§ 42 zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů – Kontrola
Zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů · 48/1997 Sb. · účinné od 1. 1. 2026 · Zdravotnické a farmaceutické právo
Stručně: Paragraf 42 zákona o veřejném zdravotním pojištění stanovuje, že zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a vyúčtování hrazených služeb z hlediska objemu a kvality, včetně dodržování cen, a to u poskytovatelů zdravotních služeb i u pojištěnců. Zdravotní pojišťovny ověřují, zda poskytnuté zdravotní služby odpovídají těm, které byly pojišťovně vyúčtovány, a zda byly vyúčtovány jen služby, které má pojišťovna povinnost uhradit. (§ 42 zákona č. 48/1997 Sb., zákon o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, znění účinné od 1. 1. 2026)
Klíčová fakta
- Předmět úpravy: Kontrola
- Týká se: zdravotní pojišťovna, zaměstnanec, provozovatel, ministerstvo
- Judikatura: na § 42 odkazuje 20 soudních rozhodnutí (NS, ÚS, NSS)
- Účinnost: znění účinné od (předchozí znění: co se změnilo); novela předpisu účinná od 1. 1. 2029 tento § nemění
- Zdroj: e-Sbírka, 48/1997 Sb.
(1) Zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování hrazených služeb a jejich vyúčtování zdravotní pojišťovně, a to z hlediska objemu a kvality, včetně dodržování cen u poskytovatelů a pojištěnců.
(2) Kontrolní činnost provádějí prostřednictvím informačních dat v rozsahu stanoveném zákonem a činností revizních lékařů a v případě zdravotnických povolání podle zákona o nelékařských zdravotnických povoláních i činností dalších odborných pracovníků ve zdravotnictví způsobilých k revizní činnosti (dále jen „odborní pracovníci“). Zdravotní pojišťovny dále provádějí kontrolní činnost prostřednictvím přístupu do Centrálního úložiště elektronických receptů podle zvláštního zákona44a).
(3) Revizní lékaři a odborní pracovníci posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, a na posuzování potřeby lázeňské léčebně rehabilitační péče jako součásti léčebné péče. Revizní lékaři a odborní pracovníci dále kontrolují, zda
a) poskytnuté hrazené služby odpovídají hrazeným službám vyúčtovaným zdravotní pojišťovně,
b) byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky, které je zdravotní pojišťovna povinna uhradit,
c) rozsah a druh hrazených služeb odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce.
Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazených služeb, zdravotní pojišťovna takové služby neuhradí. Pokud kontrola prokáže, že pojištěnci byl předepsán zdravotnický prostředek v rozporu s podmínkami stanovenými v části sedmé nebo v zákoně o kategorizaci zdravotnických prostředků nebo léčivý přípravek v rozporu s podmínkami stanovenými v rozhodnutí Ústavu o výši a podmínkách úhrady a zdravotní pojišťovna tento zdravotnický prostředek nebo léčivý přípravek poskytovateli lékárenské péče, smluvnímu výdejci nebo oční optice uhradila, má příslušná zdravotní pojišťovna právo na úhradu zaplacené částky za takový zdravotnický prostředek nebo léčivý přípravek poskytovatelem, kterým byl zdravotnický prostředek nebo léčivý přípravek předepsán.
(4) Ke splnění úkolů uvedených v předchozích odstavcích jsou revizní lékaři a odborní pracovníci oprávněni vstupovat do zdravotnických zařízení. Výkon činnosti revizního lékaře a odborných pracovníků nesmí narušit prováděný léčebný výkon. Poskytovatel poskytuje zdravotní pojišťovně nezbytnou součinnost při výkonu kontroly, zejména předkládá požadované doklady, sděluje údaje a poskytuje vysvětlení. Přístup ke zdravotnické dokumentaci se umožňuje pouze revizním lékařům nebo odborným pracovníkům; tito pracovníci mají přístup ke zdravotnické dokumentaci pouze v rozsahu odpovídajícím kontrole.
(5) Revizní lékaři a odborní pracovníci vykonávají kontrolní činnost především v oboru, ve kterém získali specializaci.
(6) Revizní lékaři a odborní pracovníci vykonávají kontrolní činnost v pracovněprávním vztahu ke zdravotní pojišťovně.
(7) Revizní lékaři a odborní pracovníci nesmějí vykonávat kontrolní činnost u poskytovatele, jehož jsou zaměstnanci, vlastníky, spoluvlastníky, provozovateli, členy statutárního orgánu, nebo kde se zřetelem na jejich vztah ke kontrolovaným osobám nebo k předmětu kontroly jsou důvodné pochybnosti o jejich nepodjatosti. Revizní lékaři a odborní pracovníci jsou povinni bezprostředně po tom, co se dozví o skutečnostech nasvědčujících jejich podjatosti, oznámit to zdravotní pojišťovně, pro kterou vykonávají kontrolní činnost.
(8) Ministerstvo zdravotnictví poskytuje revizním lékařům a odborným pracovníkům ke splnění úkolů uvedených v odstavcích 1 až 3 údaje vedené v registru případů infekčních onemocnění a očkování podle zákona o ochraně veřejného zdraví, a to na základě jejich žádosti. Žádost a údaje předávané na základě této žádosti jsou předávány způsobem umožňujícím dálkový přístup.
Srozumitelný výklad
Co to znamená v praxi
- Zdravotní pojišťovny ověřují, zda poskytnuté zdravotní služby odpovídají těm, které byly pojišťovně vyúčtovány, a zda byly vyúčtovány jen služby, které má pojišťovna povinnost uhradit.
- Kontrolu provádějí revizní lékaři a další odborní pracovníci, kteří posuzují odůvodněnost léčebného procesu a správnost předepisování léčiv, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků.
- Pokud kontrola odhalí neoprávněné nebo nesprávné vyúčtování, zdravotní pojišťovna takové služby neuhradí.
- V případě, že byl zdravotnický prostředek nebo léčivý přípravek předepsán v rozporu s podmínkami a pojišťovna jej uhradila, má právo požadovat zaplacenou částku zpět od poskytovatele, který jej předepsal.
Na co si dát pozor
- Revizní lékaři a odborní pracovníci mají právo vstupovat do zdravotnických zařízení za účelem kontroly, avšak jejich činnost nesmí narušit probíhající léčebný výkon.
- Poskytovatelé zdravotních služeb jsou povinni poskytnout zdravotní pojišťovně nezbytnou součinnost při výkonu kontroly.
Generováno z textu ustanovení, orientační – nenahrazuje radu advokáta.
Judikatura k § 42
Jak soudy aplikují § 42
… je možné provést jednostranné započtení pohledávek žalované vůči žalobkyni za situace, kdy je ve smlouvě uvedeno, že zápočet je možný pouze v případě zjištění pochybení ve vyúčtování ve smyslu čl. 4 odst. 8 přílohy vyhlášky č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, což předpokládá provedení kontroly dle § 42 zákona č. 48/1997 Sb., (iii) zda státní regulace, která vychází ze zohlednění výše vybraného pojistného, výše nákladů při poskytování zdravotní péče a dalších faktorů, má zohlednit i možnost tvorby zisku a právo vlastnit majetek ve smyslu …
Z argumentace spojené s otázkou „Je možné provést započtení pohledávek žalované vůči žalobkyni za situace, kdy je ve smlouvě uvedeno, že zápočet je možný pouze v případě zjištění pochybení ve vyúčtování – viz rovněž vyhl. č. 618/2006 Sb., čl. 4, odstavec 8, což předpokládá provedení kontroly dle ust. § 42 zák. č. 48/1997 Sb., přičemž úhradový dodatek uzavřen nebyl?“ lze dovodit, že odvolací soud se měl při jejím řešení odchýlit od rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 9. 9. 2020, sp. zn. 31 Cdo 684/2020, uveřejněného pod č. 37/2021 Sb. rozh. obč. (dále jen …
Sankcí za neodůvodněné (zdravotnímu stavu pojištěnce neodpovídající) poskytnutí zdravotní péče či za nesprávné vyúčtování poskytnuté zdravotní péče není uplatnění cenové regulace ve formě úhradových limitů (cenová regulace není sankcí), nýbrž to, že zdravotní pojišťovna na základě postupu upraveného v § 42 zákona č. 48/1997 Sb. příslušnou péči neuhradí.
Právní otázky
Související
§ 3 Kontrola správnosti seznamů (Vyhláška Ministerstva vnitra o provedení)§ 3 Činnosti, které mají bezprostřední vliv na ja (Vyhláška Státního úřadu pro jadernou bez)§ 27 Kontrola (Vyhláška o správné lékárenské praxi, bli)§ 22 Jakostní kontrola (Vyhláška ministerstev zahraničního obcho)§ 4 Rozsah a četnost kontroly systému vytápění ne (Vyhláška o kontrole provozovaného systém)