12 C 199/2019-398 — Obvodní soud pro Prahu 3

1. Žalobou došlou podepsanému soudu dne [datum] se žalobkyně domáhala vydání rozhodnutí, jímž bude žalované uložena povinnost uhradit jí částku shora uvedenou. Na odůvodnění žaloby uvedla, že je nestátním zdravotnickým zařízením poskytujícím zdravotní služby v odbornosti 925 - domácí zdravotní péče a to i pojištěncům žalované. Mezi žalobkyní a žalovanou byla dne [datum] uzavřena smlouva o poskytování a úhradě zdravotních služeb [číslo]. Na základě oznámení ze dne [datum] provedla žalovaná revizi správnosti a oprávněnosti vykázané péče a to dne [datum] na pracovišti [obec]. Výsledkem byla revizní zpráva [číslo] v jejíchž závěrech odmítla část péče poskytnuté kontrolovaným 17 pacientům. Žalobkyně podala proti revizní zprávě dne [datum] námitky, které žalovaná odmítla, stejně jako navrhované smírčí jednání. Žalovaná tedy revizní zprávou odmítla výkony v hodnotě 82 556,04Kč. Tuto částku žalovaná započetla oproti fakturám žalobkyně a to ve výši 4 320Kč oproti faktuře [číslo] za období 8/ 2018 a ve výši 78 236,04Kč oproti faktuře [číslo] za období 12/ 2018. Žalobkyně s tímto postupem nesouhlasí, má za to, že žalovaná porušila uzavřenou smlouvu a právní předpisy. Zejména žalobkyně zdůraznila, že zdravotní služby, které poskytuje, jsou zdravotními službami indikovanými poskytovanými středním zdravotnickým personálem na základě ordinace lékaře a žalobkyně tak nemá možnost rozsah této péče jakkoli ovlivnit. Žalobkyně má za to, že pokud zdravotní služby v souladu s indikací lékaře poskytla, má právo na jejich plné uhrazení. Na č. l. 66 a násl. spisu žalobkyně po poučení soudu konkretizovala výkony, jejichž úhrady se u jednotlivých pojištěnců domáhá. 2. Žalovaná nesporovala, že žalobkyně je smluvní zařízení žalované, že mezi účastníky řízení byla uzavřena smlouva o poskytování a úhradě zdravotní péče v odbornosti 925. Nesporovala ani provedení revize a její výsledky. K odmítnutým výkonům uvedla, že odmítnuty byly výkony, u nichž v záznamu ze zdravotnické dokumentace nevyplývá naplnění času vykázané ošetřovatelské návštěvy (náplň výkonu odpovídá jinému výkonu v rámci poskytování ošetřovatelské péče s nižší časovou dotací), výkony při nichž byl k ošetření defektu kromě materiálového výkonu [číslo] (lokální ošetření) vykazován ještě materiálový kód [číslo] (aplikace inhalační a léčebné terapie), neboť v materiálovém kódu [číslo] (lokální ošetření) je i nanesení léčivého přípravku na defekt již zakalkulováno. Dále odmítla k úhradě výkony a aplikace inzulínu inzulínovým perem vč. kontroly zdravotního stavu, neboť tento výkon nenaplňuje čas ošetřovatelské návštěvy 30 minut, jak vykazovala žalobkyně. Stejně tak žalovaná odmítla výkony, kontrola dietního a pitného režimu, když ve zdravotní dokumentaci není průkazně zdokumentováno, že by tento výkon byl proveden, není uveden příjem/výdej tekutin, příjem stravy v jednotlivých dnech. Celkem odmítla výkony o objemu 76 602 body, tedy výkony odpovídající úhradě ve výši 78 236,04 Kč. Když tuto úhradu vypočetla jako součin počtu odmítnutých bodů a hodnoty bodů 1,02 Kč. Žalovaná dále odmítla i výkony dopravy související s odmítnutými výkony. Celkem byly odmítnuty náklady na dopravu v hodnotě 4 320Kč. Žalovaná potvrdila, že výsledky revize byly započteny oproti platbám ve prospěch žalobkyně, a to dne [datum] (platby za srpen 2018) a [datum] (platby za prosinec 2018). Žalovaná tak trvá na tom, že revize proběhla řádně, její výsledky jsou správné a navrhla, aby žaloba byla v plném rozsahu zamítnuta. 3. Za situace, kdy mezi účastníky řízení bylo sporné pouze to, zda strana žalovaná měla po ruce pohledávku způsobilou k započtení, provedl soud dokazování zdravotnickou dokumentací jednotlivých pojištěnců a rozsudkem [číslo jednací] ze dne [datum rozhodnutí] žalobě v plném rozsahu vyhověl, když dospěl k závěru, že veškerá vykázaná péče byla řádně indikovaná (objednaná) ošetřujícími lékaři a její provedení je zaznamenané ve zdravotnické dokumentaci. Proti rozsudku podala žalovaná včas odvolání. Namítala, že při revizi zjistila rozpory mezi zdravotními službami vykázanými k úhradě zdravotního pojištění a mezi záznamy ve zdravotnické dokumentaci, které soud není s ohledem na skutečnost, že se jedná o odborné medicinské otázky, schopen posoudit. Navrhla, aby odvolací soud rozsudek zrušil a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení. Žalobkyně navrhla potvrzení rozsudku jako věcně správného s tím, že soud prvního stupně správně zjistil skutkový stav věci a správné je i jeho právní hodnocení, když žalovaná nedokázala řádně popsat namítaný rozpor mezi vykázanými a provedenými úkony poskytnuté péče, a soud na základě provedeného dokazování neshledal žádné rozpory mezi poskytnutou a vykázanou péčí. Odvolací soud svým usnesením [číslo jednací] ze dne [datum rozhodnutí] napadené rozhodnutí zrušil, s tím, že je třeba spor posoudit z pohledu odborného, medicínského, tedy se závěrem, že je třeba ustanovit ve věci znalce. 4. Soud na základě pokynu odvolacího soudu doplnil požadovaným způsobem dokazování a dospěl k těmto závěrům: 5. Mezi účastníky řízení nebylo sporné a listinnými důkazy bylo prokázané, že žalobce je poskytovatelem zdravotních služeb (dříve zdravotní péče) v odbornosti 925 – domácí zdravotní péče (viz rozhodnutí [anonymizována čtyři slova] ze dne [datum rozhodnutí], č. j. [anonymizováno] [spisová značka]). Dále nebylo sporu o tom, že účastníci uzavřeli smlouvu o poskytování a úhradě zdravotních služeb [číslo] ze dne [datum], k níž byl uzavřen pro rok 2017 úhradový dodatek [číslo] (č. l. 54) Nesporným bylo i to, že dopisem z [datum] (spis č. l. 18) žalovaná oznámila žalobkyni, že u ní proběhne revizní kontrola. Provedení revizní kontroly strany také nesporovaly a prokazuje je revizní zpráva [číslo], výsledkem revize bylo odmítnutí výkonů u kontrolovaných sedmnácti pacientů v celkové hodnotě odpovídající žalované částce (revizní zpráva [číslo]). Strany nesporovaly ani to, že proti této revizní zprávě podala žalobkyně námitky, a to dne [datum], které žalovaná odmítla (č. l. 32-38 spisu). Strany dále nesporovaly, že strana žalující vyzvala stranu žalovanou dopisem z [datum] (č. l. 39) ke smírčímu jednání, které strana žalovaná dopisem [datum] (č. l. 40) odmítla. Účastníci řízení nesporovali, že strana žalovaná započetla oproti platbám ve prospěch strany žalující výsledky revize, a to dne [datum] částku 4 320Kč oproti faktuře [číslo] za období srpna 2018 a dne [datum] částku 78 236,04 Kč oproti faktuře [číslo] za období prosince 2018 (viz zápočty a výpisy z účtu žalující – spis č. l. 41 a násl.). Výsledky této revize se odrazily i ve vyúčtování úhrad za rok 2017, kdy žalovaná po ukončení revize a vypořádání námitek přepracovala vyúčtování a požadovala vrácení výsledku revize jako přeplatku (vyúčtování z [datum], [datum] a rozpisy položek zúčtování, spis č. l. 55 a násl.). 6. Spornou otázkou zůstalo, zda strana žalovaná měla za stranou žalující pohledávku z titulu výsledků provedené revize, kterou byla oprávněna započíst oproti platbám ve prospěch strany žalující za poskytnuté zdravotní služby pojištěncům strany žalované v období srpna a prosince 2018. Na základě pokynu odvolacího soudu soud nechal vypracovat znalecký posudek z oboru zdravotnictví, odvětví různá specializace ošetřovatelství. Znalkyně se ve svém znaleckém posudku 7/ 2021 podrobně zabývala jednotlivými pacienty, k vypracování znaleckého posudku přizvala i konzultanta [titul], [jméno] [příjmení], odbornou poradkyni domácí péče, a své závěry ústně obhájila. Znalkyně předně uvedla, že až na v posudku specifikované výjimky (viz níže u jednotlivých pacientů) byly všechny vykázané výkony indikovány a řádně provedeny. 7. Pacient - [jméno] [příjmení] - Z poukazu na vyšetření 06DP ze dne [datum] má soud za prokázané, že ošetřující lékařka MUDr. [jméno] [příjmení], praktická lékařka, indikovala u tohoto pojištěnce domácí ošetřovací péči, a to výkon [číslo] – zavedení do péče a výkony [číslo] a [číslo] jednou denně kontrola zdravotního stavu a odběr biologického materiálu. Z poukazu na ošetření je zřejmé, že měl být tento výkon proveden [datum]. [příjmení] žalovaná ve své revizní zprávě tyto výkony odmítla k úhradě, neboť dle jejího názoru nebylo prokázáno zavedení komplexní domácí péče, tedy nebyl zdokumentován výkon [číslo] a ze zdravotní dokumentace nevyplývá naplnění výkonu [číslo] jednou denně. Žalovaná tak odmítla k úhradě vykázaný výkon [číslo] včetně dopravy a na místo výkonu ošetřovací návštěvy [číslo] uhradila výkon [číslo]. Ze znaleckého posudku má soud za prokázané, že u tohoto pacienta znalkyně neshledala, že by nějaké provedené výkony nebyly indikovány. Stejně tak neshledala, že by vykázané výkony nebyly zaznamenány ve zdravotnické (ošetřovatelské) dokumentaci. Znalkyně neshledala důvodným zaměňovat výkon [číslo] (s časovou dotací 30 minutu) za výkon [číslo] s časovou dotací 15 minut, když naplnění času 30 minut vyplývá ze zdravotní dokumentace. Z ošetřovatelské dokumentace má soud za prokázané, že bylo provedeno základní administrativní zavedení