne [datum] pro pracoviště [ulice] smlouva [číslo], která ve spojená s dodatkem [číslo] byla účinná od [datum] do [datum] a dne [datum] pro pracoviště [anonymizována tři slova] smlouva [číslo], která byla účinná do [datum]. Na obou pracovištích provedla žalovaná revizní kontroly a to na pracovišti [ulice] ve dnech [anonymizováno] – [datum], kdy byla kontrolována péče za období roku [rok] a to u celkem 34 pacientů a na pracovišti [anonymizována tři slova] ve dnech [anonymizováno] - [datum], přičemž kontrolováno bylo 36 pacientů za období od [anonymizováno] [rok] do [anonymizováno] [rok]. Výsledky kontrol jsou zachyceny v revizních zprávách, pro pracoviště [ulice] se jednalo o zprávu [číslo], kterou byla odmítnuta péče v hodnotě 1 185 689Kč a pro pracoviště [anonymizována tři slova] o zprávu [číslo], kterou byla odmítnuta za rok [rok] péče v hodnotě 647 316,90Kč, za rok [rok] péče v hodnotě 645 693,30Kč a za rok [rok] péče v hodnotě 71 313,30Kč. Na základě revizí proběhlo dne [datum] nové vyúčtování poskytnutých zdravotních služeb a to pro pracoviště [ulice] za rok [rok] a pro pracoviště [anonymizována tři slova] za roky [rok], [rok] a [rok]. Po provedeném vyúčtování zaslala žalobkyně dne [datum] žalované dopis, v němž nesouhlasí se závěry revize, namítá její nepřezkoumatelnost, zmatenost a brojí proti paušálnímu odmítnutí některých výkonů. Žalovaná sdělila dopisem ze dne [datum], že na závěrech revize trvá. [příjmení]