16 C 331/2018 — Obvodní soud pro Prahu 8

1. Žalobou se žalobce domáhal zaplacení celkem 89.100 Kč s úrokem z prodlení představující pojistné plnění s odůvodněním, že dne [datum] uzavřel se žalovanou pojistnou smlouvu [číslo] (dále i jen„ pojistná smlouva“). Z uvedené částky požaduje žalobce 14.700 Kč jakožto doplatek denního odškodného za dobu léčení úrazu (dále i jen„ DO za léčení“), neboť žalovaná do dne podání žaloby vyplatila žalobci toliko odškodné za 56 dnů doby léčení úrazu ve výši 16.800 Kč, ačkoliv s ohledem na diagnózu žalobce (ruptura zadního rohu med. menisku, chondrální léze) a v souladu s pojistnou smlouvou a Oceňovacími tabulkami mu měla vyplatit odškodné dle položky [číslo] za 105 dní léčení. Mediální meniskus se nachází na vnitřní straně kolenního kloubu, nikoliv na straně vnější. Dále se žalobce domáhá zaplacení 900 Kč jakožto denního odškodného za pobyt v nemocnici (dále i jen„ DO za hospitalizaci“) od [datum] do [datum], tedy za celkem 3 dny, kdy mu dle pojistné smlouvy náleží 300 Kč za každý den hospitalizace. Konečně se žalobce domáhá 73.500 Kč jakožto denního odškodného za pracovní neschopnost nemocí i úrazem (dále i jen„ DO za PN“) za celkem 245 dnů pracovní neschopnosti (od [datum] do [datum]). Dne [datum] byla žalované zaslána předžalobní výzva, na niž žalovaná ani přes urgenci dne [datum] nereagovala. Později v řízení žalobce rovněž uvedl, že při uzavření pojistné smlouvy nebyl seznámen s Oceňovacími tabulkami a tyto tudíž nelze aplikovat. 2. Žalovaná nároky žalobou uplatněné neuznává a navrhla její zamítnutí v plném rozsahu. Žalovaná učinila nesporným, že dne [datum] uzavřela se žalobcem [příjmení] smlouvu Investiční životní pojištění EVOLUCE [číslo] v jejímž rámci bylo sjednáno i úrazové připojištění a připojištění pro případ nemoci zahrnující za podmínek sjednaných pojistnou smlouvou a jejími přílohami nárok na denní odškodné za dobu léčení úrazu a denní odškodné za pobyt v nemocnici, resp. nárok na denní odškodné za pracovní neschopnost nemocí i úrazem. Dne [datum] nahlásil žalobce žalované škodnou událost, a to úraz, který se stal dne [datum]. Žalovaná zahájila likvidační šetření této události, která byla zaregistrována pod [číslo] (nárok na DO za léčení), [číslo] (nárok na DO za hospitalizaci), [číslo] (nárok na DO za PN). Uvedla, že ani jeden ze žalobcem uplatněných nároků není důvodný. Nárok na DO za léčení vznikl žalobci v souladu s pojistnou smlouvou a pojistnými podmínkami dle položky [číslo] (poranění zevního nebo vnitřního menisku léčené operativně) v maximálním rozsahu 56 dní. Pojistná částka byla ujednána ve výši 300 Kč. Tvrzení žalobce o tom, že by plnění mělo být stanoveno dle položky [číslo] Oceňovací tabulky I. nemá oporu v doložených lékařských zprávách. Stran DO za hospitalizaci žalovaná uvedla, že na tento nárok již žalobci bylo vyplaceno pojistné plnění ve výši 600 Kč, a to za dva dny pobytu v nemocnici, neboť podle Všeobecných pojistných podmínek pro případ pobytu v nemocnici HOSP [číslo] (dále jen„ [příjmení] [číslo]“) je počet dnů hospitalizace dán počtem půlnocí v nemocnici strávených. Konečně ve vztahu k dennímu odškodnému za pracovní neschopnost uvedla, že vyplatila žalobci pojistné za 42 dnů pracovní neschopnosti ve výši 8.400 Kč, a to dle doložené výše příjmů žalobce a platného sazebníku poplatků, neboť žalobci dle Všeobecných pojistných podmínek pro pojištění denního odškodného v případě pracovní neschopnosti PN [číslo] (dále jen„ PN [číslo]“) náleží pojistné plnění maximálně za počet dnů uvedených v Oceňovací tabulce I po odečtení v pojistné smlouvě sjednané karenční doby 14dnů. V případě žalobce se jedná o položku [číslo] maximální počet 56 dnů. Výše pojistného plnění je v případě, že součet pojistných částek přesáhne 500 Kč stanovena na základě doloženého hrubého měsíčního příjmu. Pojistná částka denního odškodného při pracovní neschopnosti byla sjednána na 300 Kč. Za dobu, kdy se výplata pojistného plnění za DO za PN překrývala, bylo pojistné plnění kráceno. Protože žalobce nejprve nahlásil pojistnou událost vztahující se pouze k DO za léčení, se pojistné částky za připojištění DO za léčení a DO za PN nesčítaly a nebyla tedy uplatněna tabulka pro výpočet pojistného. Až po uplatnění DO za PN z druhého připojištění byla tabulka pro výpočet pojistného použita a pojistné částky z obou připojištění byly sníženy. Na plnění na DO za léčení, které žalobci bylo uhrazeno ještě před uplatněním odškodného za pracovní neschopnost, tedy vznikl přeplatek. Tento přeplatek z pojistné události za DO za léčení byl tedy odečten z pojistného plnění, které bylo poskytnuto DO za PN. Později v řízení uplatněné tvrzení žalobce, že nebyl před uzavřením pojistné smlouvy seznámen s Oceňovacími tabulkami žalovaná odmítla s tím, že žalobce před uzavřením smlouvy obdržel na trvalém nosiči dat přílohy k pojistné smlouvě, mezi kterými byly i Oceňovací tabulky, což stvrdil svým podpisem na pojistné smlouvě. 3. Mezi účastníky sporu o tom, že žalobce dne [datum] uzavřeli pojistnou smlouvu a že dne [datum], tedy v době trvání pojištění, utrpěl úraz pravého kolene, při kterém došlo k poškození zadního rohu mediálního (vnitřního) menisku, sporná mezi nimi dále nebyla ani doba léčení a pracovní neschopnosti žalobce od [datum] do [datum]. Konečně nebylo mezi účastníky sporné ani to, že žalovaná žalobci plnila na nárok z DO za léčení částku 16.800 Kč, na nárok z DO za hospitalizaci částku 600 Kč a na nárok z DO za PN částku 8.400 Kč. 4. Z provedených důkazů soud učinil následující skutková zjištění: Žalobce a žalovaná dne [datum] podepsali Pojistnou smlouvu Investiční životní pojištění EVOLUCE [číslo] v níž bylo mj. sjednáno úrazové připojištění a připojištění pro případ nemoci zahrnující za podmínek pojistné smlouvy a jejích příloh nárok na DO za léčení a DO za hospitalizaci, resp. nárok na DO za PN (z pojistné smlouvy [číslo]), o čemž mezi nimi ostatně, jak je uvedeno výše, ani nebylo sporu. Dle pojistné smlouvy je pojistnou částkou DO za léčení, DO za hospitalizaci i DO za PN shodně částka 300 Kč, přičemž DO za PN náleží od 15. dne pracovní neschopnosti a pojistné plnění z uvedených nároků bude v případě pojistné události vyplaceno zpětně (ze strany 2 pojistné smlouvy). Žalobce před uzavřením pojistné smlouvy převzal na trvalém nosiči dat dokumenty v závěrečných ustanoveních smlouvy označené jako přílohy k pojistné smlouvě a seznámil se s nimi (z čl. 2 části B pojistné smlouvy). Jako přílohy k pojistné smlouvě jsou mj. označeny i Doplňkové pojistné podmínky Investičního životního pojištění EVOLUCE [číslo], [příjmení] [číslo], PN [číslo], UP [číslo] a Oceňovací tabulka I. (z části A. pojistné smlouvy). 5. Z Oceňovací tabulky I. (dále i jen„ OT I.“) soud zjistil, že stanoví počet dnů léčení či pracovní neschopnosti (dále i jen„ PN“) pro jednotlivá tělesná poškození, přičemž do plnění lze maximálně započítat dobu léčení/PN, jež je uvedena v OT I. (strana 2 OT I.). Položka [číslo] OT I. stanovuje maximální dobu léčení 105 dnů při přetržení či úplném odtržení zkříženého vazu kolenního prokázané diagnostickou metodou (např. ASK, sono vyšetření) léčené operativně (sutura, ASK operace) a položka [číslo] OT I. stanovuje maximální dobu léčení 56 dnů při poranění zevního nebo vnitřního menisku léčené operativně (suturou, částečnou, úplnou nebo ASK menisektomií) (strana 15 OT I.). 6. Dne [datum] podstoupil žalobce v důsledku úrazu, jenž utrpěl dne [datum], artroskopickou (ASK) operaci pravého kolene, při níž byla mj. provedena částečná resekce mediálního (vnitřního) menisku a frézování (shaving) chrupavky, zevní meniskus byl shledán v normě (z lékařské zprávy MUDr. [příjmení] ze dne [datum], z lékařské zprávy MUDr. [příjmení] ze dne [datum]). Žalobce byl v souvislosti s uvedeným operačním výkonem hospitalizován od 17. 10. do [datum] (z lékařské zprávy MUDr. [příjmení] ze dne [datum]). 7. Žalobce byl uznán dočasně práce neschopným od [datum] do [datum] (rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti č. C [číslo]). 8. Znalec [celé jméno znalce] ve svém posudku konstatoval, že u žalobce došlo v důsledku úrazu dne [datum] k poškození zadního rohu mediálního (vnitřního) menisku pravého kolene. Tato diagnóza byla jednoznačně potvrzena jak magnetickou rezonancí dne [datum], tak i artroskopickou operací dne [datum]. Při uvedené operaci bylo rovněž zjištěno degenerativní poškození chrupavky vnitřního kondylu stehenní kosti, které nicméně mohlo být, s pravděpodobností cca 50% vzhledem k věku žalobce přítomné již před úrazem. Ve vztahu k podřazení uvedeného poranění žalobce pod některou z položek dle OT I. znalec uvedl, že poranění žalobce odpovídá položka pod [číslo]„ Poranění vnitřního nebo zevního menisku léčené operativně“. Položka [číslo] pak dle názoru znalce poranění žalobce zcela neodpovídá, neboť tato položka se vztahuje k poškození zkříženého vazu kolenního léčeného operativně, které však u žalobce zjištěno nebylo (ze znaleckého posudku [celé jméno znalce] [číslo] výslechu znalce dne [datum]). 9. Při zpětné výplatě pojistného plnění se postupuje dle čl. 8 VPPUP.