33 C 162/2023-74 — Obvodní soud pro Prahu 8

1. Žalobou došlou zdejšímu soudu dne [datum] se žalobkyně domáhala zaplacení částky 158 000 Kč. Svůj návrh odůvodnila tak, že dne [datum] uzavřela se žalovanou jako pojistitelem pojistnou smlouvu, jejímž předmětem bylo životní pojištění žalobkyně, aktualizovanou s účinností od [datum]. Pojistné řádně hradila. V lednu 2022 navštívila po zdravotním kolapsu svého obvodního lékaře, poté byla vyšetřena dalšími odborníky. Jako diagnóza jejího onemocnění jí byla zjištěna nemoc označená v mezinárodní statistické klasifikaci nemocí Světové zdravotnické organizace kódem Z73 – syndrom vyhoření. Pokud byly v její zdravotnické dokumentaci uvedeny diagnózy jiné – v rámci položek s kódem F uvedené klasifikace – byly uvedeny chybně; psychické obtíže žalobkyně byly pouze průvodním jevem jejího onemocnění syndromem vyhoření. Jelikož žalobkyně byla v pracovní neschopnosti, vyzvala žalovanou k plnění z uvedeného pojištění. Žalovaná však plnit odmítla s tím, že hlavní diagnózou pracovní neschopnosti žalobkyně je některá z diagnóz označených písmenem F, které jsou dle pojistných podmínek z krytí vyloučeny. 2. Žalovaná žalobou uplatněný nárok neuznala a navrhla zamítnutí žaloby. Nezpochybňovala sjednání pojištění tvrzeného žalobkyní. Uvedla, že žalobkyně nahlásila pojistnou událost dne [datum]. Žalovaná jí plnit odmítla s tím, že z doložených lékařských zpráv vyplynulo, že hlavní diagnózou pracovní neschopnosti žalobkyně je některá z diagnóz F00 až F99 mezinárodní statistické klasifikace nemocí a v takovém případě se uplatní výjimka uvedená v článku 8 odst. 1 písm. g) zvláštních pojistných podmínek. Namítla, že syndrom vyhoření není onemocněním, ale stavem tvořeným řadou symptomů v oblasti psychické a částečně i fyzické a sociální, které vycházejí z chronického stresu, v tomto případě z pracovní činnosti žalobkyně. Dále uvedla, že v rozsahu, v němž se žalobkyně léčila pro akutní pyelonefritidu (diagnóza N10 uvedené klasifikace) v době od 9. 3. do [datum], jí žalovaná pojistné plnění v částce 11 000 Kč poskytla. 3. Ze shodných tvrzení stran a z provedených důkazů, hodnocených jednotlivě i ve vzájemné souvislosti, učinil soud následující skutková zjištění. 4. Žalobkyně ujednala se žalovanou jako pojistitelem životní pojištění, jehož obsahem bylo mj. rizikové pojištění pro případ pracovní neschopnosti s karenční dobou 42 dnů (zjištěno z pojistné smlouvy o životním pojištění Perspektiva [číslo] ze dne [datum] včetně modelace životního pojištění a upozornění pojistitele z téhož dne, pojistky k pojistné smlouvě [číslo] rekapitulace pojistné smlouvy ke dni [datum] včetně přílohy). V průběhu trvání pojištění byla ujednána změna v pojistné smlouvě bez věcného významu pro nynější řízení (zjištěno ze žádosti o změnu v pojistné smlouvě ze dne [datum], informativní modelace změny v pojistné smlouvě a záznamu z jednání ze dne [datum]). 5. V pojistné smlouvě bylo ujednáno, že její součástí jsou mj. všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob a zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pro případ nemoci O [číslo] (zjištěno z uvedené pojistné smlouvy a souboru pojistných podmínek pro pojištění Perspektiva zahrnujícího všeobecné i jednotlivé zvláštní pojistné podmínky). 6. V článku 2 zvláštních pojistných podmínek pro pojištění pro případ nemoci O [číslo] (dále jen„ ZPPPN“) bylo uvedeno, že„ pojištění se vztahuje na pojistné události uvedené v části 2 až 6, které vzniknou během trvání pojištění v důsledku následujících pojistných nebezpečí, ke kterým dojde během trvání pojištění: a) nemoc, b) úraz, c) jiná skutečnost související se zdravotním nebo osobním stavem pojištěného uvedená v pojistné smlouvě“. V článku 5 odst. 1 ZPPPN bylo mj. uvedeno, že„ pojistnou událostí je pracovní neschopnost pojištěného“. V článku 6 odst. 3 ZPPPN bylo mj. uvedeno, že„ pojistné plnění bude poskytnuto pouze za podmínky, že pojištěný je práce neschopen (…) na území České republiky v důsledku pojistného nebezpečí podle čl. 2“. V článku 8 odst. 1 písm. g) ZPPPN bylo mj. uvedeno, že„ pojištění se nevztahuje na pracovní neschopnost v důsledku (…) duševní poruchy nebo poruchy chování (je-li hlavní diagnózou pracovní neschopnosti některá z diagnóz F00 až F99 podle mezinárodní statistické klasifikace nemocí)“. (vše zjištěno z uvedených ZPPPN) 7. MUDr. [jméno] [příjmení], praktický lékař žalobkyně, vedl v záznamech od [datum] u žalobkyně diagnostický kód F43.0 (zjištěno ze souboru lékařských záznamů z období od září 2021 do dubna 2022). Soud k tomu podotýká, že při posouzení věci nevycházel primárně ze záznamů praktického lékaře, který pochopitelně není odborným psychiatrem, nicméně jeho záznamy nebyly v podstatě v žádném faktickém rozporu s časově pozdějšími závěry dr. [příjmení] uvedenými níže. 8. Ze zprávy Mgr. [jméno] [příjmení] z psychologické ambulance pro děti, dospívající a dospělé o vyšetřeních žalobkyně dne 10. 2. a [datum] vyplývá, že u žalobkyně konstatovala, že vyhořela ve své profesi a prožívá vyšší míru úzkosti, a doporučila pokračovat v pracovní neschopnosti za účelem úlevy od dlouhodobě střádané únavy (zjištěno z uvedené zprávy). Z lékařské zprávy MUDr. [jméno] [příjmení] z [anonymizováno] ambulance ze dne [datum] vyplývá, že klinický obraz žalobkyně odpovídá syndromu vyhoření s masivní neurastenickou symptomatikou, únavou, nevýkonností a sníženou frustrační tolerancí na pozadí dlouholetého pracovního přetížení; v této zprávě se objevuje kód Z73.0, byť není uvedeno, že by mělo jít o diagnózu žalobkyně (zjištěno z uvedené zprávy). Z lékařské zprávy téže lékařky ze dne [datum] vyplývá, že klinický obraz žalobkyně odpovídá syndromu vyhoření (Z73.0), že psychopatologicky jsou splněna diagnostická kritéria pro neurastenii F45.0 i somatoformní poruchu F45.3, vše na pozadí dlouholetého pracovního přetížení, a že se jedná o trvalou středně těžkou duševní poruchu výrazně omezující pracovní potenciál (zjištěno z uvedené zprávy). 9. Žalobkyně byla v dočasné pracovní neschopnosti v době od [datum] do [datum] (zjištěno z informace o dočasné pracovní neschopnosti žalobkyně). 10. Dle posudku o invaliditě ze dne [datum] byl u žalobkyně shledán pokles pracovní schopnosti o 35 % zejména z důvodu syndromu vyhoření s masivní neurastenickou symptomatikou a sníženou frustrační tolerancí se splněním diagnostických kritérií pro neurastenii i somatoformní poruchu (zjištěno z uvedeného posudku). 11. Žalovaná sdělila žalobkyni dopisem ze dne [datum], že odmítá plnit, neboť„ škodná událost nastala pro diagnózu: syndrom vyhoření“ (zjištěno z uvedeného dopisu). Žalobkyně prostřednictvím tehdejšího právního zástupce vyzvala žalovanou k plnění předžalobní výzvou ze dne [datum] (zjištěno z uvedené výzvy). Žalovaná na to reagovala dopisem ze dne [datum] tak, že na základě nově doplněných podkladů vyplatí pojistné plnění v rozsahu léčení pro akutní pyelonefritidu, nicméně ve vztahu k syndromu vyhoření uplatňovanému žalobkyní setrvala na svém stanovisku (zjištěno z uvedeného dopisu včetně kopie obálky). 12. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve své 10. revizi obsahuje kapitolu XXI. označenou jako„ Z00-Z99 - Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami“. V úvodní poznámce této kapitoly je uvedeno:„ Tato kapitola by neměla být používána pro mezinárodní srovnávání nebo pro primární kódování (úmrtnosti). Položky Z00-Z99 jsou určeny pro případy‚ kdy jako ‚ diagnózy nebo ‚potíže (problémy) ‘ jsou uvedeny okolnosti jiné než nemoc poranění nebo zevní příčina zařaditelné do položek A00–Y89. To se může stát hlavně dvěma způsoby: a) když osoba‚ která může nebo nemusí být nemocná se setká se zdravotnickými službami za nějakým zvláštním účelem‚ například aby obdržela omezenou péči nebo službu pro současný stav‚ darovala orgán nebo tkáň‚ obdržela profylaktické očkování nebo se poradila o problému‚ který sám o sobě není nemocí ani poraněním‚ b) když je přítomna nějaká okolnost nebo potíž‚ která ovlivňuje zdravotní stav osoby‚ ale sama o sobě není běžnou nemocí nebo poraněním. Takové faktory mohou být zjištěny při prohlídkách obyvatelstva‚ kdy osoba může nebo nemusí být nemocná, nebo mohou být uvedeny jako další faktor‚ který je nutné brát v úvahu‚ když se osobě poskytuje péče pro nějakou nemoc nebo poranění.“ Položka Z73 je označena jako„ Problémy spojené s obtížemi při vedení života“ a zahrnuje mj. dílčí položky Z73.0 Vyhasnutí (vyhoření), Z73.1 Zdůraznění rysů osobnosti, Z73.2 Nedostatek odpočinku a volného času, Z73.3 [příjmení] nezařazený jinde a další (vše zjištěno z Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů). S ohledem na zjištění čerpaná z uvedeného důkazu soud již neučinil žádná další zjištění z e-mailové korespondence žalobkyně a Ústavu zdravotnických informací a statistiky a listiny označené jako„ Seznam diagnóz“. 13. Z dalších provedených důkazů (e-mail od dr. [obec], ceník výkonů) soud žádná další pro věc podstatná skutková zjištění neučinil. 14. Jiné relevantní důkazy nebyly navrženy ani nevyplynuly z obsahu