23 C 73/2021-144 — Obvodní soud pro Prahu 8

Žalobkyně se žalobou, doručenou do podatelny zdejšího soudu dne [datum] domáhala na žalované zaplacení částky 82.000 Kč s příslušenstvím. Svůj návrh odůvodnila tím, že s žalovanou uzavřela pojistnou smlouvu [číslo] Investiční pojištění EVOLUCE PLUS. Součástí byly i Všeobecné pojistné podmínky. Pojištění bylo sjednáno od [datum] do [datum]. Dne [datum] utrpěla žalobkyně úraz pádem ze schodů. Následkem bylo úplné přetržení nadhřebenového svalu a defektu na velkém hrbolku. Úraz byl léčen operativně a celková doba léčení trvala od [datum] do [datum], přičemž od [datum] do [datum] byla žalobkyně prohlášen za dočasně práce neschopnou. Žalovaná uplatnila svůj nárok u žalované, která přípisem ze dne [datum] oznámila, že ukončila šetření pojistné události s tím, že ničeho hradit nebude s odkazem na Všeobecné pojistné podmínky, konkrétně čl. 10 odst. 1 písm. i). Žalobkyně však s uplatněním uvedené výluky nesouhlasí, neboť výše uvedená výjimko se aplikuje pouze v případě, že by pádem, došlo k úrazu ramenního kloubu. Že by však došlo dne [datum] u žalobkyně k úrazu ramenního kloubu jednoznačně vylučuje lékařská zpráva ze dne [datum], kde je konstatováno, že levé rameno je bez jakéhokoliv otoku a dle výsledku RTG ze dne [datum] je nález v levém rameni v normě. V této souvislosti poukázala žalobkyně na to, že původně byla pojištěna u [právnická osoba], a tato jí odmítla po prošetření pádu vyplatit pojistné plnění s tím, že nebyl zjištěn ani otok, ani hematom, který je objektivní známkou pohmoždění a podvrtnutí. Žalovaná ve svém vyjádření učinila nesporným, že měla s žalobkyní uzavřenou předmětnou pojistnou smlouvu. Uvedla však, že nárok neuznává s odkazem na Všeobecné pojistné podmínky konkrétně čl. 10 písmeno i). Poukázala na to, že žalobkyně měla levé rameno postiženo již v září 2016. Z lékařské zprávy ortopedické ambulance [celé jméno svědka] ze dne [datum] vyplývá, že žalobkyně utrpěla dne [datum] distorzi levého ramene při slézání z traktoru. Tento úraz způsobil přetrvávající obtíže. S ohledem na tuto skutečnost a sjednanou výluku proto žalovaná navrhla zamítnutí žaloby. Mezi účastníky nebylo sporu o tom, že žalobkyně měla s žalovanou uzavřenu pojistnou smlouvu. Též nebylo sporu o tom, že dne [datum] došlo k pojistné události. [příjmení] mezi účastníky byl toliko o tom, zda-li se na předmětnou pojistnou událost má aplikovat výluka z pojistného plnění či nikoliv. To že skutečně došlo k úrazu žalobkyně dne [datum] je prokazováno řadou lékařských zpráv. Například ve zdravotním záznamu ze dne [datum] je uvedeno, že rameno je lehce prosáklé, bolestivé elevace, bez krepitací. Doporučen klid, závěr a anelgetiky. Úraz byl následně léčen operativně, jak vyplývá z operačního protokolu z čl. 61 spisu. To že pracovní neschopnost trvala do [datum] pak vyplývá z rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti. Přitom pracovní neschopnost byla od [datum]. Pokud jde o předešlý úraz ze dne [datum], opírala žalovaná svůj závěr o aplikaci výluky o zprávu [celé jméno svědka], ve které je uvedeno, že dne [datum] spadla žalobkyně z traktoru a způsobila si distorzi ramenního kloubu. U údaje distorze je však otazník. Dále je však uvedeno, že rameno je bez otoku do 90 stupňů pohyb volný, ale jsou citlivé krajní polohy. S ohledem na tuto zprávu provedl soud výslechu lékaře [celé jméno svědka]. Lékař uvedl, že pokud je u distorze otazník, bylo to myšleno tak, že buď se jedná o podvrtnutí a nebo o nějaké naražení. Neschopnost byla od [datum] do [datum]. Nebyl tam otok a hematom. Ten však u tohoto úrazu ramene být nemusí. Pokud jde o rentgenové vyšetření, tam vyloučil poškození skeletu. Léčba byla konzervativní. Dle názoru lékaře nemohlo dojít k luxaci, protože v takovém případě nelze s tou rukou hýbat. Stav u paní žalobkyně se kompenzoval přibližně po dvou měsících, obdobně, jako při podvrtnutí kotníku. Dále je pak je třeba ještě poukázat na skutečnost, že žalobkyně byla v době předchozího úrazu pojištěna u [právnická osoba], která jí odmítla za úraz dne [datum] poskytnout pojistné plnění z odůvodněním, že nebyl zjištěn ani otok, ani hematom, který je objektivní známkou pohmoždění a podvrtnutí. Dle čl. 10 odst. 1 písm. i) Všeobecných pojistných podmínek UP1016, kromě výluk stanovených ve VPPPO neposkytne pojistitel pojistné plnění za úraz hlezenního, kyčelního, loketního nebo ramenního kloubu a zápěstí, pokud byl před počátkem pojištění úrazem jakkoliv poškozen. Jak vyplývá z pojistné smlouvy, byl počátek pojištění sjednán dnem [datum], přičemž předchozí úraz, na který se odvolává žalovaná nastal dne [datum], tedy před počátkem pojištění. Nicméně dle názoru soudu je třeba shora citované ustanovení vykládat tak, že musí předchozím úrazem dojít k poškození ramenního kloubu. Jinými slovy řečeno, je možné, že dojde k úrazu ramene, ale je nutné, aby tento úraz nějakým způsobem ramenní kloub poškodil. Ze zprávy [celé jméno svědka] však taková skutečnost nevyplývá a nevyplynula ani z jeho výslechu. [jméno] znalec potvrdil, že se s největší pravděpodobností jednalo o podvrtnutí a nebo naražení ramenního kloubu. Nicméně tento úraz nezanechal žádné poškození. Proto má soud za to, že žalobkyni pojistné plnění přísluší. Pokud jde o výši pojistného plnění, nebyl mezi účastníky o této výši spor. Nicméně je třeba poukázat na skutečnost, že nárok žalobkyně vyplývá z oceňovacích tabulek pro pojistné plnění. Jednak žalobkyni přísluší za dobu pracovní neschopnosti, tedy za celkem 275 dní částka 500 Kč za den, přičemž nezbytná doba léčení je stanovena na maximálně 84 dní. To činí částku 42.000 Kč. Dále pak žalobkyni přísluší částka 40.000 Kč. U žalobkyně byl diagnostikován syndrom manžety rotátoru. Tyto následky úrazu lze zahrnout pod položku [číslo] – omezení pohyblivosti ramenního kloubu středního stupně. Žalobkyni tak náleží 8% se zjednané pojistné částky, což je 500.000 Kč 8% z této částky pak činí právě 40.000 Kč. Pouze pro úplnost soud odkazuje též na ust. § 2845 zák.č. 89/2012 Sb., podle kterého z úrazového pojištění poskytne pojistitel pojistné plnění ve výši ujednané ve smlouvě, došlo-li k úrazu pojištěného. Přitom v řízení byl úraz žalobkyně prokázán a její nárok se opírá o pojistnou smlouvu, konkrétně o shora citované oceňovací tabulky. S ohledem na shora uvedené proto soud žalobě v plném rozsahu vyhověl. O úroku z prodlení soud rozhodl podle ust. § 1970 obč. zák. ve spojení s nař. vl. č. 351/2013 Sb. Ohledně úroku z částky 42.000 Kč se žalovaná dostala do prodlení dne [datum], neboť dopisem ze dne [datum] oznámila ukončení šetření pojistné události a následně pak měla 15 dní na poskytnutí pojistného plnění, tedy do [datum]. U částky 40.000 Kč soud vycházel z toho, že v předžalobní výzvě byla žalovaná vyzvána k poskytnutí pojistného plnění do [datum] a od [datum] je tak v prodlení. O náhradě nákladů řízení mezi účastníky soud rozhodl dle ust. § 142 odst. 2 o.s.ř., když žalobkyně byla plně úspěšná. Náklady jsou tvořeny třemi úkony právní pomoci po 2.780 Kč, pěti úkony právní pomoci po 4.380 Kč, osmi režijními paušály po 300 Kč a 21% DPH (6.854,40 Kč). O povinnosti žalované zaplatit náhradu nákladů řízení k rukám právního zástupce žalobkyně soud rozhodl podle ust. § 149 odst. 1 o.s.ř. O náhradě nákladů řízení státu soud rozhodl podle ust. § 148 odst. 1 o.s.ř. a povinnost tyto náklady uhradit uložil žalované. Náklady jsou tvořeny svědečným ve výši 438 Kč. O lhůtách k plnění soud rozhodl podle ust. § 160 odst. 1 věta před středníkem o.s.ř.