33 C 41/2024-188 — Obvodní soud pro Prahu 8

1. Žalobou (návrhem na vydání elektronického platebního rozkazu) došlou zdejšímu soudu dne 15. 11. 2023 se žalobce domáhal, po částečném zastavení řízení v důsledku částečného zpětvzetí žaloby, zaplacení částky 465 400 Kč s úrokem z prodlení, jak je specifikován ve výroku I. Svůj návrh odůvodnil následovně. Žalobce byl dne 15. 11. 2019 účasten dopravní nehody, kterou způsobil řidič jiného vozidla. Při nehodě utrpěl poranění hlavy, zlomeniny a další zranění, v jejichž důsledku byl i hospitalizován a později byla uznána jeho invalidita. Žalobce uzavřel se žalovanou pojistnou smlouvu č. , hodnota, ze dne 31. 5. 2012, která zahrnovala úrazové připojištění pro případ vzniku trvalých následků úrazu s pojistnou částkou 400 000 Kč a progresivním plněním v rozsahu až 500 % a dále pro případ pracovní neschopnosti s denní dávkou 200 Kč od 29. dne pracovní neschopnosti. Žalobci vznikly trvalé následky odpovídající ankylóze, tedy úplné nehybnosti v kyčelním kloubu, což se dle oceňovací tabulky žalované hodnotí 50 %; vzhledem k progresi tak žalobci náleží pojistné plnění ve výši 125 % z pojistné částky, tedy 500 000 Kč. Následně v průběhu řízení (při ústním jednání dne 29. 4. 2024) začal žalobce tvrdit, že utrpěl omezení pohyblivosti kyčelního kloubu lehkého stupně (později v podání ze dne 28. 5. 2024 opětovně tvrdil, že jde o úplnou ztuhlost kyčelního kloubu) a dále omezení hybnosti páteře těžkého stupně (později ve zmíněném podání tvrdil, že středního stupně), čemuž by odpovídaly položky 304 (dle pozdějšího podání 302 nebo 303) a 108 (dle pozdějšího podání 107) oceňovacích tabulek žalované; žalobou požadovanou částku nijak nemodifikoval. Dále žalobce tvrdil, že v době pojistné události měl sjednáno připojištění za pracovní neschopnost, přičemž ukončení pojištění v době, než uplyne 29 dnů od pojistné události, nemá vliv na vznik nároku, byť jeho výše je závislá na tom, že vypláceno bude až od 29. dne. Bylo by v rozporu s ochranou spotřebitele, pokud by platilo, že když pojistitel vypoví smlouvu, tak by na základě toho pojistné plnění nebylo vyplaceno a pojištěný by byl poškozen. Žalobce byl v pracovní neschopnosti od 15. 11. 2019 do 5. 11. 2020, tedy 327 dnů, za což mu vzniklo právo na pojistné plnění z tohoto připojištění ve výši dalších 65 400 Kč. Žalovaná žalobci vyplatila před podáním žaloby pojistné plnění celkem pouze v částce 60 000 Kč. V průběhu řízení, a to dne 28. 12. 2023, vyplatila žalovaná žalobci dalších 40 000 Kč. Žalobce se tak nakonec domáhal zaplacení rozdílu ve výši 465 400 Kč s úrokem z prodlení.2. Žalovaná se k žalobě vyjádřila tak, že nezpochybňovala sjednání žalobcem tvrzeného pojištění. Podle ní žalobce pojistnou událost z důvodu úrazu dne 15. 11. 2019 oznámil žalované až dne 28. 4. 2022. První část pojistného plnění za trvalé následky úrazu ve výši 60 000 Kč byla vyplacena dne 14. 6. 2023 a druhá část ve výši 40 000 Kč dne 27. 12. 2023. První částka představovala plnění za položku č. , hodnota, oceňovací tabulky (porušení souvislosti pánevního prstence s poruchou statiky páteře a funkce dolních končetin), která je hodnocena 15 % (což ze 400 000 Kč činí 60 000 Kč). Druhá částka byla poskytnuta na základě znaleckého posudku vypracovaného , tituly před jménem, , jméno FO, , který žalobce žalované předložil, a to za položku č. , hodnota, oceňovací tabulky (omezení pohyblivosti kyčelního kloubu lehkého stupně), která je hodnocena 10 % (což ze 400 000 Kč činí 40 000 Kč). Před obdržením posudku dr. , jméno FO, , k němuž došlo dne 12. 12. 2023, žalovaná od žalobce neobdržela žádnou dokumentaci, z níž by tento následek vyplýval. Údajné omezení pohyblivosti páteře pak nebylo u žalované vůbec uplatněno, ani neplyne ze znaleckého posudku. K pojistnému plnění za pracovní neschopnost žalovaná namítla, že podle pojistné smlouvy je podmínkou vzniku nároku trvání tohoto připojištění. To však zde zaniklo ještě před vznikem nároku, tudíž tento požadavek žalobce byl zcela nedůvodný. Vyplacené pojistné plnění tedy odpovídalo tomu, na co měl žalobce právo.3. Na základě shodných tvrzení stran, která vzal za svá skutková zjištění, a na základě provedených důkazů, hodnocených jednotlivě i v jejich vzájemné souvislosti, učinil soud následující skutková zjištění.Pojistná smlouva.4. Strany uzavřely dne 31. 5. 2012 pojistnou smlouvu č. , hodnota, , přičemž hlavním pojištěním bylo investiční životní pojištění pro případ smrti nebo dožití. Dále bylo sjednáno mj. úrazové připojištění žalobce pro případ trvalých následků s progresivním plněním a pojistnou částkou ve výši 400 000 Kč a připojištění žalobce pro případ pracovní neschopnosti s denní dávkou ve výši 200 Kč počínaje od 29. dne pracovní neschopnosti. Pojistná smlouva odkazovala mj. na všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob ze dne 1. 1. 2010 a zvláštní pojistné podmínky pro pojištění RP1 ve verzi 02/01.06.2010. (vše zjištěno z uvedené pojistné smlouvy; existence pojištění podle ní ani nebyla mezi stranami sporná)5. V odstavci 1.5.1 všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob platných od 1. 1. 2010 bylo uvedeno, že „v jedné pojistné smlouvě lze sjednat i více druhů pojištění. Je-li jeden z druhů označen jako hlavní pojištění, mají ostatní druhy povahu připojištění (…).“ V odstavci 1.5.2 bylo uvedeno, že „zánikem připojištění nezaniká hlavní pojištění, není-li v pojistné smlouvě dohodnuto jinak.“ (vše zjištěno z uvedených podmínek)6. V odstavci 2.2.4.1 zvláštních pojistných podmínek pro pojištění RP1 ve verzi 02/01.06.2010 bylo uvedeno, že „zanechá-li úraz pojištěnému trvalé následky, je pojistitel povinen vyplatit z pojistné částky tolik procent, kolika procentům odpovídá pro jednotlivá tělesná poškození rozsah trvalých následků podle Tabulky pro hodnocení trvalých následků (…). Rozsah trvalých následků se posuzuje po jejich ustálení. V případě, že se neustálily do tří let po úrazu, vyplatí pojistitel částku odpovídající procentu poškození na konci této lhůty.“ V odstavci 2.2.4.2 druhé a třetí větě bylo uvedeno, že „tabulku může pojistitel doplňovat a měnit v závislosti na vývoji lékařské vědy nebo lékařské praxe. Výši pojistného plnění určuje pojistitel podle tabulky platné v době oznámení trvalých následků úrazu.“ V odstavci 2.2.4.3 bylo uvedeno, že „stupně omezení rozsahu pohybu kloubů jsou stanovovány ke vztahu k normálnímu fyziologickému rozsahu pohybu následovně: lehký stupeň – omezení hybnosti v rozmezí 10 – 33 % od normy ve všech rovinách pohybu (…).“ V odstavci 2.9.1 bylo uvedeno, že „pojistitel při ztrátě výdělku, jehož příčinou je přiznání pracovní neschopnosti z důvodu nemoci či úrazu, poskytuje pojištěnému v době trvání připojištění denní dávku ve smluvně stanoveném rozsahu.“ (vše zjištěno z uvedených podmínek, dále jen „ZPP“)Pojistná událost.7. Žalobce utrpěl při dopravní nehodě dne 15. 11. 2019 zranění hlavy, zlomeniny žeber a pánve a poranění plic a sleziny (zjištěno z trestního příkazu Okresního soudu v , adresa, ze dne 12. 1. 2021, č. j. 2 , právnická osoba, /2021-177).8. Pojistná událost byla nahlášena žalované dne 28. 4. 2022 (což uvedla sama žalovaná a žalobce nijak nezpochybňoval; shodný závěr vyplýval i z on-line hlášení události ze dne 28. 4. 2022).Pracovní neschopnost a rozsah trvalých následků.9. V důsledku zranění utrpěných při nehodě byl žalobce v pracovní neschopnosti od 15. 11. 2019 do 5. 11. 2020 (zjištěno z lékařské zprávy ošetřujícího lékaře a dokladu o pracovní neschopnosti, přičemž trvání pracovní neschopnosti žalobce do uvedeného data žalovaná ani nezpochybňovala). Podle posudku o invaliditě u něho byl v lednu 2021 shledán dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav hodnocený jako invalidita třetího stupně od 5. 11. 2020; konkrétní trvalé následky žalobce podřaditelné pod konkrétní položky oceňovací tabulky (k ní níže) v posudku uvedeny nebyly (zjištěno z posudku o invaliditě ze dne 28. 1. 2021).10. Pokud šlo o rozsah následků, žalobce jej opíral o znalecký posudek , tituly před jménem, , adresa, ze dne 29. 10. 2023, byť ten byl primárně zpracován za jiným účelem (stanovení bolestného a ztížení společenského uplatnění). Znalec, který jej vypracoval, byl však zároveň znalcem pro odvětví chirurgie se specializací traumatologie a úrazová chirurgie. Soud provedl k důkazu jak písemný posudek, tak dr. , jméno FO, vyslechl.11. V rámci písemného posudku dr. Kocourek, který žalobce i osobně vyšetřil dne 6. 9. 2023, konstatoval omezení rozsahu pohybu kyčle vlevo lehkého stupně, přičemž jde o setrvalý stav v příčinné souvislosti s úrazem dne 15. 11. 2019. Žádná jiné omezení znalec neshledal. Znalec dále v posudku uvedl jako komentář (na který žalobce významně poukazoval), že „dle znalci dostupných oceňovacích tabulek Pojišťovny Amcico, resp. Pojišťovny MetLife, resp. Pojišťovny Allianz není omezení rozsahu pohyblivosti kyčelního kloubu v těchto vůbec uvedeno, nejbližší příbuznou položkou u všech tří pojišťoven je ankylóza, tedy úplná nehybnost (ztuhlost) v kyčelním kloubu.“12. Soud k tomu poznamenává, že jak vyplývá z oceňovací tabulky (k ní níže), toto