30 C 3/2023-197 — Obvodní soud pro Prahu 8

1. Žalobkyně se domáhala zaplacení částky 100 000 Kč se zákonným úrokem z prodlení z této částky od 27. 2. 2021 do zaplacení. V návrhu uvedla, že dne 24. 8. 2017 uzavřela se žalovanou pojistnou smlouvu č. , hodnota, , jejímž předmětem bylo sjednání pojistného produktu „, hodnota, životní pojištění“ s účinností od 1. 9. 2017 do 31. 8. 2060. V jeho rámci bylo mj. sjednáno pojištění vážných nemocí a úrazů v kompletní variantě s pojistnou částkou 100 000 Kč. Součástí smlouvy jsou mj. Speciální pojistné podmínky pro , hodnota, životní pojištění, které v čl. 10 odd. B sk. 3 stanoví podmínky pro vznik nároku na pojistné plnění v případě cévní mozkové příhody ve znění: „akutní ischemický iktus (…) přičemž musí být prokázáno trvalé neurologické postižení doložené objektivním nálezem odborného lékaře. Diagnóza musí být potvrzena čerstvými změnami na CT nebo MRI“.2. Dne 16. 1. 2020 byla žalobkyně z důvodu akutních bolestí hlavy, závratí, zvracení a dalších zdravotních komplikací hospitalizována v , právnická osoba, , adresa, , kde jí bezprostředně po přijetí bylo provedeno CT mozku. Dle lékařky byl „nález v normě, bez průkazu čerstvého krvácení, bez průkazů ischemie či jiných ložiskových změn“, byla stanovena diagnóza G43.3 s tím, že se mohlo jednat o migrenózní iktus, nelze vyloučit cévní etiologii charakteru protrahovaného vasospasmu. Zdravotní stav žalobkyně byl nadále nepříznivý s přetrvávajícími bolestmi hlavy a krční páteře, došlo ke zhoršení vidění pravého oka a snížení hybnosti pravé ruky a přetrvávaly problémy s mluvením, následovala série neurologických vyšetření včetně hospitalizace a provedení MR mozku. Dle závěru lékařky nebyl shledán žádný progres ani změna původní diagnózy, přestože byla u žalobkyně současně přítomna diagnóza D69.6 (trombocytóza a leukocytóza, susp. vaskulitida v došetření), která může mít vliv na vznik cévní ischemie. K zásadní změně diagnózy a s tím související úpravě léčby došlo dne 26. 8. 2021, kdy po provedeném MR bylo lékařkou neurologické ambulance MN , adresa, konstatováno, že „z popisu vyplývá, že pacientka v lednu 2020 prodělala ischemický iktus v oblasti mozečku vpravo s rezid hlavně ataxií a neobratností pravé horní končetiny (vzhledem k věku a anamnéze migrén byla dg. vztahována právě k migréně s protrahovaným průběhem)“, diagnóza byla změněna na I63.2. V návaznosti na to žalobkyně nahlásila u žalované dne 8. 2. 2021 pojistnou událost, jejíž šetření bylo ukončeno dne 26. 2. 2021 s tím, že diagnóza mozkové příhody nebyla potvrzena čerstvými změnami na CT nebo MRI a nárok na pojistné plnění z pojištění vážných nemocí a úrazů nevznikl. Tento postup považuje žalobkyně za formalistický a věcně nesprávný, když z lékařské zprávy ze dne 26. 8. 2021 jednoznačně plyne, že ischemický iktus u žalobkyně nastal již v lednu 2020, což tato zpráva zpětně potvrzuje. Žalovaná rovněž nereflektuje zdravotní obtíže žalobkyně trvající kontinuálně od první hospitalizace v lednu 2020 odpovídající následně stanovené diagnóze, s nimiž se léčí dosud.3. Žalovaná navrhla zamítnutí žaloby. Uvedla, že součástí pojistné smlouvy jsou Všeobecné pojistné podmínky (VPP) a Speciální pojistné podmínky (SPP), s nimiž byla žalobkyně seznámena. Pojištění vážných nemocí a úrazů je podrobněji upraveno na straně 5 SPP. Cévní mozková příhoda je zde definována jako dokončený akutní ischemický iktus nebo krvácení s tím, že musí být prokázáno trvalé neurologické postižení doložené objektivním nálezem lékaře specialisty v oboru neurologie, diagnóza musí být potvrzena čerstvými změnami na CT nebo MRI. Žalovaná vycházela z odborného posudku neuroložky , jméno FO, . , jméno FO, , která uvedla, že tyto podmínky nebyly splněny, neboť na CT a CTAg byl normální nález, na MRI mozku v lednu 2020 byly jen postischemické drobné lakunky v pravé mozečkové hemisféře, kontrolní MR mozku v září 2020 se stejným nálezem postischemických změn, čerstvé léze neprokázány. Není podstatné, jak ischemický iktus definuje znalec, ale jak je definován v pojistných podmínkách; aby se jednalo o pojistnou událost, musí být prokázány čerstvé změny na CT či MRI, které však prokázány nebyly, u žalobkyně nebyla provedena vyšetření, která by potvrzení diagnózy umožňovala.4. Soud zjistil tento skutkový stav:5. Mezi žalobkyní jako pojistníkem a pojištěným a žalovanou jako pojistitelem byla 24. 8. 2017 uzavřena pojistná smlouva č. , hodnota, , jejímž předmětem bylo sjednání pojistného produktu „Životní pojištění , hodnota, “ zahrnujícího mj. pojištění vážných nemocí a úrazů ve variantě „kompletní“ s pojistnou částkou 100 000 Kč s počátkem pojištění ke dni 1. 9. 2017. Smlouva stanoví, že její součástí jsou mj. Speciální pojistní podmínky pro , hodnota, životní pojištění (zjištěno z pojistné smlouvy a pojistky).6. Speciální pojistné podmínky pro , hodnota, životní pojištění 12/2016 v čl. 11B odst. 1 stanoví, že předmětem pojištění vážných nemocí a úrazů je v kompletní variantě mj. diagnóza cévní mozková příhoda. Ta je dále definována jako ložiskové mozkové poškození (s patologickým neurologickým nálezem) trvající déle než 24 hodin, které zahrnuje cévní mozkové příhody ischemické nebo hemoragické. Jedná se buď o dokončený akutní ischemický iktus (uzávěr cévy trombem, embolem nebo jiným útvarem), nebo o krvácení (intracerebrální, instraventrikulární a subarachnoidální). Příčinou krvácení může být i prasklé aneurysma. Musí být prokázáno trvalé neurologické postižení doložené objektivním nálezem lékaře specialisty v oboru neurologie. Diagnóza musí být potvrzena čerstvými změnami na CT nebo MRI. Podle čl. čl. 11B odst. 2 pokud pojištěnému vzniklo právo na pojistné plnění, je pojistitel povinen vyplatit z pojištění smluvně dohodnutou pojistnou částku nezávisle na případném dalším plnění z jakéhokoliv jiného pojištění sjednaného ve smlouvě. Nárok na plnění vzniká, došlo-li u pojištěného v době trvání pojištění k potvrzení diagnózy jedné z vážných nemocí vyjmenovaných a definovaných v pojistné smlouvě, a zároveň byly splněny všechny podmínky stanovené pro danou diagnózu.7. Žalovaná předložila odborné vyjádření , jméno FO, . , jméno FO, , která dospěla k závěru, že nebyly splněny speciální pojistné podmínky pro výplatu odškodnění za CMP, kdy na CT a CTAg byl shledán normální nález, na MRI mozku v lednu 2020 jen postischemické drobné lakunky v pravé mozečkové hemisféře. Kontrolní MR mozku v září 2020 se stejným nálezem postischemických změn, čerstvé léze neprokázány.8. Ze znaleckého posudku , právnická osoba, , jméno FO, , , tituly za jménem, soud zjistil, že znalec se neztotožňuje s interpretací vyšetření z 16. 1. 2020, že by se mělo jednat o normální nález, neboť nález poukazuje na možnost uzávěru tepny. Jeho příčiny jsou různé, nejčastěji jde o uzávěr na podkladě krevní sraženiny. Přímé zobrazení sraženiny se podaří jen ojediněle, ať už se použije jakákoli zobrazovací metoda (CT, MR). Během hospitalizace žalobkyně nebyla provedena vyšetření, která by umožňovala přímé zobrazení čerstvých akutních změn na CT či MRI, resp. nebyla provedena v načasování, které by toto umožňovalo. Samotný fakt nepřítomnosti známek „čerstvých změn“ na CT mozku v akutní fázi CMP je irelevantní, nebo prvních 24 hodin od vzniku iCMP je 50-60 % CT zobrazení bez těchto „čerstvých změn“, v prvních 4 až 5 hodinách se jedná o 90-100 % zobrazení, v některých případech CT zůstává negativní po celou dobu. To vše je umocněno předpokládaným místem iCMP u žalobkyně (oblast zadní mozkové jámy), kde se citlivost CT vyšetření dále snižuje. Smyslem CT vyšetření mozku v akutní fázi iCMP není zobrazení ischémie (v tomto CT selhává), ale vyloučení jiné příčiny obtíží, než je právě iCPM. Pokud by se k vyšetření použilo akutní MR vyšetření mozku, které by obsahovalo speciální sekvence, tak by možnost detekce akutních ischemických změn byla prakticky 100 % již během několika minut po vzniku iCPM. Nicméně užití MRI v akutní fázi obtíží není zcela standardní, volí se většinou v klinicky specifických náročných případech a řídí se omezenou místní a časovou dostupností pokročilejšího MRI vyšetření. Znalec si vyžádal dokumentaci žalobkyně včetně popisů vyšetření a jejich zdrojová data („obrázky“) a má za to, že popis vyšetření ze dne 5. 2. 2020 uvádějící, že „MR mozku bez ložiskových změn“ je hrubě mylný, neboť došlo k přehlédnutí zjevných ischemických změn v oblasti pravé mozečkové hemisféry. Popis MRI z 10. 9. 2020 reflektuje to, že patologické změny byly přítomny již na MRI z 5. 2. 2020. Na tomto vyšetření sice není přítomna nová patologie, ale jsou patrné změny charakteru patologických, nejspíše ischemických ložisek mezi vyšetřeními MRI z 5. 2. 2020 a 10. 9. 2020. To odpovídá běžnému vývoji ischemického poškození na MRI vyšetření mozku. Znalec dospěl k závěru, že poškození zobrazené na MRI z 5. 2. 2020 se událo minimálně 1-3 týdny před tímto vyšetřením, maximálně 1-12 týdnů před tímto vyšetřením. MRI z 5. 2. 2020 zachycuje tedy relativně nedávné mozkové poškození, zbývající MRI vyšetření zachycují chronické dlouhodobé změny, u kter